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Tumor Epidermóide de Esôfago
Serviço de Cirurgia Geral - HMCF Sessão Clínica – 28/04/2005 Ana Carolina Assaf
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Tumor epidermóide do esôfago
Definição: “Carcinoma de células escamosas origina-se da mucosa do esôfago, e histologicamente é composto por camadas de células invasivas agrupadas. Podem ser poligonais, ovais, ou fusiformes, com interface distinta ou estroma epitelial grosseiro.”
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Tumor epidermóide do esôfago
Epidemiologia: Homem 7:1 mulher Idade média: 53,4 anos 60% localizado em esôfago torácico Ocidente 52% adenocarcarcinoma 48% epidermóide Oriente (Japão): Predomínio dos tumores epidermóides
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Tumor epidermóide do esôfago
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Tumor epidermóide do esôfago
Fatores de Risco: Alimentos quentes Má higiene oral Tabagismo Etilismo Nitrosaminas Desnutrição Radiação
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Diagnóstico: Exame clínico Radiologia Endoscopia digestiva alta
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Quadro clínico: Início insidioso Desconforto retroesternal Disfagia progressiva (87 – 95%) Perda ponderal (42 – 71%) Vômitos / regurgitação (29 – 41%) Dor (20 – 46%) Tosse / Rouquidão (7 – 26%) Dispnéia (5%)
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Tumor epidermóide do esôfago
Radiologia: Esofagografia Redução do calibre esofágico Lesões > 8cm - irressecáveis Compressão extrínseca linfonodal
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Endoscopia Digestiva Alta: Brasil – método diagnóstico de escolha Estudo da mucosa Escovado (citologia) Eficácia – 85 a 97% Biópsia – histopatológico >97% Eficácia – 83 a 90% “Screening”
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Radiologia: Tomografia Computadorizada Diagnóstico Espessura esôfago > 5mm Estadiamento Invasão direta mediastinal Metástases hepática, pulmonar e pleural > 2cm
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Radiologia: USG endoscópico Tamanho, forma e características dos linfonodos Linfonodos – tronco celíaco e lobo hepático esquerdo Aspiração por agulha fina - citologia
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Radiologia: PET SCAN Avaliação morfológica do tumor Avaliação funcional (FDG) do tumor
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Métodos complementares: Telerradiografia de tórax Broncoscopia Toracoscopia Biópsia linfonodal (imunohistoquímica)
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Tratamento: Paliativo Curativo 50% são candidatos M1 contra-indicação Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO R0
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Tratamentos paliativos: Ostomias Pacientes debilitados Tumor irressecável Objetivo: nutrição Dilatação Objetivo: alívio da disfagia (semanas)
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Tratamentos paliativos: Próteses: Flexíveis, auto-expansivas Não impedem QT ou RT Sobrevida média 6 meses Tratamento de fístulas Objetivo: controle da salivação / nutrição
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Tumor epidermóide do esôfago
Tratamentos paliativos: Tratamento fotodinâmico (Estágio I) Fotosensibilizador (éter diematoporfina) retido no tumor em 2-3 dias Laser de baixa potência (luz vermelha) Éter absorve luz vermelha – liberação de radicais livres de Oxigênio – destruição tumoral 2-3 dias – Esofagoscopia para retirar material necrosado QT após o procedimento Complicação: fístulas edema de face
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Tratamentos paliativos: Radioterapia Alívio da disfagia Em 50 % - crescimento tumoral em 6 meses Pré-op. – reduzir o tamanho do tumor e disseminação pela manipulação Sobrevida (5 anos): 5 a 10%
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Tratamentos paliativos: Quimioterapia Menos eficaz 2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia lento e incompleto Tumores locais – elimina micrometástases Sobrevida (5 anos): insignificante
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Tratamentos paliativos: Cirurgia: Procedimento endotorácico/endoesofágico de tração Retirada da mucosa Tração gástrica através do tubo muscular remanescente Deglutição e nutrição – retorno ao normal Mortalidade: 15% Morbidade: 25% Complicações: Deiscência / problemas respiratórios
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Tratamentos curativos: Fatores prognósticos (cirurgia) Dependentes Nível de ressecção Complicações Tempo cirúrgico Volume hospital / cirurgião / ano
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Tratamentos curativos: Fatores prognósticos (cirurgia) Independentes Tipo histológico Acometimento linfonodal Seleção de pacientes usando o risco pessoal
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Tratamentos curativos: Redução da mortalidade pós-op. (30 dias) Década 80: 10% Década 90: < 2% Morbidade : 15 – 30%
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Tratamentos curativos: Como reduzir a mortalidade pós-op? Seleção de pacientes com risco analisado Avaliação cardio-pulmonar/hepática/renal Pré-op. Compensatório em órgãos vitais Risco cirúrgico elevado – paliação Volume cirurgião/hospital/ano Se risco: cirurgia em 2 tempos Esofagectomia Reconstrução
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Tratamentos curativos: Como reduzir a mortalidade pós-op? Técnica cirúrgica Padronizar é considerado o mais importante para melhorar os resultados a curto e longo prazo no pós-operatório “Usar um ou dois procedimentos padronizados é melhor que uma variedade de técnicas cirúrgicas” Tratamento multimodal
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Candidatos à cirurgia: Resposta ao tratamento neoadjuvante Tumor escamoso – aumenta sobrevida pós-op. em 5 anos Weber & cols., J Clin Oncology, 2001 Se resposta metabólica do tumor após 2 semanas de tto. neoadjuvante – candidato
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Por que os que respondem são candidatos? Confirmação histopatológica da resposta Menor risco cirúrgico Melhor prognóstico Não respondedores: Maior risco cirúrgico Menor chance de R0 Prognóstico sombrio
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Tratamento cirúrgico: Oriente (Japão) Diagnóstico = cirurgia Se R0: sem tto. adjuvante Ocidente Diagnóstico = tto. neoadjuvante Se resposta: cirurgia
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Técnicas operatórias: Acesso combinado Laparotomia e toracotomia direita no 5º EI Reconstrução com anastomose intra-torácica (mediastino posterior pré-vertebral) Piloroplastia pós-vagotomia
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Acesso combinado Vantagens: Melhor preservação do n. recorrente Melhor linfadenectomia Melhor deglutição – ilusória Desvantagens: Possibilidade de mediastinite
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Técnicas operatórias: Acesso abdominal Laparotomia + cervicotomia esquerda Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico Anastomose esôfago-gástrica supraclavicular
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Acesso abdominal Vantagens: Se deiscência – facilidade de manejo Não leva a DRGE Desvantagens: Risco elevado de hemorragia Ressecção linfonodal incompleta
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Tumor epidermóide do esôfago
Esofagenctomia “en bloc” Retira-se peça única Baço Cadeia linfonodal do tronco celíaco Pericárdio posterior Veia ázigos Diafragma adjacente
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Conclusão: Separar adenocarcinoma do escamoso Padronizar a técnica cirúrgica Selecionar doentes Cirurgia segura Tratamento neoadjuvante – cirurgia Estratégias diferentes para responsivos e não-responsivos
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