Hipertensão e Gestação

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1 Hipertensão e Gestação

2 Classificação das Doenças Hipertensivas na Gestação
Hipertensão Crônica Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia Pré-Eclâmpsia Superposta à Hipertensão Crônica Hipertensão Gestacional (National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy-2000)

3 Hipertensão e Gestação
Ocorre em 6-10% das gestações Brasil- líder em Mortalidade Materna Aumenta a Morbi-Mortalidade Neonatal e o número de fetos mortos Risco aumentado de DPP, CIVD, Hemorragia Cerebral, Insuficiência Hepática e IRA

4 Hipertensão Arterial Pressão arterial: sistólica  140 mmHg
diastólica  90 mmHg (consideradas as fases I e V de Korotkoff) Paciente sentada- 5’ Pés no chão/ braço direito apoiado Manguito adequado (80%)

5 Hipertensão Crônica Surge antes da gestação ou da 20ª semana
Hipertensão 140/90 mmHg (Mayo Clin Proc 2000; 75: ) Hipertensão diagnosticada na gestação e que não desaparece no puerpério(12 semanas)

6 Hipertensão Gestacional
P.A. 140/90 mmHg Proteinúria ausente Surgimento: 20 semanas Pode preceder a pré-eclâmpsia Deve desaparecer até as 12 semanas de puerpério

7 Pré-Eclâmpsia Pré-Eclâmpsia=Hipertensão =Proteinúria =20 semanas
Pressão Arterial>140/90 mmHg (6h-7d)- Sibai, 2005, Lancet. Proteinúria300 mg/24 horas

8 Pré-Eclâmpsia Superposta
Hipertensão Arterial Prévia Surgimento de proteinúria(>20 semanas) Aumento repentino da proteinúria já existente Aumento repentino da P.A. que vinha controlada Trombocitopenia(< cel./mm³) Enzimas hepáticas elevadas

9 Pré-Eclâmpsia Prevalência= 5-8% da população (Uptodate, 2009)
Maioria surge no termo (>37 semanas) Somente 10% antes das 34 semanas Prevalência em países em desenvolvimento- 2-3x > (Istênio Pascoal, 2000) Em gestações gemelares e P.E. prévia= 14% e 18%, respectivamente- Sibai

10 Pressão Arterial na Pré-Eclampsia
Alterações vasculares presentes antes do quadro clínico. Mecanismo obscuro Instabilidade hemodinâmica. P.A. lábil Dificuldades na avaliação clínica

11 Conceitos Eliminados Caem fora: Edema Aumentos relativos de PA
(30/15 mmHg)

12 Pré-Eclâmpsia Achados que corroboram o diagnóstico: P.A. 160/110 mmHg
Proteinúria 2g/24h Creatinina> 1,2 mg/dl Plaquetas< cel./mm³ Enzimas Hepáticas Elevadas Sinais Pré-Monitórios

13 Fatores de Risco- Pré-Eclâmpsia
nuliparidade, mudança de parceiro, técnicas reprodutivas artificiais, lupus eritematoso sistêmico, anemia falciforme, obesidade, história familiar de pré-eclâmpsia, “diabetes mellitus”, doença renal subjacente, hipertensão crônica, negras e idade<20- >35-40 anos.

14 Pré-Eclâmpsia Leve Pressão Arterial 140/90160/110 mmHg
Proteinúria Leve-Moderada Ausência de Iminência de Eclâmpsia Ausência de Oligúria Ausência de Síndrome Hellp Ausência de Edema Pulmonar e Cianose

15 Pré-Eclâmpsia Leve Progressão= lenta e gradual = dias ou horas
Superdiagnóstico Pressão Arterial= lábil = ritmo circadiano anormal

16 Pré-Eclâmpsia Leve Reconhecimento precoce: Medida de P.A. no pré-natal
Edema de face e mãos Aumento de peso exagerado e rápido Atenção às pacientes de risco.

