Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

Apresentação em tema: "Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético"— Transcrição da apresentação:

1 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
UNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn Professora Afiliada Disciplina de Nefrologia Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

2 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético
Gianna Mastroianni Kirsztajn Coordenadora do Comitê de Prevenção de DRC da SBN Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

3 ANÁLISE DE URINA UMA VISÃO CLÍNICA

4 O que é o exame de urina? “Biópsia líquida do rim” (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP) Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou indiretamente e de forma não-invasiva, muitas das funções renais. A urina é um ultrafiltrado do sangue Seu exame pode fornecer informações diversas sobre a situação do organismo

5 Utilidade do exame de urina
Meta maior Diagnóstico e seguimento das doenças dos - rins - vias urinárias diversidade >>

6 Infecções do trato urinário
Doenças renais e urológicas Doença renal – tubular ou glomerular Infecções do trato urinário 1. Doenças tubulares ou glomerulares primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite aguda ou crônica Tumores renais Glomerulosclerose focal segmentar Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Doença de lesão mínima Glomerulonefrite crescente 2. Doenças hereditárias Síndrome de Alport Doença de Fabry 3. Secundárias às doenças sistêmicas Lúpus eritematoso sistêmico Nefropatia diabética Amiloidose Endocardite bacteriana Vasculites – p. e. poliarterite modosa Infarto renal Síndrome de Goodpasture Necrose tubular aguda, isquêmica ou tóxica Nefrite secondária à hepatite viral Cistinose Rejeição de transplante Toxicidade por drogas Hipertensão arterial sistêmica 1. Infecção Pielonefrite, aguda e crônica Uretrite Cistite Prostatite Febre aguda, e.g. malária Tuberculose Doenças urológicas 1. Tumores primários ou metastáticos Rim, Uretra, Bexiga, Próstata 2. Obstrução Cálculo no rim, uretra ou bexiga Outras obstruções 3. Hemorragia Leucemia Trombocitopenia Anticoagulantes, coagulopatias 4. Outros Trauma Dença metabólica Rejeição de transplante Tabagismo I know you cannot read this slide. The reason I included it is to show the large number of disease states in which urinalysis has an important role in either diagnosing or monitoring the patient. Urinalysis is frequently ordered because it IS clinically relevant and does provide useful clinical information that’s not found by any other non-invasive test. However, in the US, this test was , until recently, largely performed manually. If we ask ourselves, what other lab test with a clinical application this wide is still performed manually? NONE!

7 Possíveis interferências
O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS Resultados muito dependentes das etapas que ANTECEDEM o exame da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...) do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...)

8 Análise de Urina Características Físicas Bioquímica Sedimentoscopia
Inclui avaliação de vários itens Características Físicas Cor, aspecto, densidade Bioquímica Proteinúria Glicosúria Outras Sedimentoscopia Hematúria Leucocitúria Cilindrúria

9 TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS
ANÁLISE DE URINA TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOS

10 Proteinúria Informação de extremo valor clínico, em todos os casos
(muitas vezes com especial valor no DM)

11

12 Proteínas totais na urina

13 Anormalidades urinárias
Aqui, por ex., temos a detecção de proteinúria, um marcador importante de lesão renal, que se mantidas por > 3meses, mesmo com TFG nl, caracterizarão uma DRC. Albumina na urina

14 Anormalidades urinárias
Aqui, por ex., temos a detecção de proteinúria, um marcador importante de lesão renal, que se mantidas por > 3meses, mesmo com TFG nl, caracterizarão uma DRC. TFG normal DRC

15 Proteinúria Proteínas > 150mg/dia Albumina > 30 mg/dia
Prot > 100 mg/L e alb > 20 mg/L

16 Proteinúria - Origem Glomerular Tubular Como distinguir?
 Principal constituinte: Albumina  Demais Marcadores de acometimento tubular: Determinações urinárias de beta2-microglobulina RBP Outros

17 Proteinúria - Significado
RENAL - Detecção de doenças renais - Definição de prognóstico - Decisão terapêutica - Marcador de risco

18 Proteinúria - Significado
EXTRA-RENAL A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um teste diagnóstico para a doença renal. Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >>

19 Evidências A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal Diagnóstico/ Detecção

20 Evidências Proteinúria persistente está associada com perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico

21 Evidências Proteinúria persistente
- Prognóstico das glomerulopatias proteinúricas é pior - GPs com proteinúria, sobretudo SN persistente, em geral evoluem pata IRC terminal Prognóstico

