BOM DIA.

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1 BOM DIA

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3 Perícia Médica em Psiquiatria Parte I
Considerações gerais Peculiaridades e dificuldades Exame Psiquiátrico Dificuldades observadas na Avaliação Psiquiátrica Quanto ao médico ou serviço de saúde assistencial Precariedades e falhas do SUS Perfil do Perito Médico diante da Psiquiatria

4 Projeto Diretrizes Esta Diretriz visa levar ao perito médico do INSS, de forma global e objetiva, critérios clínicos e diagnósticos com a intenção de uniformizar condutas e facilitar o reconhecimento nosológico nos portadores de quadros psiquiátricos, conforme o CID 10/Capítulo V (letra F).

5 Objetivo principal das Diretrizes
Facilitar a identificação dos Transtornos Psiquiátricos agrupados em categorias ou blocos, sem criar uma nova organização. Destacam-se em cada grupo os sinais, sintomas e a análise das funções psíquicas dos Transtornos mentais mais prevalentes, do ponto de vista da análise da incapacidade laborativa. A avaliação das situações é feita de acordo com a Espécie de Benefício requerido

6 Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
A Avaliação Psiquiátrica demanda atenção diferenciada e minuciosa por parte do Perito Médico. A psiquiatria é especialidade que trabalha com sintomas subjetivos e referidos, raramente comprováveis por exames laboratoriais ou de imagem. Os sinais auxiliam o diagnósticos de algumas doenças psiquiátricas, porém não podem ser considerados evidências absolutas, dado a pertencer em mais de um tipo de entidade nosológica e muitas das vezes serem mistificados por simuladores. .

7 Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
Predomínio de elementos abstratos para análise do psiquismo devido a ausência de exames complementares na maioria dos casos O paciente psiquiátrico que é realmente doente, tem dificuldades de se explicar, de verbalizar seus sintomas. Associe-se a isso o ambiente pericial. Dificuldades na entrevista, diálogo, comunicação e expressão junto ao portador de transtornos mental. Exclusão social e afetiva. Segurado desacompanhado e sem condições de expressar-se à contento.

8 Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
Persistente ineficácia da medicação e piora contínua das queixas sem melhora visível por parte da pessoa, mesmo que corretamente medicada por tempo adequado - casos refratários. Em geral diagnosticados “tarde e/ou em uso de “medicações inadequadas” que por vezes pioram o quadro Quadro psiquiátrico existente pela ação medicamentosa, iatrogênica e/ou por uso auto- provocado. (corticóides, quimioterápicos, tratamento de SIDA, anti-hipertensivos).

9 Comorbidade de doença psiquiátrica com DQ/álcool.
Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico A ausência de psicoterapia psicológica/ psicanalítica e outras nos transtornos neuróticos. Nestes casos temos incontáveis pacientes lotando as Unidades de saúde e sendo medicados com ansiolíticos e antidepressivos que melhoram, mas não curam, o que só a psicoterapia pode resolver. Dependência química a benzodiazepínicos, cronificando quadros neuróticos, principalmente os depressivos Comorbidade de doença psiquiátrica com DQ/álcool. Temos atualmente um imenso aumento de quadros psicóticos, eclodidos pelo uso de drogas e álcool.

10 Peculiaridades e dificuldades do exame psiquiátrico
Transtorno Factóide e/ou Simulação. Sabemos que a maior incidência de fraudes e benefícios de origem indevida no que concerne ao fator “doença” está na especialidade de Psiquiatria. Patoplastia histérica, somatoforme. O Ganho psíquico secundário das neuroses e do adoecer. Características culturais de nosso país quanto à Seguridade Social e o Benefício previdenciário. A cultura paternalista injustificável que sobrecarrega o erário público e o cidadão contribuinte. A mentalidade do trabalhador brasileiro ainda arraigada à rejeição à entidade patronal, e ao proveito próprio. A “tradição do encostar-se no INSS”

11 F45- Transtornos somatoformes. Neurose conversiva
F45- Transtornos somatoformes. Neurose conversiva. Neurose histriônica (antiga histeria) Segurados que insistentemente procuram benefício previdenciário com múltiplas queixas físicas que não possuem substrato clínico ou nos exames laboratoriais, de imagens e afins Não são simuladores. Acham que realmente são doentes. Deslocam a neurose para o somático. Não aceitam ser portadores de neurose. Têm pavor de serem rotulados como doentes psiquiátricos. Costumam gritar, “desmaiar”, agredir, criar tumultos nas APSs ao terem negativa no pedido de benefício. Em geral vão acompanhados de alguém tão inconveniente quanto eles.