17 Pré-Eclâmpsia Leve Internação no diagnóstico Exames laboratoriais
Facilitar intervenções

18 Pré-Eclâmpsia Leve Controle da P.A. Peso diário em jejum Dieta normal
Repouso no leito (Sibai, 2003, O&G; Duley, 2006, BMJ) Anti-hipertensivos: evitam o progredir à doença severa, porém não curam nem alteram outros prgnósticos

19 Avaliação Laboratorial: Hipertensão após 20 semanas
Ht e Hb. Plaquetas. Proteinúria/Creatininúria de amostra. Proteinúria de 24 horas. Creatinina, Ácido Úrico. TGO/TGP. EQU e Urocultura. Albumina Sérica, LDH, Esfregaço Sangüíneo e Provas de Coagulação. (NHBPEPWGHBPP, 2000; ACOG, 2001; e, Errol Norwitz, 2008).

20 Pré-Eclâmpsia Leve Avaliação Fetal: CMF- 3 vezes/dia.
CTR+RAP- 2vezes/semana. Ecografia Obstétrica- avaliar crescimento fetal e líquido amniótico- se normal de 3/3 semanas; se piora, repetir com dopplerfluxometria (CIUR)

21 Tratamento- Pré-Eclâmpsia Leve
Ambulatorial/Internação? Barton (1994, 1999) e Turnbull (2004)com resultados similares, onde os resultados foram comparáveis entre pacientes internadas e ambulatoriais Importante é a aderência da paciente ao tratamento de sua doença e procura imediata de auxílio médico se ocorrer agravação (NHBPEPWGRHBPP, 2000)

22 Pré-Eclâmpsia Leve Interrupção:
Estudo Hypitat (Thelancet, August 2009) demonstrou ↓ de progressão da doença severa se ocorrer indução de parto, a partir da 36ª semana. “Experts” indicam interrupção pelas 40 semanas, pois os desfechos entre P.E. leve e gestações normais são similares (NHBPEPWGHBPP, Nicholson e Sibai).

23 Pré-Eclâmpsia Grave P.A. 160/110 mmHg. Proteinúria 5g/24h.
Oligúria 500 ml/24h. Sintomas Cerebrais e Visuais. Hiperreflexia. Edema Pulmonar e Cianose. Hemoconcentração Progressiva. Hiperbilirrubinemia e Trombocitopenia. *Eclâmpsia.

24 Tratamento da pré eclampsia grave
Internação mandatória Repouso no leito Acompanhamento clínico laboratorial Terapêutica anti-hipertensiva anticonvulsivante Interromper a gestação se a maturidade ou sofrimento fetal forem comprovados

25 Pré-Eclâmpsia Grave Internação: Observação materno-fetal estrita
Suspensão da dieta Infusão de líquidos com parcimônia Monitorização da P.A. Controle de diurese

26 Pré-Eclâmpsia Grave Internação:
Avaliação da D.U. e presença de sangramento Avaliação de sinais pré-monitórios de Eclâmpsia Avaliação do bem estar fetal Exames laboratoriais

27 Complicações disfunção do sistema nervoso central, eclâmpsia, sintomas de distensão da cápsula hepática, grandes elevações da PA, insuficiência renal, edema pulmonar, acidente cérebro-vascular, dano hepato-celular e HELLP síndrome.

28 Hipertensão Arterial e Gestação
Crise Aguda Hidralazina injetável Nifedipina sublingual, oral Diazoxide Outros Fármacos Manutenção Alfametildopa Betabloqueadores Hidralazina oral

29 Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Severa
Nifedipina 5 a 10 mg oral a cada 30 minutos. Hidralazina 5 a 20 mg ev, repetir em 20 minutos até 30 mg. Labetalol 10 a 20 mg EV em 2 min, repetir em 10 minutos. Expansores plasmáticos, antioxidantes, prostaciclina: dados insuficientes. Papel dos diuréticos: casos especiais.

