Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde.

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1 Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde

2 MISSÃO DA ANS “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”.

3 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANS registro e monitoramento do funcionamento das operadoras, inclusive dos processos de intervenção e liquidação registro e monitoramento de produtos, inclusive de reajuste de contratos individuais e familiares processo de fiscalização, tanto dos aspectos econômicos financeiros, quanto dos aspectos médico-assistenciais, além do apoio ao consumidor e articulação com os órgãos de defesa ao consumidor sistema de ressarcimento ao SUS e desenvolvimento de instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos, suprimentos, informática e informação)

4 PROJETO TISS O preenchimento de grande variedade de formulários com informações diversas, utilizados por cada operadora, acrescido aos demorados mecanismos de troca de informações, especialmente no que tange ao faturamento, pagamento e glosas de despesas por ambos os segmentos, além dos erros de preenchimento, geram altos custos administrativos e comprometem a eficiência e a agilidade do atendimento

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6 Dados do mercado de saúde suplementar
Quantidade de Operadoras e Estabelecimentos de Saúde no Brasil (1) e no Estado de São Paulo - Set/2004 Sem Beneficiários 459 - 2.428 450 De 1 a 1.408 848 8.109 1.603 De a 192 171 5.991 983 Acima de 140 136 12.370 2.008 Porte Qtde. Ops. Com Beneficiários - Brasil Qtde. Ops. Com Beneficiários em SP Qtde. Estabelecimentos no Brasil Qtde. Estabelecimentos na UF de SP Total 2.199 1.155 Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS - Setembro/2004 Sistema de Registro de Produtos - RPS-ANS/MS-Out/2004 Nota: (1) Establecimentos de Saúde cadastrados na ANS pelas Operadoras de planos privados de assistência à saúde para atendimentos de seus beneficiários.

7 Projeto TISS (BID/ANS)
Estabelecimento de um padrão único para a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços, na área de informação e comunicação em saúde com os objetivos de atingir a compatibilidade e a interoperabilidade entre sistemas e dados independentes para fins de suporte aos processos clínicos e administrativos, análise estatística e epidemiológica, reduzindo redundâncias e duplicação de esforços Esse padrão vai refletir os padrões já estabelecidos pelo MS para identificação de usuário (SCNS), estabelecimento e profissional (CNES), assim como os conjuntos de dados do evento, possibilitando a interoperabilidade entre os sistemas de saúde público e suplementar e a identificação unívoca de usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde, viabilizando a integração nacional de informações em saúde     Estabelecimento de um set de indicadores de saúde do segmento saúde suplementar comparáveis entre si e parametrizados com os do Sistema Único de Saúde

8 OBJETIVOS ESPECIFICOS
aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência dos serviços de saúde permitir análises estatísticas e epidemiológicas, para a elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e determinantes da saúde e sobre impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de beneficiários planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços prestados monitoramento das relações entre prestadores e operadoras de plano de saúde fornecer aos atores do setor , à ANS e ao MS informações sanitárias apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas nacionais de saúde

9 Padrão de troca de informações na assistência suplementar à saúde
As informações constantes no padrão foram integradas aos requisitos das normas legais da assistência suplementar à saúde: beneficiários produtos operadoras contratos aos padrões do MS: atributos comuns dos sistemas e bases de dados identificação de usuário – CNS identificação de estabelecimento e profissional – CNES conjuntos de dados do evento - SIM, SINASC, SINAN, CIH

10 Integração com os Sistemas de Informação em Saúde
O padrão foi estruturado com foco nos dois segmentos: Prestador consultórios serviços auxiliares de diagnóstico e terapia internações hospitalares odontologia Integração com os sistemas públicos de informação em saúde Operadora Integração com os sistemas de informação da ANS

11 Guias assistenciais e de faturamento
AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASC CIH OPERADORA A B n SIP REDE SINAN MS SIM ANS SIB REDE Gestor SIM Operadora SIM Prestador

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13 Metodologia criação de grupo interno de trabalho;
revisão da bibliografia estudos sobre os dados dos sistemas públicos de saúde (SIH, SINASC, SIM, SINAN, etc); levantamento e análise das guias e formulários utilizados pelas operadoras; cruzamentos entre as guias, sistemas públicos e sistemas da ANS; Levantamento de códigos e tabelas para parametrização e intercâmbio de dados visitas a prestadores de serviços (hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio e diagnóstico) para maiores esclarecimentos sobre a troca de informações com as operadoras. Peer review (DIPRO)

14 ORGANIZAÇÕES PRODUTORAS DE PADRÕES
SUPRANACIONAIS ISO/TC 215 ( CEN/TC 251 ( HL7 (ANSI) ( OpenEHR ( OUTRAS ASTM ( OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED) ( DICOM ( AFEHCT ( SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA Australia ( Canada:( ) ALEMANHA ( D2D HIPAA ( SCNS (

