Qual a conduta quando não há fator de risco aparente ?

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1 Qual a conduta quando não há fator de risco aparente ?
Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Brasília, 23 de Novembro de 2008 Discutindo os Fatores de Risco para Tromboembolia Venosa Qual a conduta quando não há fator de risco aparente ? Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre

2 Potenciais Conflito de Interesse
( CFM nº de 18 / 5 / 2000 e ANVISA nº 120 de 30 / 11 / 2000 ) Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica ( subinvestigador / HCPA ) Nadroparina na prevenção da TEV após prótese de quadril ( Sanofi-Syntelabo ) Danaparoide sódico no tratamento da TEP ( Sanofi-Syntelabo ) Enoxaparina na prevenção da TEV em pacientes clínicos ( Aventis-Pharma ) Idraparinux no tratamento da TEP ( Aventis ) Remuneração para conferências: Sim ( Actelion ) Patrocínio para congressos: Sim ( Actelion ) MBGazzana

3 Objetivos TEV idiopática Definição de TEV idiopática
Rastreamento de neoplasias ocultas Investigação de trombofilias Diferenças no prognóstico Implicações terapêuticas da TEV idiopática MBGazzana

4 Tromboembolia Venosa Idiopática ( ou não provocada )
Sem fator de risco identificado Câncer oculto Trombofilia desconhecida

5 Suspeita de TEV aguda Quadro clínico Cenário Fatores Diagnóstico
de risco Diagnóstico alternativo MBGazzana

6 Fatores de Risco TEV idiopática Estudos prospectivos
Desfechos com confirmação objetiva Controle para fatores de confusão Fatores de risco independentes Estimativa da intensidade do risco Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611 MBGazzana

7 Ramsey LE et al. BMJ 1973; 4: 446

8 Geerts WH et al. Chest 2008; 133: 381S

9 Rocha AT et al. AMB e CFM, 2005

10 Fatores de Risco Duvidosos
DPOC não exacerbado Tromboflebite superficial Tabagismo HAS Insuficiência renal Heit JA. J Thromb Haem 2005; 3: 1611 MBGazzana

11 Tromboembolia Venosa Idiopática suficiente para explicar a TEV ?
A presença de só um fator de risco é suficiente para explicar a TEV ?

12 TEV e Idade Coorte N = 2.218 25 anos
Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158: 585

13 Fatores de Risco para TEV
Odds ratio dos Fatores de Risco para TVP ou TEP Heit JA et al. Thromb Haemost 2001; 86: 452

14 Fatores de Risco Aditivos Wheeler HB et al. Arch Surg 1982; 117: 1206
Fatores de risco TEV confirmada ( n ) ( % ) Wheeler HB et al. Arch Surg 1982; 117: 1206

15 Fatores de Risco Estudos Clínicos
TEV idiopática Fatores de Risco Estudos Clínicos Cirurgia - trauma Uso de ACO – TRH Trombofilia conhecida Neoplasia conhecida Gestante-puérpera Doença clinica aguda Imobilização no hospital > 3 dias Excluídos TEV prévia ? MBGazzana

16 Novos Fatores de Risco Liperoti R et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2677

17 TEV e Câncer Síndrome de Trousseau Câncer Visceral
Armand Trousseau ( 1801 – 1867 ) Tromboflebite Superficial Migratória Batsis JA et al. Mayo Clin Proc 2005; 80: 537

18 TEV e Câncer Estágio Avançado Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642

19 TEV e Câncer N = 854 Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951

20 TEV e Câncer Caso-controle 3 anos seguimento Casos :290
Controles : 350 ( HPB ) Oefelein MG et al. Urology 1998; 51: 775

21 Rastreamento para Câncer
ECR n = 201 Investigação em até 4 sem 2 anos seg Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884

22 Rastreamento para Câncer
Dx em estágios mais precoces Reduziu atraso diagnóstico 11.6 para 1.0 mês ( p<0.001 ) Não afetou mortalidade Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2: 884

23 Fennerty A. Postgrad Med J 2006; 82: 642

24 TEV idiopático e Câncer
10 % dos pacientes com novo diagnóstico de câncer nos próximos 5 a 10 anos 75% dos casos novos no primeiro ano Diagnóstico precoce não modifica prognóstico

