INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS Geraldine Madalosso - EPISUS/CVE/SP.

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1 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS
Geraldine Madalosso - EPISUS/CVE/SP

2 Etapas da Investigação de Surtos
Investigação preliminar Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Curva epidêmica e Listagem de casos Análise descritiva dos casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais

3 Determinar a natureza, local e gravidade
Notificação Problema Período Local Número de casos

4 Confirmação do diagnóstico
Clinico Médicos Pacientes Funcionários Vigilância Critérios Diagnósticos Laboratorial

5 Gastroenterites: surtos hospitalares

6 Criar a definição de caso
Simples e fácil de aplicar Aplicada sem viés a todas as pessoas investigadas Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais Restrições de tempo, lugar e pessoa – quem, quando, onde?

7 Identificar e contar casos
Listagem dos Casos Diversas Fontes Busca ativa de casos internados Prontuários de internações pregressas Dados da CCIH Vigilância epidemiológica

8 Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas
Curva Epidêmica: conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (hora, data) 2) O número de casos é colocado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X 3) Período de Incubação 4) Período provável de exposição

9 Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1) Determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença 2) Fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos = pico) 3) “epidemia de fonte comum prolongada”: a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação

10 Curva epidêmica - 2003 SRAG entre Profissionais da Saúde no Canadá

11 Curva epidêmica

12 Curva epidêmica Funcionários de um Hospital Geral, 2005.

13 Curva epidêmica

14 Curva epidêmica Surto de Escabiose em Hospital, Espanha, 2003.

15 Estabelecer a existência de um surto
Incidência no período pré-epidêmico Taxa de ataque: /pacientes-dia Incidência no período epidêmico Aumento na incidência acima do esperado no período epidêmico

16 Implementação de medidas de controle emergenciais
Detecção e tratamento dos casos, afastar se necessário. Vigilância ativa de casos/contatos para aumentar a detecção precoce. Coorte dos pacientes colonizados e/ou infectados. Reforçar medidas de precaução e isolamento. Reforçar lavagem de mãos. Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água, estabelecimentos, ambiente, etc.. Lavanderia Interromper a cadeia de infecção.

17 Estudos epidemiológicos:
Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no: Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação Lugar: extensão geográfica do problema Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição aos fatores de risco informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência

18 Principais medidas de freqüência em Surtos
Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco* Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab. Número de pessoas na população* Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100 número de comensais/população sob risco*

19 Resultados Descritivos Características dos casos: “pessoa”
SINAIS E SINTOMAS N % DIARRÉIA 30 83,3 COLICA 28 77,8 NAUSEA 19 52,8 CEFALEIA 12 33,3 VOMITO 10 27,8 FRAQUEZA 6 16,7 MALESTAR EPIGASTRALGIA 4 11,1

20 Resultados Descritivos Características dos casos: “lugar”
Unidade de Internação DOENTES TOTAL Tx Ataque A 4 12 33,3 B 16 18 88,9 C 2 7 28,6 D 14 22 63,6 Total 36 59 61,0

21 Resultados Descritivos Características dos casos: “pessoa”

22 Resultados Descritivos Características dos casos
Mediana Minimo Máximo Duração de Sintomas (dias) 01 00 06 Período de Incubação (horas) 11 44 Hora de Almoço (horas) 04/06/2005 12 13

23 Resultados Descritivos Características dos casos: “tempo”

24 Resultados Descritivos Características dos casos
Período provável de exposição Pico máximo de casos Período de incubação (mediana = 11horas)

25 Estudos epidemiológicos
Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto estudos comparativos - causa X efeito, exposição X doença Principais desenhos para a investigação de surtos: Coorte prospectiva ou retrospectiva Caso-controle

26 Estudo Retrospectivo de Coorte
Utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) = Medida da doença entre expostos e não expostos. Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados, instituições.

27 Estudo de Coorte Retrospectiva
POPULAÇÃO EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS DOENTES NÃO-DOENTES a b c d

28 DESENVOLVENDO HIPÓTESES – EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
PERGUNTAS BÁSICAS: em surtos de gastroenterite de causa alimentar (a) quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; (b) quem comeu/expôs-se e não ficou doente; (c) quem não comeu/não se expôs e ficou doente; (d) quem não comeu/não se expôs e não ficou doente.

29 Risco Relativo (RR): RR = TA Doentes que comeram (expostos)_ TA Doentes que não comeram (não expostos) Isto significa que as pessoas que ingeriram este alimento apresentam uma probabilidade X vezes maior de tornarem-se doentes do que os que não ingeriram.

30 Estudo de Caso-Controle
Utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas. Odds Ratio (OR) representa a medida entre a exposição e a doença. Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.

31 Estudo de Caso-Controle:
POPULAÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS a c b d

32 Tabela 2x2 Tx de Ataque = Doentes Expostos = A/A + B
Tx de Ataque = Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC

33 Relatório Final Sumário Conclusões Recomendações e medidas de controle
Comunicação dos resultados

34 Escabiose: surtos hospitalares
Transmissão direta pessoa-pessoa (pele-pele) ou indireta (roupas) Período de Incubação: contato prévio – 1 a 4 dias; ausência de infestação anterior – 2 a 6 semanas; média de 2 semanas. Diagnóstico perdido à admissão: sarna norueguesa, sarna atípica em imunodeprimidos Atraso no diagnóstico leva à disseminação para pacientes, profissionais de saúde, familiares Falta de proteção individual: uso de EPI Tratamento de casos, afastamento de profissionais Acompanhamento prolongado de contatos (período máximo de incubação de 6 semanas) e profilaxia

35 Escabiose: surtos hospitalares

36 Toxinfecção alimentar por Salmonella enteritidis em um Hospital Psiquiátrico em Dublin, Irlanda.
Almoço dia 27/ago: sobremesa = mousse de chocolate (OR=27,8) 65 casos: 36 pacientes e 29 funcionários. maior taxa de ataque entre funcionários da cozinha = 36% Estudo de caso-controle 40 amostras fezes coletadas/38 culturas positivas 1 amostra de mousse positiva (ovos crus)

37 Endereços eletrônicos
<Divisão de Infecção Hospitalar> <Serviços de Saúde> <Controle de Infecção>

38 Investigação de Surtos em Serviços de Saúde
Exercícios: Surto de Escabiose em Hospital Psiquiátrico Surto de Gastroenterite em Hospital Psiquiátrico

39 Mediana é uma medida de tendência central.
Período de incubação: Mediana é uma medida de tendência central. Assim o cálculo da mediana se expressa: Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2 Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2

40 Período de incubação: 2 2 8 24 9 12 36 10 19 55 11 64 46 110 total
PI (horas) N N acumulado 8 24 9 12 36 10 19 55 11 64 46 110 total N par: a Mediana a será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 Exercício de gastroenterite: 110/2=55º e 110+2/2=56º = /2 = 10,5 horas 2

41 Período provável de infecção
Conhecendo o Período de Incubação e o pico de início dos sintomas, podemos identificar o período provável de infecção: Ex: Entre 21:00 e 22:00 horas – 10,5 horas (mediana do PI) = Período provável de exposição foi entre 10:30 e 11:30 horas do mesmo dia – no almoço!