15 PADRÕES TISS Padrões de Vocabulário (CID)
Padrões de Conteúdo e Estrutura (AIH, Guias do TISS) Padrões de Comunicação (internet-XML) Padrões de Privacidade, Confidencialidade e Segurança

16 PADRÕES UTILIZADOS CONTEÚDO E ESTRUTURA
Funções Específicas: DO, DN, CIH, SIA, SIH, SINAN RIPSA (indicadores) SCNS (conjunto essencial de dados) CNES ABRAMGE, GUIAS OPERADORAS SISTEMAS DA ANS (SIB, SIP.RPS) VOCABULÁRIO Codificação (Tabelas de procedimentos , Materiais, Medicamentos, etc) BRASINDICE, SINPRO PADRÕES PARA COMUNICAÇÃO ( TRANSAÇÃO ELETRÕNICA) iNTERNET XML PADRÕES DE PRIVACIDADE, CONFIDENCIALIDADE E SEGURANÇA CHAVES PÚBLICAS CRIPTOGRAFIA AUTENTICCÇÃO DE ORIGEM E DESTINO

17 CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH
Escopo do Projeto Sistemas Públicos CNES, SIM, SINASC, SINAN, CIH SIP,SIB Cadastros Autorização Produção Administração Financeiro Comercial Cadastros Atendimento Faturamento Administração Financeiro TISS Prestadora Operadora

18 Estudo de guias – Resultados: As Guias e seus Campos

19 Objetivo das Informações - Guias
Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) Conhecimento apurado da assistência e seus resultados – orientar planejamento do setor Coletar as mesmas informações iguais já disponíveis em outros sistemas assistenciais (SIH/SIA/SUS), com a finalidade de compatibilizar os bancos Possibilitar a coleta de informações necessárias para outros sistemas oficiais Permitir o cálculo dos indicadores já implantados pela ANS e ainda a construção de indicadores a serem implantados (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, cobertura)

20 Campos Avaliados Em relação ao Tipo da Guia Internação
Internação eletiva Internação eletiva ou de urgência/emergência Urgência/emergência Consulta Exames complementares Atendimento ambulatorial

21 Matriz 2 4 5 6 7 8 9 OPERADORAS 1 3 Prestador Nome X X X X X X X X X
CPF/CNPJ X X X Beneficiário Nome X X X X X X X X X Dependente X X Plano/Operadora Código plano X X X Empresa X Tipo de Guia Internação X X X X X Consulta X X X Internação Código X X X X X CID-Alta X Autorização X X X X Ambulatório X Quant. X X X X Mat/Med X X Autorização X X X X

22 Resultados Guias Assistenciais Consulta
Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP / SADT) Solicitação de internação Tratamento odontológico

23 Resultados Guias do Faturamento Resumo de internação
Honorário individual Outras despesas Demonstrativos

24 Campos das Guias - Assistência
Guias assistenciais Identificação do beneficiário Nome, nº e validade do cartão, plano, nº do cartão nacional de saúde, titular Dados do prestador Código na operadora, nome, nº no CNES, município, UF Dados do solicitante Nome, conselho profissional, CBO (Classificação Brasileira de Ocupações)

25 Campos das Guias -Assistência
Dados do atendimento Quanto ao tipo Eletivo/Urg./Emer., consulta, remoção, SADT internado, exames, procedimentos em série Quanto ao caso Indicação clínica, tipo da doença (aguda/crônica), tempo de evolução, hipóteses diagnósticas, CID, procedimentos e exames, via de acesso, técnica utilizada (tradicional ou vídeo), fator de redução ou acréscimo (noturno, final de semana), quantidade realizada, tipo da alta Quanto à autorização Data, senha, validade da senha, autorizado por

26 Campos das Guias -Assistência
Guia de Consulta Além dos campos de identificação Dados relativos ao código e descrição do procedimento Hipóteses diagnósticas Tipo da Doença (aguda/crônica) Tempo da evolução da doença CID (até 4) Tipo da consulta: Primeira consulta, seguimento, referência, pré-natal Tipo da saída: retorno, encaminhado para sadt, referência hospital, alta

27 Campos das Guias - Assistência
Guia de Solicitação de Internação Além dos campos de identificação beneficiários, prestador e atendimento solicita informações quanto: Caráter da internação Tipo da internação: clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI/ITSI, UTI/UTSI neonatal, Pediatria, Psiquiatria, Hospital dia, Domiciliar Autorização: número de dias autorizados, senha, tipo de acomodação, validade da senha Número da Guia Principal

28 Campos das Guias - Assistência
Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico Utilizadas para diversos tipos de atendimento Remoção Consulta não eletiva Pequena cirurgia Exames Terapias Atendimento domiciliar Procedimentos em série SADT internado