25 Estados Trombofílicos Hereditários
Variável População Geral Pacientes com TEV Risco Relativo (%) Primeiro evento (%) Recorrência (%) para Recorrência Resistência a Proteína C Fator V Leiden (Arg506Gln) – – (hetero) 50 – 100 (homo) Mutação Protrombina (G-A20210) Hiperhomocisteinemia Deficiência de Proteína C ,2 - 0, Deficiência de Proteína S , Deficiência de Antitrombina , , Elevação do Fator XI (>90%) Elevação do Fator VIII (> 1500 UI/L) Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1-14 Federman DG et al. Arch Intern Med 2001; 161:1051-6 Dalen JE. Chest 2002; 122: MBGazzana

26 Trombofilias Hereditárias Comuns
Heterozigose Fator V Leiden Heterozigose mutação gene protrombina OR ( 1.14 – 1.75 ) OR ( – 2.31 ) Who WK et al. Arch Intern Med 2006; 166: 729

27 Estados Trombofílicos Adquiridos
Nicolaides NA et al. Int Angiol 2005; 24: 1

28 Trombofilia – Quem Investigar ?
TEV idiopático ou recorrente 1o episódio com menos de 40 anos HF de TEV ( principalmente se 1o grau com TEV precoce ) TEV em sítios não usuais Necrose induzida por warfarin Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127

29 Trombofilia – Quais testes ?
Somente 1 dos contextos: Resitência PCA * (mutação fator V Leiden) Mutação do gene da protrombina Anticoagulantes lúpico – Ac antifosfolípideos Homocisteína Dois ou mais contextos Todos acima + Proteina C * Proteina S * Antitrombina * * Aguardar 4 a 6 semanas da fase aguda Heit JA. Hematology 2007; 2007: 127

30 Trombofilia – Manejo Thomas RH. Arch Inter Med 2001; 161: 2433

31 Recorrência após suspensão da ACO
Coorte Após 1a TEV n = 1.626 10 anos Pradoni P et al. Haematologica 2007; 92: 199

32 Anticoagulação e TEV idiopática
3 meses X 1 ano ECR TEV idiop – 1o Após 3 m ACO INR 2 - 3 N = 162 ( interrompido )  95% Klive C et al. N Enlg J Med 1999; 340: 901

33 Anticoagulação e TEV idiopática
6 semanas X 6 meses Câncer N = 854 Schulman S et al. New Englad J Med 2000; 342: 1951

34 Anticoagulação e TEV idiopática
3 meses X 1 ano Câncer 2 ECR Multicêntrico n = 429 Taliani MR et al. J Thromb Haemost 2003; 1: 1730

35 Anticoagulação e TEV idiopática
Modelo de Markov Pacientes 40 a 80 anos 3 m – 6 m – 12 m – 24 m – ad eternum Custo-efetividade – medido em QALY Conclusões: ― Idosos > 80 anos: 3 meses ― Jovens anos: 24 meses “ Incorporar idade, sexo, fatores clínicos na decisão ” Aujersky D et al. Am J Med 2005; 118: 625

36 TEV idiopático - ACO Primeiro episódio Pelo menos 3 meses (1A)
Avaliar risco-benefício de ACO em longo prazo (1C) Baixo risco de sgto e boa monitorização: ACO longo prazo (1A) Segundo episódio ACO a longo prazo (1A) Reacessar o risco do tratamento em intervalos periódicos (1C) INR alvo 2.5 (2.0 a 3.0) para qualquer duração (1A) Kearon C et al. Chest 2008; 133: 454S

37 Mensagens TEV idiopática
Revisar a presença de fatores de risco conhecidos Anamnese, ex físico e exames simples inicialmente Investigação guiada pelos achados + screening idade Investigação para trombofilia em grupos selecionados de forma sistemática e seqüencial Benefício da ACO a longo prazo somente durante uso Avaliar a relação risco-benefício ( sgto e adesão ) MBGazzana

38 Obrigado pela atenção ! MBGazzana
Hospital de Clínicas de Porto Alegre ( HCPA ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS ) Campus da Saúde MBGazzana