22 Evidências Tratar as doenças glomerulares é uma decisão geralmente tomada em função da presença e do nível de proteinúria Terapêutica

23 Evidências GPs proteinúricas exigem tratamento
Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + RP Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns casos + RP sempre Terapêutica

24 Evidências Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica

25 Evidências Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em “grupos de risco”: DM, HAS, IRC, idosos) Fator de risco

26 Para grupos de risco Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicada Pesquisa de microalbuminúria

27 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

28 Nefropatia diabética A microalbuminúria é o primeiro indício, clinicamente detectável, de doença renal causada por diabetes. Diagnóstico Batlle,2003

29 DM e proteinúria A presença de até mesmo relativamente pequenos aumentos de proteína ou albumina na urina constitui-se em um sinal precoce de lesão renal Diagnóstico/ Detecção

30 DM e proteinúria Proteinúria persistente está associada com perda de função renal A magnitude da proteinúria persistente correlaciona-se diretamente com a taxa de perda de função renal Prognóstico

31 DM e proteinúria Proteinúria persistente
e elevada em DM leva a IRC terminal Prognóstico

32 DM e proteinúria Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade da proteinúria persistente retardam a progressão da doença renal crônica Terapêutica

33 DM e proteinúria Proteinúria é um fator preditivo importante e independente de risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovasculares (especialmente em “grupos de risco”; DM é grupo de risco). Fator de risco

34 DM e microalbuminúria Na ausência de proteinúria no exame de urina
Pesquisa de microalbuminúria - está indicada em diabéticos para detecção precoce da nefropatia - tem papel bem estabelecido no seguimento

35 Diabetes e albuminúria
Microalbuminúria (30–299 mg/24 h) ● corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1 ● é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. ● é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCV Diab Care 27 (supl. 1), 2004

36 Diabetes e albuminúria
Recomendações ● Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A) Triagem ● Realizar uma teste anual para detectar a presença de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico (E) Tratamento ● No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A) Diab Care 27 (supl. 1), 2004

37 Diabetes Recomendações há muito definidas pelos Endocrinologistas
(mas, realmente utilizadas?) ● Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m2 ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da hipertensão arterial ou da hipercalemia (B). Diab Care 27 (supl. 1), 2004

38 Nefropatia diabética ou não
DRC em paciente com diabetes, nem sempre é nefropatia diabética ● Quando suspeitar Proteinúria na ausência de retinopatia Hematúria expressiva ou inexistente

39 Proteinúria Outros recursos
Protur vs Relação (razão) protur/creatur

40 Relação protur/creatur em N. lúpica (amostra isolada)
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

41 Protur/creatur (am) vs. P24h
Os 2 marcadores isoladamente mostraram- -se úteis. Os valores absolutos são diferentes não possibilitando a substituição de um pelo outro ao longo do seguimento particularmente quando este resultado for utilizado para definição de atividade de doença. Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

42 Protur/creatur (am) vs. P24h
Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidez Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 h Crianças Idosos Indivíduos não-aderentes Deficientes mentais

43 Protur (am) como Screening
The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population. Grupo estudado 2527 indivíduos da população Comparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h Albur24h foi o padrão r= 0,96 (p< 0,001) Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco) Para screening concentração urinária de albumina em amostra é adequada PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35,

44 Triagem Populações de risco para DRC
U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos uma vez por ano Kidney Int, 68: S1-6, 2005

45 Informação de grande valor em diferentes especialidades
Hematúria Informação de grande valor em diferentes especialidades

46 Achado extremamente freqüente
Hematúria Achado extremamente freqüente

47 Classificação das hematúrias
Segundo diversos critérios: Quanto ao tipo Microscópica ou macroscópica Contínua ou intermitente Quanto à sintomatologia Assintomática Acompanhada de sinais e sintomas Quanto à origem Glomerular Extraglomerular Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo eritrocitário Dismórfica Eumórfica

48 Hematúrias Divisor de grupos de doenças
Exame de urina com pesquisa de dismorfismo eritrocitário Origem do sangramento >> - Glomerular - Extraglomerular

49 Morfologia das Hemácias
Dismórfica : eritrócitos na urina apresentam ampla faixa de variação morfológica

50 Hematúria Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não- glomerular

51 Acantócito Acantócito: formato em anel com protrusões
citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.

52 Codócitos Codócito: formato em alvo.

53 Hematúria Acantócito e codócito são as morfologias mais características de hematúria de origem glomerular Caracterizam-na como dismórfica se presentes na amostra numa freqüência de pelo menos 1-4% (ou >5%).