12 O grande risco pericial nestes casos é deixá-los ter o primeiro benefício.
Recorrem e percorrem APSs, mudam de Gerência, perseguindo o que acham que é seu direito. São carentes afetivos e desejam estar doentes para chamar atenção e manipular preocupação e afeto dos familiares e afins. Inventam factóides doentios nos quais acreditam. O perito deve ter cuidado com calúnias e agressões. Se possível examinar em dupla. Casos para T1.

13 Dificuldades observadas na Avaliação Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde assistente CID 10 firmado pelo médico assistente incompatível com o tempo estimado de recuperação e evolução da doença. Cronificação das neuroses. CID 10 firmado pelo médico assistente incompatível com os dados observados à avaliação Pericial. Médico assistente induz á solicitação de período incompatível com o tempo estimado de recuperação, ou até sugere incapacidade definitiva e afins.

14 Dificuldades observadas na Avaliação Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde assistente Dificuldades na validação dos informes técnicos fornecidos por profissional único ou diversos. Importância da SIMA. Dificuldades em obter cópia de prontuários nos serviços públicos/privados. Fixação de DID e DII. Evolução da doença. Prognóstico. Qualidade técnica de atestados.

15 Dificuldades observadas na Avaliação Psiquiátrica
Quanto ao médico ou serviço de saúde assistente Diversidade de CIDs em exames conseqüentes. Multiciplicidade de CIDS CIDS incompatíveis entre si. Neurose e Psicose. CIDS e fixação de DID e/ou DII incompatíveis com faixa etária e histórico colhido (esquizofrenia, retardo) Evolução e sintomas da doença não respondendo à medicação prescrita. .

16 Doença incompatível com a atividade laborativa em exercício e/ou história pregressa e/ou atual da vida do paciente Medicação prescrita inadequada, Insuficiente, descontínua,exagerada, por parte do paciente ou do médico. Doença informada eclode quando o paciente/segurado começa a ter problemas em seu ambiente laboral. Ausência de personalidade prévia. Interferência e orientação negativa e perversa de acompanhantes.

17 Precariedades e falhas do SUS
Interrupção do tratamento psiquiátrico por falta de profissionais. Troca freqüente de médico assistente e/ou equipe multidisciplinar. Dificuldade de iniciar o tratamento. Meses de espera. Falta dos medicamentos psiquiátricos nas unidades de Saúde Pública. Falta da complementação e integração do tratamento psiquiátrico com psicólogos oficinas,terapia ocupacional, CAPS, NAPS CAPSAD e afins. Falta de outros profissionais médicos como neurologista Falta de suporte para exames visando diagnóstico diferencial entre doença psiquiátrica e outras.

18 Perfil do Perito Médico diante da Psiquiatria
Peculiaridades que podem influenciar no exame e conclusões médico–periciais *A qualidade e excelência do exame psiquiátrico demanda um tempo maior. O perito trabalha, em geral, sob pressão psíquica e estresse inerentes à carreira e atividade “per se”. Rejeição ao tipo de transtorno e ao doente mental. Minimização e desvalorização dos sintomas pertinentes à saúde mental. Transferência psíquica com o periciando. Preconceito. Rigidez ou benevolência inadequadas. Desinteresse pela especialidade.

