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Prof. Doutor Cardoso de Oliveira
CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia B Dir.: Prof. Doutor Cardoso de Oliveira J. Pinto de Sousa
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Tumores malignos do estômago
Carcinoma 95% Linfoma não Hodgkin 4% Sarcoma 1%
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Carcinoma gástrico
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Sobrevida global Carcinoma gástrico: 1984-1996 26,3 % 20,9 % 1,0 ,8 ,6
120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 26,3 % 20,9 % meses
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CARCINOMA GÁSTRICO Nº de doentes
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Carcinoma do estômago Nº de doentes
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CARCINOMA GÁSTRICO n = 314 p = 0,055 1986 - 1995
Localização do carcinoma n = 314 p = 0,055
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Localização do carcinoma Padrão de expressão das mucinas
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MUC5AC Antro
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Cárdia MUC2
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MUC2 Carcinomas mucinosos MUC5AC Carcinomas difusos
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CARCINOMA GÁSTRICO Tipo intestinal Tipo difuso
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Helicobacter pylori
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H. pylori: epidemiologia
A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade. Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos. Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro. Associação com dispepsia - controversa.
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Proliferação epitelial
Carcinoma Gástrico Infecção por H. pylori Inflamação aguda e crónica Proliferação epitelial Mutagénios na dieta Erros na mitose Mutagéneos relacionados com a inflamação Mutações Antioxidantes na dieta Reparação do DNA Cancro do estômago
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Carcinoma gástrico: Sexo n = 407 28,6 % 61,4 %
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Idade Carcinoma gástrico: 1984-1996 Média±DP: 62±14,2 anos
95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 80 60 40 20 406 N = idade do doente 100 80 60 40 20 420 469 629 436 541 454 463 Média±DP: 62±14,2 anos Mediana: 65 anos
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Carcinoma gástrico Sintomatologia
Emagrecimento Anorexia Anemia Hematemeses Náuseas e vómitos Dor
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Carcinoma gástrico Queixas
Emagrecimento Dor abdominal Náuseas Anorexia Disfagia Melenas Saciedade precoce Dor tipo ulceroso Edema dos membros inferiores
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Carcinoma gástrico: Diagnóstico Endoscopia
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Carcinoma gástrico: Diagnóstico
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Carcinoma gástrico: Diagnóstico Endoscópico
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Diagnóstico
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Diagnóstico Rx contrastado
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Diagnóstico Rx contrastado
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Carcinoma gástrico Disseminação neoplásica
Sistema TNM Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal
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Progressão na parede gástrica
Carcinoma avançado “Early cancer” Progressão na parede gástrica
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Progressão na parede gástrica ECOENDOSCOPIA
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Metastização ganglionar
ECOENDO TAC
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Metastização hepática
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Metastização hepática
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Metastização hepática
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Estadiamento Radio-isótopos
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Laparoscopia Carcinomatose peritoneal
Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu Laparoscopia
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Cir 4 - H.S.J.
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Sobrevida (tipo de cirurgia)
Carcinoma gástrico: Sobrevida (tipo de cirurgia) Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 Ressecção N/ ressecção
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Carcinoma gástrico Objectivos do tratamento cirúrgico:
Remover o tumor com margens de segurança Remover as cadeias de drenagem linfática
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Tipo de gastrectomia 1/3 sup. Localização 1/3 médio 1/3 inf.
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Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma
,2 ,4 ,6 ,8 1 % Sobrevida 10 20 30 40 50 60 Meses Fundo/corpo Antro Cárdia p=0,006
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Drenagem linfática
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Drenagem linfática
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Grupos ganglionares no carcinoma do estômago
N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica) N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior N4 – gânglios na região para-aórtica
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Esofagojejunostomia
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Gastrojejunostomia
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Carcinoma gástrico Indicações para ressecção paliativa:
Obstrução Hemorragia Dor intratável
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Carcinoma gástrico Contra-indicações para ressecção paliativa:
Ascite neoplásica “Bloomer’s shelf” Metástases supraclaviculares esquerdas Metástases ósseas Metástases hepáticas
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Surgical team experience - mortality
Gastric carcinoma: Surgical team experience - mortality 30 days mortality 60 days mortality 9 pts 4.7 % 3.3 % 13 pts
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Sobrevida global Carcinoma gástrico ressecável 38,3 %
1,0 ,8 ,6 38,3 % ,4 ,2 0,0 10 20 30 40 50 60 Mediana: 31 meses
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CANCRO DO ESTÔMAGO Idade Sexo Tamanho do carcinoma Forma macroscópica
Classificação de Laurén Classificação de Ming Classificação de Carneiro e col. Desmoplasia Invasão venosa Grau de penetração na parede Metastização ganglionar Estadio (TNM) Marcadores moleculares
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CANCRO DO ESTÔMAGO
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Gastric carcinoma: tumour-related factors
Wall depth invasion 1,0 T1 5.6% 17.1% ,8 26.5% ,6 T2 50.8% ,4 T3 ,2 Cum Survival T4 0,0 12 24 36 48 60 p<0.001 Months
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Carcinoma gástrico ressecável
N (TNM) 2,7 % 26,4 % 40,0 % 30,9 %
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Sobrevida [N (TNM)] Carcinoma gástrico ressecável Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 N0 N1 N2 N3
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Sobrevida [N (TNM 97)] Carcinoma gástrico ressecável
Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 N0 N1 N2 N3
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Estadiamento Cirurgião Patologista 15
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Carcinoma gástrico ressecável
Estadio (TNM) 7,3 % 12,3 % 11,3 % 20,0 % 24,5 % 21,4 %
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Sobrevida [estadio (TNM)]
Carcinoma gástrico ressecável Sobrevida [estadio (TNM)] Breslow: p<0.0001 Log Rank: p<0.0001 60 50 40 30 20 10 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 IA IB II IIIA IIIB IV
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Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma
Localização Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro Idade p=0,005 ns Sexo Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 Classificação de Laurén Classificação de Carneiro et col. p=0,003 Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 Desmoplasia p=0,04 Tamanho do tumor Penetração do tumor na parede p<0,0001 Invasão venosa Metastização ganglionar p=0,03 pTNM “antigo” p=0,01 pTNM “actual”
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Cox regression (stepwise)
GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise) Parameters Cardia Fundus/body Antrum “93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001 Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001 Age p=0.005 Tumor size p=0.001
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Factores de prognóstico
Tipo de ressecção (R0) Estadio (TNM) Nº de gânglios invadidos Relação: gânglios invadidos / ressecados
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Carcinoma gástrico ressecado
N - VIGILÂNCIA R0 N + VIGILÂNCIA QUIMIOTERAPIA R1 e R2
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“Follow-up” no carcinoma gástrico
Avaliação clínica Marcadores tumorais Endoscopia T.A.C.
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H. pylori Situações pré-neoplásicas Gastrite atrófica
Metaplasia intestinal Pólipos gástricos Estômago operado Anemia perniciosa Úlcera gástrica
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Como melhorar o estado actual ?
Investir na prevenção primária Diagnosticar cada vez mais precocemente Melhorar o tratamento cirúrgico Melhorar tratamentos adjuvantes Investigar tratamentos neo-adjuvantes
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Prof. Dr. Valdemar Cardoso
CANCRO DO ESTÔMAGO Hospital S. João Faculdade de Medicina Serviço Cirurgia 4 Dir.: Prof. Dr. Valdemar Cardoso J. Pinto de Sousa
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