Terapia preventiva para tuberculose em pacientes infectados pelo HIV

Apresentação em tema: "Terapia preventiva para tuberculose em pacientes infectados pelo HIV"— Transcrição da apresentação:

1 Terapia preventiva para tuberculose em pacientes infectados pelo HIV
Betina Durovni Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro

2 Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV
A infecção pelo HIV aumenta dramaticamente o risco de reativação de tuberculose latente em mais de 100 vezes. Em 2000 estimava-se que 30% da população mundial estava infectada pelo bacilo da Tuberculose Pessoas vivendo com a infecção pelo HIV têm um risco excepcionalmente alto de desenvolver tuberculose após uma infecção recente. (Chaisson & Martinson, 2008)

3 Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV
ARV reduzem a incidência de TB, mas ela ainda é muito superior do que a observada em pessoas não infectadas pelo HIV Muito pacientes morrem de TB antes do diagnóstico de infecção pelo HIV ou de serem elegíveis para iniciar ARV A mortalidade precoce por TB é elevada mesmo após o início dos ARV (Lawn, Myer, Bekker, & Wood, 2006); Zachariah et al., 2007

4 Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV
O tratamento concomitante de TB e HIV Rifampicina é importante indutora da enzima hepática P450 Toxicicidade e número de comprimidos Sindrome da Reconstituição Imunológica Qual é o melhor momento de iniciar ARV em pacientes com TB?

5 Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV
TB multirresistente (MDR) e extensivamente resistente (XDR) XDR TB associada à alta letalidade e à co-infecção com HIV Estudos de biologia molecular mostraram evidências de transmissão em clínicas e hospitais MDR é 2 vezes mais comum em pessoas com HIV (Gandhi et al., 2006 e WHO, 2008)

6 Controle da Tuberculose relacionada a infecção pelo HIV - Os três Is
Ações integradas de TB e HIV Busca e diagnóstico precoce de casos- Intensified TB case finding Controle da infecção por TB em serviços de Saúde – Infection Control Terapia preventiva para tuberculose - Isoniazid Preventive Therapy WHO

7 Tuberculose Latente e HIV
Diagnóstico de ILTB Exclusão da tuberculose ativa Drogas Utilizadas Resistência às drogas Estratégias de Saúde Pública

8 Teste para Diagnóstico de Tuberculose Latente
Teste tuberculínico PPD Sensibilidade reduzida em HIV+, mas ainda é um forte indicador de risco de tuberculose, mesmo com contagem de CD4 baixa Testes com Interferon-gamma Quantiferon-Gold e T Spot TB Sensibilidade em HIV pode ser reduzida Menzies, Pai, & Comstock, 2007

9 Excluindo Tuberculose Ativa
Sintomas (tosse, febre, dor torácica) Sintomas em grávidas HIV+ seguido de cultura detectou tuberculose ativa em 2,2%. Radiografia de Tórax Rastreamento em 563 pacientes HIV+ assintomáticos começando IPT em Botswana RX em mineradores de ouro HIV+ aumentou a sensibilidade; os sintomas respiratórios são comuns. BAAR vs. Cultura BAAR tem baixa sensibilidade em situações de rastreamento; cultura é superior. Pregnant women were in routine prenatal care – not TB suspects. Sx screening effective. Gold miners may have chronic cough, so sx not as good and xray improves. Kali et al. JAIDS 2006;42:379; Mosimaneotsile et al.,Lancet 2003;362:1516; Day et al., IJTLD 2006,10:523; Nachega et al. AIDS 2003;17:1398

10 Drogas para tuberculose latente
Isoniazida Rifampicina Isoniazida e rifampicina Rifampicina e PZA Rifapentina

11 Hepatotoxicidade grave em pacientes HIV+ recebendo RIF/PZA para ILTB
2001 – 3 casos de hepatotoxicidade grave; 2 mortes com RIF/PZA. 2003 – Recomendações: RIF/PZA não deve ser usada INH preferencialmente por 9 (6) meses RIF por 4 meses como alternativa Revisão recente resume a toxicidade (MMWR 50:289,2001 e CID, 2006)

12 Tratamento Preventivo e Resistência à Drogas
Revisão de 13 estudos IPT com ~35,000 participantes mostrou baixo risco de selecionar resistência (RR 1.45, 95% CI ) Para INH-resistente ILTB, rifampicina é efetiva Para contatos expostos à MDR ou XDR, nenhum regime se mostra efetivo Fluoroquinolonas (moxi, gati, levo) + EMB or PZA Opções futuras para MDR e XDR Novas drogas: TMC 207, PA 824, Moxi, outras Balcells et al. EID 2006;12:744; Nuermberger et al. AJRCCM 2005;172:1452

13 Tratamento de TB latente em HIV+: Risco de TB
Revisão de 11 estudos randomizados incluindo pacientes mostrou um redução geral da ocorrência de TB de 33% e de 62% entre aqueles com PPD positivo. The figure was prepared by Gavin based on this Cochrane review Woldehanna and Volmink, Cochrane review 2006