30 Hidralazina - Nifedipina
As duas drogas foram efetivas no controle da crise hipertensiva da gestação. Costa SM. Clin Hyper in Preg, 1992 A nifedipina é segura e parece mais efetiva que a hidralazina no controle da PA na pré-eclampsia severa. Aali B. Acta Obst Scandinávica, 2002

31 Metildopa A queda máxima da pressão arterial ocorre entre 6 e 8 horas (oral ou EV). Duração do efeito de uma só dose: 24 horas. Dose mínima 250 mg 2 vezes/dia. Pouco efeito adicional acima de 2-3g.

32 Pré-Eclampsia Quando Interromper a Gestação
Riscos da Gestação Continuar Riscos de Interromper a Gestação Reproduced by permission of Professor A. Calder and Churchill Livingstone

33 Hipertensão Arterial e Gestação A grande dúvida: quando interromper a gestação...
O manejo expectante pode ser seguro na pré-eclampsia grave e na superposta longe do termo (24 a 36 semanas). Eurpean J Obstet & Gynecol and Reproductive Biology 2002; 107:24-27 Em 142 gestantes com pré-eclampsia grave, 29% tiveram sua gestação prolongada entre 48h e 7 dias e 14,8% por mais de 7 dias sem maior prejuízo materno (24 a 31 semanas). J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11(5):321-4 Em casos selecionados, a gestação pode ser prolongada na pré-eclampsia grave, para melhorar a maturidade fetal sem risco materno importante (24 a 34 semanas). Medscape Women’s Health 2002; 7(1):1 Na pré-elcampsia grave com feto prematuro, uma metanálise considera insuficiente o embasamento científico para recomendar manejo mais expectante ou agressivo. Cochrane Library, 2003

34 Pré-eclampsia Grave & Prematuridade - Manejo Agressivo x Conservador -
O manejo conservador demonstrou ser adequado, com significativo aumento da idade gestacional, menos marcadores de morbidade neonatal e sem aumento significativo da morbidade materna. BMJ, 1999; BMJ 2000; 107, 299

35 Indicações para o Parto
Maternas 38 semanas com colo favorável Plaquetopenia Agravamento da função hepática Sinais premonitórios severos e persistentes Fetais CIUR severo Oligoamnios Testes com comprometimento do bem estar NHBPEP Am Fem Physician 2001; 64:

36 Indicações para Interrupção da Gestação Pré-eclâmpsia Longe do Termo
Mau controle da PA com dose máxima de antihipertensivo Cefaléia e distúrbios visuais persistentes Edema pulmonar, eclâmpsia, HELLP síndrome Crescimento fetal < percentil 5 inalterado por 2 semanas Desacelerações tardias Fluxo umbilical reverso Eur J Obstet Gynecol 2001; 96:8-20

37 VIA DO PARTO - ANO 2000

38 HIPERTENSÃO ARTERIAL E GESTAÇÃO
PREMATURIDADE SOFRIMENTO FETAL RISCO MATERNO SEVERO MOMENTO IDEAL PARA INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ MATURIDADE PULMONAR AUSÊNCIA DE SOFRIMENTO FETAL PATOLOGIA CONTROLADA

39 Pré-eclâmpsia Grave Manejo Conservador - Conclusões
A conduta expectante é uma opção a considerar para fetos muito prematuros. Nesses casos a condição materna e fetal deve ser reavaliada diariamente, em um centro terciário. Após as 34 semanas, a interrupção da gestação deve ser considerada. O tratamento definitivo é o esvaziamento uterino. A via do parto depende das indicações obstétricas clássicas.

40 A Placenta “A grande responsável” HLA G com expressão diferente
Invasão trofoblástica inadequada Aterose, isquemia, infarto, descolamento Graus variáveis de comprometimento fetal

41 A Placenta 2ª onda de invasão do trofoblasto na porção miometrial das artérias espiraladas não ocorre  estreitamento destas artérias. aterose aguda= necrose fibrinóide da média da artéria; a íntima e células musculares lisas são preenchidas por fibrina e macrófagos carregados de lipídeos   fluxo do espaço interviloso e infarto placentar.