54 Etiologia Causas Extraglomerulares Causas Glomerulares
Distúrbios metabólicos: hipercalciúria, hiperuricosúria Nefropatia túbulo-intersticial: por analgésico, de refluxo, infecção do trato urinário, por outras causas Cistos renais (inclusive rins policísticos) Lítiase (de diferentes sítios do trato urinário) Tumores do trato genitourinário Neoplasias próprias do trato genitourinário: próstata, bexiga, ureter, pelve e rins. Divertículos e pólipos de bexiga Hipertrofia prostática Anemia falciforme Traumatismos: renal, abdominal. Nefropatia por IgA Síndrome de Alport Doença de membrana fina Doenças sistêmicas e/ou infecciosas Outras glomerulopatias I know you cannot read this slide. The reason I included it is to show the large number of disease states in which urinalysis has an important role in either diagnosing or monitoring the patient. Urinalysis is frequently ordered because it IS clinically relevant and does provide useful clinical information that’s not found by any other non-invasive test. However, in the US, this test was , until recently, largely performed manually. If we ask ourselves, what other lab test with a clinical application this wide is still performed manually? NONE!

55 D.D. das Hematúrias Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DD -Pesquisa de proteinúria associada -Se hematúria isolada: Dismorfismo eritrocitário Cilindrúria hemática

56 D.D. das Hematúrias Cilindrúria hemática

57 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

58 DM e hematúria Frequência de 12,5 a 73% em pacientes com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.

59 O mito O mito seria a ausência de hematúria em ND.
Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas ND. Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitante Heine et al., Diabetes Care, 2004.

60 Urina I e indicação de BR em DM
Aumento súbito de proteinúria; Perda de função renal rapid. progress. IR em pacientes sem macroalbuminúria Ausência de retinopatia em paciente com macroalbuminúria Heine et al., Diabetes Care, 2004.

61 Leucocitúria

62 Achado de grande aplicabilidade clínica
Leucocitúria Achado de grande aplicabilidade clínica

63 Leucocitúria Erros freqüentes de interpretação
 Entender como diagnóstico de ITU  Inflamação pode estar associada a infecção, mas nem sempre Importância de achados associados

64 Leucocitúria Importância de achados associados
Leucocitúria (+) e URC (-) Leucocitúria estéril: Infecções por Chlamydia TB do trato urinário Processo inflamatório pélvico NTI outras

65 Situações Especiais na Análise de Urina do Paciente Diabético

66 Leucocitúria Na mulher com DM Cuidado especial na interpretação
Processo inflamatório ginecológico Atenção à bacteriúria Solicitar urocultura

67 Outros achados na sedimentoscopia
Cristais, cilindros, células epiteliais…

68 Cilindrúria Os cilindros são precipitados protéicos moldados na luz do túbulo. Ao se formarem, aprisionam os elementos que estão próximos e fornecem informações a respeito do que ocorre no néfron.

69 Cilindrúria Os vários tipos são indicativos de diferentes lesões. Ex.:
Cilindros Bacterianos: infecção do parênquima Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e desidratação

70 Formação de Cilindros

71 Cilindros Hemáticos Lesões glomerulares

72 Cilindros Leucocitários
Processo inflamatório no parênquima renal

73 Cilindros Granulares Cilindros granulares Finamente granulares
Achado inespecífico Células degeneradas diversas Significado patológico, mas inespecífico

74 Achado Freqüentemente inespecífico
Cristalúria Achado Freqüentemente inespecífico

75 Cristalúria Condições de desidratação, maior concentração urinária, resfriamento da amostra; pode não ter significado clínico Pode ser útil para o observador experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros

76 Glicosúria

77 Glicosúria com e sem hiperglicemia Permite suspeitar de hiperglicemia
Mas, glicosúria renal ocorre com glicemia normal – indica lesão tubular

78 Outros achados do Exame
Relevantes/podem ser o ponto de partida da investigação de doenças variadas: Alterações de pH Presença de bactérias e outros

79 O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM
Conclusões O exame de urina dá informações extremo valor clínico em DM

80 Conclusões Exame de urina permite diagnóstico
Nefropatia diabética incipiente ou não Diversas doenças renais associadas (GN, NTI, litíase…) ITU de qq etiologia Descompensação do diabetes

81 Conclusões Exame de urina permite Acompanhamento Suspeita prognóstica

82 Entrevista de 2006 – exame de urina
Campanha Previna-se Entrevista de 2006 – exame de urina