14 Tratamento de TB latente em HIV+ e sobrevida
Pinho, AIDS 2001

15 Profilaxia Secundária com INH em Pacientes HIV+
Três estudos mostram benefício no uso de terapia preventiva com INH após tratamento de tuberculose ativa em pacientes soropositivos. Gavin prepared this figure too – it is studies of secondary IPT Churchyard, Scano, Grant, & Chaisson, 2007

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17 Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes
infectados pelo HIV 2007/2008 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids

18 Physician adherence to HIV and TB Guidelines in Rio De Janeiro, Brazil Saraceni V, Durovni B, King BS, Eldred L , Chaisson RE IUATLD PS , 10 November 2007 Médicos são muito mais aderentes às rotinas de monitoramento da infecção pelo HIV e profilaxia para o PCP do que à quimioprofilaxia para tuberculose Guidelines Proportion PCP prophylaxis 97 CD4 results 96 Viral Load results 93 TST applied 45 IPT (when indicated?) 11 Will star to explore the reasons using our data, do you think I should include numbers or let them look the poster

19 Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases Johns Hopkins University Bill e Melinda Gates Foundation

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21 Implementação: 29 Clínicas Implementação de uma estratégia de triagem e tratamento de infecção tuberculosa latente em todos os pacientes HIV+ PPD realizado em todos os pacientes elegíveis IPT x 6 meses para todos com PPD + ou contatos Exclusão de tuberculose ativa

22 Lawrence H Moulton; Jonathan E Golub; Betina Durovni; Solange C Cavalcante; Antonio G Pacheco; Valeria Saraceni; Bonnie King; Richard E Chaisson

23 Setting 29 Public Health units managed by the Health Department of
Rio de Janeiro City AP5.3 AP5.2 AP4 AP5.1 AP3.3 AP3.2 AP1 AP3.1 AP 2.1 AP2.2

24 Método – Desenho do Estudo
2005 Controle: Clínicas antes de entrarem no estudo 2006 Seguimento 29 2007 2008 26 24 22 20 Controle Clinica 18 16 14 12 10 Intervenção 8 6 4 2 1º Set. 2005 Mês

25 Atividades do estudo Treinamento dos profissionais de saúde
Desenvolvimento de materiais educativos Comitê Consultivo Comunitário Supervisão e relatórios semanais das ações na unidades Reuniões semanais com a equipe Dois encontros anuais com os profissionais das unidades de saúde informando os andamentos e resultados do estudo

26 Número de pessoas treinadas
Tipo de treinamento Unidades RH TB-HIV 29 586 PPD 25 164 Aconselhamento 123 26

27 Número de PPD e IPT Pacientes esperados 11142 PPD realizados
5912 (53%) PPD lidos 5079 (86%) PPD ≥5mm 760 (15%) Fazer chamada para o poster e para o quality IPT iniciado 673 (89%) 10 casos de efeitos adversos (1 caso de hepatotoxicidade)

28 Dinâmica dos pacientes nas unidades de saúde

29 Tempo para o PPD (pré-intervenção vs
Tempo para o PPD (pré-intervenção vs. pós-intervenção) todas as clínicas Here and in the next slide I will talk about the delay between interventio – ppd –ipt, and a litlle bit abou differences between the units, although I am not showing them

30 Tempo para a QP (pré-intervenção vs
Tempo para a QP (pré-intervenção vs. pós-intervenção) – todas as clínicas

31 Estudo qualitativo 14 unidades de saúde (01/09/2005 - 01/09/2006)
Quatro unidades selecionadas Dois casos antes do THRio O melhor desempenho de prescrição de INH O pior desempenho de prescrição de INH Dois casos depois do THRio O melhor desempenho de prescrição de IPT

32 Lições aprendidas 1 A falta de conhecimento dos médicos sobre o protocolo de prevenção da tb em pacientes HIV é o primeiro argumento para compreender as diferenças de performance entre as unidades A complexidade de tratamento do HIV e o estilo de vida dos pacientes com HIV são muito importantes para limitar prevenção de TB para esses pacientes Os efeitos adversos da INH são um assunto importante para os médicos e eles estão preocupados com isto.

33 Lições aprendidas 2 Pacientes têm resistência para fazer o PPD existe e de acordo com os médicos, enfermeiros e gerentes locais as razões principais para isso são: Fazer o PPD toma tempo Pacientes não têm dinheiro para passagem Pacientes têm medo de fazer o exame (medo da injeção, da vermelhidão, de que alguém pergunte sobre o que é aquilo no trabalho, etc)

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35 Modelo Multivariado (n=11,026) Ajustado RH (95%CI) P-value
Naïve Só HAART Só IPT HAART e IPT 1 0.41 ( ) 0.57 ( ) 0.24 ( ) < 0.001 0.34 TB´Prévia 1.19 ( ) 0.25 CD < 200 200 – 349 350 – 499 ≥ 500 0.34 ( ) 0.19 ( ) 0.10 ( ) Idade < 30 30-39 40-49 ≥ 50 0.98 ( ) 0.69 ( ) 0.53 ( ) 0.88 0.03 < 0.01 Redução de 59% no risco de TB Redução de 76% no risco de TB I like this slide better than the one with <350 and >350 Golub, AIDS 2007

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37 Muito Obrigada!! bdurovni@rio.rj.gov.br