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20 Perícia Médica em Psiquiatria Parte II
1- Bases para um exame médico pericial psiquiátrico -Consistência -Objetividade- Justiça -Bom senso- 2-Importância da história familiar e patológica pregressa (Psicoses, epilepsias, TBH, doenças neurológicas) 3-Personalidade Prévia (DII DID) 4-Avaliação longitudinal e transversal do estado mental 5-Terminologia Psiquiátrica * Veremos à frente O Exame Psiquiátrico 6-Avaliação geral da pessoa- Inspeção externa- 7- Exame psiquiátrico das funções mentais- Interno-

21 Transtornos mentais não estruturais / não orgânicos
São os Transtornos neuróticos Transtornos de personalidade São oriundos dos conflitos e traumas; das vivências e experiências egóicas de cada sujeito, no mais das vezes com cerne e raiz na infância e adolescência. Subjetivos. Criam raízes, crenças, postulados de caráter, silenciosamente, insidiosamente nas fases mais precoces da vida, e eclodem, florescem na maturidade.

22 A estas características chamamos caráter, personalidade, temperamento.
Desde a infância/juventude já teremos o tímido, o explosivo, o conversivo, o manipulador, o perverso, o ansioso,o obsessivo compulsivo, e afins. A estas características chamamos caráter, personalidade, temperamento. Por isso é tão importante na Psiquiatria analisar a Personalidade Prévia do sujeito e sua história de vida. Os transtornos neuróticos e de personalidade deveriam ser detectados precocemente serem tratados com psicoterapia e com isso, raros seriam os casos a necessitar de afastamento previdenciário Os ansiolíticos embotam, entorpecem o cerne do problema psíquico. Não curam. Cronificam.

23 Exame psiquiátrico -Avaliação geral da pessoa.
A) Aspecto com que se apresenta e o que percebemos B)Postura e atitude no o exame pericial C) Consciência e Orientação- lucidez. Tempo. Espaço. Persona. Nunca se faz diagnóstico/avaliação pericial psiquiátrica em paciente inconsciente por qualquer motivo que tenha causado esta inconsciência Aspecto È a apresentação em relação ao momento, local, dia, hora, evento. Postura. Roupas. Adornos. Maquiagem. Higiene. Cabelos. Unhas. Aparência mística, sensual, vulgar, exótica, extravagante, desleixada. Formal. Idade real e aparente. Pele e fâneros

24 Postura e atitude É a relação com o perito e a atitude do periciando diante deste e do entorno no ato pericial e seus trâmites (espera, reclamações sobre os servidores, conversas de corredor e afins) Cooperante Indiferente Passivo Fóbico Agressivo Petulante Cabisbaixo deprimido Dissimulado Inseguro Dependente Sedutor Histriônico Manipulador Ameaçador O Perito deve observar bem este conceito importante e que auxilia muito nos casos de simulação e neuroses simples para T1.

25 O simulador em geral tem pressa...
Detesta um exame apurado, com perito aparentemente calmo, minucioso, detalhista, conversador, querelante... Irritam-se; criam tumultos; desistem do exame... O histérico, o neurótico sem complicações, os que estão trabalhando indevidamente também não suportam conversar, serem questionados, interagir Com o tempo de entrevista é comum caírem em contradição e se confundirem com suas próprias histórias. Já os realmente doentes costumam comportar-se com normalidade e conduta atípica.

26 Nível de Consciência É o estado de lucidez que varia da vigília ao coma. É reconhecer a realidade externa ou a sua própria. Ter capacidade de responder a estímulos pela sensopercepção dos sentidos. Deve ser postergado o exame do segurado que se apresente com nível de consciência alterado com ocorre nos drogados, impregnados, alcoolizados, sedados. Remarcar o exame médico pericial Na inspeção externa obseravar a “linguagem facial e corporal.” “O corpo fala” muito mais que a linguagem verbal

27 Terminologia psiquiátrica
Cognição - é o ato ou processo de conhecer. Envolve atenção, memória, raciocínio, percepção, conscientização, linguagem, associação de idéias. É um mecanismo de conversão do que é captado para o nosso mundo interno. Processo pelo qual o ser humano interage com seus semelhantes e com o meio em que vive sem perder a sua identidade existencial. Começa com a captação dos sentidos e logo em seguida ocorre a percepção. É processo de conhecimento, que tem como material a informação do meio em que vivemos e o que já está registrado na nossa memória.