29 Campos das Guias - Assistência
Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico Assinatura do beneficiário/Responsável- várias linhas se procedimentos em série, uma única se procedimento simples

30 Campos das Guias - Assistência
Tratamento Odontológico Além dos dados de identificação Plano de tratamento Observações Atos solicitados Dados da autorização Dados da realização do tratamento: código e descrição do procedimento, dente/área/face, data término, assinatura

31 Campos das Guias - Faturamento
Guia de resumo da internação Quanto ao caráter da internação eletiva/urg./emer. Quanto ao tipo da internação clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI, UTI neonatal, pediátrica, psiquiátrica, hospital dia, domiciliar Quanto à acomodação Apartamento, berçário, enfermaria,quarto, UTI, outros Quanto ao diagnóstico e motivo de saída CID, alta curado, melhorado, a pedido, administrativa, etc

32 Campos das Guias - Faturamento
Guia de resumo da internação (continuação) Se internação obstétrica Em gestação, aborto, número de nascidos vivos prematuros/a termo, baixo peso, parto cesáreo, número da declaração de nascidos vivos Se óbito em mulher Grávida no momento do óbito, até 12 meses após o término da gestacao, até 42 dias após o termino da gestacao Quanto às informações administrativas Data admissão, data da intervenção, data da alta, se faturamento final ou parcial Valor: serviço, diárias, taxas, materiais, medicamentos, gases, total

33 Campos das Guias -Faturamento
Honorário Individual Além dos dados de identificação Acomodação: apartamento, berçário, enfermaria, Quarto, UTI, Outros Código e descrição do procedimento, via de acesso, técnica utilizada (se vídeo ou tradicional), se redução ou acréscimo,valor unitário, valor total Data da internação, data da intervenção, dias de permanência, número da guia principal

34 Campos das Guias -Faturamento
Outras despesas Informações complementares, se necessária maior quantidade de campos para a finalização do faturamento

35 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de Pagamento Finalidade Apresentar ao prestador informações sobre as guias faturadas Informar os valores pagos por cada serviço executado no prestador Relacionar os valores glosados com suas respectivas justificativas, através de código identificador de glosa Retorna os valores dos diversos tipos de guias abaixo listadas

36 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativos de Pagamento São dois formulários Demonstrativo de pagamento Demonstrativo de Pagamento –Resumo

37 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de Pagamento Dados de identificação Operadora Prestador Guia (número da guia) Beneficiário

38 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de Pagamento Atendimento (código, descrição e quantidade dos procedimentos) Valor Processado Glosa Liberado Ocorrência e descrição da glosa

39 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de Pagamento Descrição da Glosa Valor total do Protocolo diferente do valor total Quantidade de guias informada no protocolo diferente das cadastradas Código do prestador inválido Tipo de guia inválido Protocolo é de reapresentação Protocolo não é de reapresentação Número do Cartão Inválido

40 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de Pagamento Descrição da Glosa Número do Cartão Nacional de Saúde Inválido CBO Saúde inválido Código do tipo da guia incompatível com o número da guia Não existe o número da guia principal informado Atendimento anterior à inclusão do credenciado Atendimento após o desligamento do credenciado

41 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de Pagamento Descrição da Glosa Atendimento anterior a inclusão do Beneficiário Atendimento após o desligamento do Beneficiário Invalido o campo Tipo de doença Tempo de evolução da doença inválido Indicador de Acidente Inválido Tipo de consulta inválido

42 Campos das Guias -Faturamento
Demonstrativo de pagamento -Resumo Além dos campos de identificação operadora e prestador Dados relativos à conta bancária Valores Informado Processado Liberado Valor de imposto de renda

43 Estratégia de Implantação
REALIZAÇÃO DE OFICINAS REGIONAIS COM REPRESENTANTES DOS DIVERSOS ATORES DO SETOR PARA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA, COMO INCENTIVO ÀS OPERADORAS PARA ADOÇÃO DOS INSTRUMENTOS PROPOSTOS E PARA APOIAR OS PRESTADORES DE SERVIÇOS VINCULADOS ÀS OPERADORAS CRIAÇÃO DE GRUPOS PERMANENTES DE TRABALHO COM AS OPERADORAS PARA O INTERCÂMBIO DE EXPERIÊNCIAS REALIZADAS NO BRASIL E EM OUTROS PAÍSES  DISTRIBUIÇÃO DO SOFTWARE APLICATIVO ÀS EMPRESAS (OPERADORAS) E ÓRGÃOS DO GOVERNO INTERESSADOS, TREINAMENTO PARA A SUA UTILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DE SUA IMPLANTAÇÃO

44 Aplicativo TISS Localização no site

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48 DIDES

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52 OBRIGADA! Jussara Macedo Rotzsch