42 A Placenta Desenvolvimento normal da placenta depende do citotrofoblasto. Invasões do citotrofoblasto ocorrem na dependência da concentração de Oxigênio e requer a expressão de proteínases e moléculas de adesão. Hipóxia antes da sétima semana não altera a invasão do citotrofoblasto. (Hypoxia alters early gestation human cytotrophoblast...; Genbacev, O.;...; J. Clin Invest., 97, 1996, )

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45 A Placenta Controle da invasão do citotrofoblasto na gestação normal pára no 1/3 interno do miométrio(parece ocorrer por apoptosis). Células endoteliais das artérias espiraladas produzem elevadas [NO] levando à vasodilatação e preparo para ser invadido pelo citotrofoblasto(controverso). Se não ocorrer a placenta e o feto são pequenos. Macrófagos ativados inibem a invasão através do TNF  Pré-Eclâmpsia(Placenta, 2005, vol26 Suplement 1).

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47 Endotélio Vascular na Gestação Normal e Síndrome de Pré-Eclâmpsia
papel central na regulação da resistência vascular periférica e PA. inativa substâncias vasoativas: serotonina e bradicinina. produz substâncias vasopressoras (endotelina-I e angiotensina II). produz potentes vasodilatadores (prostaciclina e óxido nítrico).

48 Alterações Evidenciadas na Síndrome de Pré-Eclâmpsia
desequilíbrio entre vasodilatadores e vasoconstritores endoteliais razão prostaciclina/tromboxano A2 reduzida, refletindo desarranjo da função endotelial e ativação plaquetária biossíntese placentar de tromboxano A2 aumentada em mulheres pré-eclâmpticas

49 Prostaglandinas Aumentadas na gestação normal
Prostaciclina aumenta mais que tromboxano Na pré-eclampsia estão em desequilíbrio Estudos com aspirina para prevenção da doença Dosagem laboratorial complexa

50 Rim- Anormalidades Estruturais
espessamento da parede capilar glomerular devido aos depósitos subendoteliais de fibrina. membrana basal com duplo contorno com depósitos de fibrina, imunoglobulina e complemento; e, interposição da célula mesangial dentro destes.

51 Rim- A Função na Pré-Eclâmpsia
TFG e fluxo sangüíneo renal diminuídos. Creatinina pode estar abaixo do limite superior(0,8 mg/dL). IRA é raramente severa. Hiperuricemia. Proteinúria. Hipocalciúria/Deficiência de Vitamina D/Aumento do HPT. Excreção de Na diminuída.

52 Sistema Renina Angiontensina Aldosterona
Ativado na gestação normal Na P.E. a aldosterona e angiotensina estão diminuídas (mecanismo obscuro).

53 Sistema Nervoso Simpático
A norepinefrina parece inalterada, mas a sensibilidade a seus efeitos vasoconstritores está aumentada.

54 Alterações da Coagulação
Plaquetas Na gestação os dados são conflitantes. Na PE podem ter severa diminuição Ativação da cascata da coagulação em graus variáveis

55 Alterações Hemodinâmicas e Cardíacas na Gestação Normal
Vasodilatação generalizada Débito cardíaco aumentado Pressão arterial decresce no 2º trimestre Refratariedade à angiotensina

56 O Fígado Isquemia, hemorragia, depósitos de fibrina
Disfunção leve até gravíssima (HELLP, ruptura hepática)

57 Achados Hepáticos - HELLP Síndrome
Áreas de hemorragia e destruição celular com aumentos das enzimas. Áreas de isquemia e infarto. Deposição de fibrina subendotelial nos sinusóides hepáticos. O envolvimento hepático pode causar hemorragia intra parenquimatosa e subcapsular com ruptura do hematoma.

58 Patologia Cerebral Vasoespasmo, isquemia, edema, trombose, petéquias, hemorragia. Eclâmpsia: mecanismo mal conhecido. Artefatos de autópsia ou excesso de infusão de líquidos.

59 Mecanismos Implicados na Eclâmpsia
Isquemia e vasoespasmo cerebral Infarto e hemorragia cerebral Edema cerebral Coagulação intravascular disseminada Encefalopatia hipertensiva Encefalopatia metabólica