28 Terminologia psiquiátrica. Exame das funções internas
Memória-imediata recente remota. De captação, compreensão, fixação, evocação, reconhecimento. Pensamento- lento, acelerado, normal? delirante (vários tipos de delírio), abstrai? Concreto? Tangencial?. Sensopercepção- uso dos sentidos. Bom para pesquisar indiretamente memória, pensamento, intelecto, raciocínio. Fazer teste de associação de palavras. Interpretar pequenos provérbios e ditados. Fazer o Minimental. Excelente para diferencial de neuroses e psicoses e para detectar simulações. Pode-se enganar alguns por algum tempo, mas não se engana a todos por muito tempo.

29 Terminologia psiquiátrica. Exame das funções internas
Intelecto e inteligência- relacionar com fatores psicossociais, econômicos, culturais, raciais, religiosos, faixa etária, instrução e afins. Linguagem- avaliar levando em conta o intelecto e o estado mental. Agitado, agressivo, passivo, depressivo, ansioso, logorreico, ecolálico. Monossilábico, desconexo, salada de palavras. Distúrbios de fala- disfemia, disartria, voz arrastada, lentificada, alta ou baixa demais.

30 Humor e afeto - avaliação importantíssima para a avaliação do estado mental. Muito subjetiva e difícil de fazer, a não ser nos casos bem delineados de esquizofrenia, bipolaridade, depressão severa, ansiedade paroxística, e alguns outros. Muito importante para diagnóstico de TBH e Depressão. Juízo crítico/grau de insight. Capacidade de auto avaliação de auto análise. De compreender seus problemas e conflitos, mesmo que nada faça para resolvê-los. Sabe ter uma doença, ou ainda, sabe que não tem doença ou pode curar-se mas simula ou engana a si mesmo. Caso dos neuróticos. Podem ter alterações do juízo crítico mas sabem que as têm.

31 Juízo crítico/grau de insight.
Os Psicóticos, Oligofrênicos, Demenciados não tem juízo crítico,insight adequado. “São personagens da história, são onipotentes, são por vezes como crianças, não tem censura, ou limites”. Os deprimidos severos o tem distorcido quanto ao julgamento que fazem de si. Mesmo os neuróticos. Esta distorção do Juízo crítico nos deprimidos é que chamamos de alteração de auto-estima. Os depressivos pensam (“como sou feio; burro; desinteressante” e outras ideações de ruína e fracasso). Os neuróticos sabem que não deviam pensar ou agir assim, mas não conseguem vencer estes pensamentos de menos valia. Os psicóticos não tem esta consciência.

32 Pragmatismo - é a atitude de reduzir o sentido dos fenômenos à avaliação de seus aspectos úteis e necessários, limitando a especulação aos efeitos práticos, de valor utilitário, do pensamento. Se refere à praticidade de ações, atos ou atitudes com que algo pode ser realizado, baseado em praticas semelhantes usadas em outras situações. O Pragmatismo constitui uma escola de Filosofia estabecelecida no final do século XIX, com origem no Metaphisical Club, um grupo de especulação filosófica liderado pelo lógico Charles Sanders Peirce, pelo psicólogo William James e pelo jurista Oliver Wendell Holmes, Jr., congregando em seguida acadêmicos importantes dos EUA.

33 Volição- ( Latim volitione) processo cognitivo pelo qual um indivíduo se decide a praticar uma ação em particular. É um esforço deliberado e consciente. Constitui uma das principais funções psicológicas humanas pois é a "Força de vontade“ na linguagem popular. É usar o poder de decisão e persistência. Os depressivos a tem nula ou diminuída. Os psicóticos não elaboram a volição com lógica e adequação, assim como os oligofrênicos (podem decidir voar, por exemplo, ou matar alguém só porque deu vontade) Os maníacos a tem exacerbada e inadequada. Incorrem aí na prodigalidade (perda do juízo de valor), dentre outros problemas.

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