Mudanças nas estratégias de ventilação e resultados em pré-termos

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1 Mudanças nas estratégias de ventilação e resultados em pré-termos
Changes in ventilator strategies and outcomes in preterm infants Valentina Vendettuoli, Roberto Bellù, Rinaldo Zanini, Fabio Mosca, Luigi Gagliardi, Italian Neonatal Networkr Arch Dis Child Fetal Neonatal Edition Published online first, May, 20, 2014 Apresentação: Aressa Leal Coordenação: Paulo Margotto Universidade Católica de Brasília – UCB Graduação em Medicina Internato em Neonatologia – HMIB Brasília, 4 de julho de 2014.

2 O que sabemos sobre este tema
Assistência ventilador continua sendo um dos procedimentos mais importantes e mais utilizadas em muitos pré-termos. Diferentes técnicas, tanto invasiva (como intubação endotraqueal) e não-invasiva, são disponíveis.

3 Introdução Entre houve diminuição da morbimortalidade, incluindo a doença pulmonar crônica nos recém-nascidos (RN) com peso ao nascer de 501 a 1500g1. Distúrbios pulmonares são responsáveis por mais de 50% das mortes neonatais e estão associados a morbidades com severas consequências em longo prazo1,2,3. Em décadas anteriores, era comum já iniciar intubação endotraqueal e ventilação mecânica (VM) em neonatos com moderada a severa síndrome de desconforto respiratório.

4 Introdução Estratégias invasivas de ventilação salvam vidas, mas pode haver efeitos adversos no sistema respiratório4. Displasia broncopulmonar (DBP). Multifatorial: tecido pulmonar imaturo, barotrauma, volutrauma5, ventilação mecânica prolongada6.

5 Introdução Pressão positiva nasal contínua na via aérea (nCPAP): usada para retirar crianças da VM e, mais recentemente, como um método primário de suporte respiratório em pré-termos com insuficiência respiratória7,8. Melhorias na mensuração de volume e fluxo nos modernos ventiladores neonatais  novas alternativas para ventilação não invasiva (VNI)9. VNI: qualquer técnica que use pressão constante ou variável para suporte respiratório, porém sem intubação traqueal. Exemplos: CPAP, ventilação nasal intermitente, ventilação nasal intermitente com pressão positiva e cânula nasal de alto fluxo.

6 Introdução VNI vem sendo muito utilizada nas Unidades Intensivas Neonatais9. Há poucos dados sobre como essas técnicas tem sido empregadas por neonatologistas, com mudanças de fato na estratégia ventilatória de pré-termos e se essas mudanças tem sido associadas com mudanças em resultados respiratórios, como a DBP5,6. Redes Neonatais permitem coletar dados de vários Centros, sendo ideal para responder a estes questionamentos10,11.

7 Objetivo Descrever mudanças em estratégias ventilatórias e os resultados entre 2006 e 2010 na Italian Neonatal Network (INN). Allow collection of multicentric databases: ideal tool.

8 Métodos Análise de coorte de neonatos de 23 – 30 semanas de idade gestacional (IG), nascidos em 2006 e 2010, assistidos em Unidades terciárias de Cuidados Intensivos Neonatais ligadas às redes INN e VON (Vermont Oxford Network). 31 Hospitais participantes em 2006 e 2012.

9 Métodos Critérios de inclusão: crianças pré-termos admitidas em Hospitais participantes da INN, em 2006 e 2010, que receberam suporte ventilatório no período neonatal. Critérios de exclusão: crianças que morreram em Sala de Parto e com anomalias congênitas.

10 Métodos Para cada criança, dados sobre:
Procedimentos de oxigenação suplementar; Uso de nCPAP e seu uso antes da intubação; Uso de cânula nasal de alto fluxo; Uso de ventilação nasal intermitente / ventilação nasal intermitente com pressão positiva; Uso de ventilação convencional; Uso de ventilação de alta frequência; Administração de surfactante na sala de parto e em qualquer momento.

11 Métodos Resultados analisados (VON):
Mortalidade antes da alta hospitalar; Displasia broncopulmonar12. Se criança recebeu qualquer suplementação de O2 com 36 semanas. Crianças que receberam alta ou foram transferidas entre semanas foram classificadas de acordo com o seu estado de oxigenação na alta.

12 Análise de dados Comparações por variáveis que influenciam ventilação precoce e resultados: IG, peso ao nascer, uso de esteróide pré-parto, sexo, tipo de parto, gemelaridade, intubação na Sala de Parto e síndrome de desconforto respiratório.

13 Análise de dados Cálculo de severidade de doença para cada criança usando o escore de risco ajustado de VON (VON-RA)13,14 – risco de base. IG; Peso ao nascer em relação à IG; Tipo de parto; Gravidez múltipla; Apgar; Raça; Nascimento no Centro Sexo.

14 Análise de dados Para a estimativa de mudanças entre 2006 e 2010 na frequência dos procedimentos de suporte ventilatório e seus resultados foi usada a regressão logística, de efeitos aleatórios, com agrupamento por Hospitais. Estimativas ajustadas de acordo com a gravidade da doença e com profilaxia pré-natal com esteróide (fatores de confusão). Resultados expressos em OR, com 95% de intervalo de confiança (IC). Análises realizadas pelo software de estatística STATA (V.11).

15 Tabela 1:Características das crianças entre 2006 e 2010
Resultados Tabela 1:Características das crianças entre 2006 e 2010 Similar numbers of infants were studied between 2006 and 2010 (1234 in 2006 and 1231 in 2010). The baseline risk of populations studied (GA, birth weight and Vermont Oxford Network Risk-Adjustment score) did not change. After adjusting for confounding variables, infants receiving invasive mechanical ventilation decreased (OR=0.72, 95% CI 0.58 to 0.89) while NIV increased (OR=1.75, 95% CI 1.39 to 2.21); intubation in delivery room decreased (OR=0.64, 95% CI 0.51 to 0.79). Considering outcomes, there was a significant reduction in mortality (OR=0.73, 95% CI 0.55 to 0.96) and in the combined outcome mortality or BPD (OR=0.76, 95% CI 0.62 to 0.94). Conclusions D Observamos que não houve diferença de gravidade entre os dois períodos;mais esteróide pré-natal foi usado no segundo período; sem diferença de morte na Sala de Parto

16 doo uso de ventilação mecânica convencional;
Resultados Tabela 2: Frequência de procedimentos selecionados e diferença de risco P < 0.001 P < 0.001 P = 0.01 Houve significante redução da intubação na Sala de Parto entre os dois períodos, com significante aumento do uso de nCPAP antes da intubação; sem aumento do uso de surfactante em qualquer momento; diminuição do uso de VM e aumento do uso de VNI;aumento de ventilação de alta frequência; diminuição doo uso de ventilação mecânica convencional;

17 Resultados Tabela 3: Frequência de resultados: Displasia broncopulmonar, Mortalidade e mortalidade ou displasia broncopulmonar Observamos diminuição da mortalidade e mortalidade ou displasia broncopulmonar

18 Resultados Tabela 4: Análise multivariada mostrando mudanças em vários
procedimentos e resultados em 2010 versos 2006 Após ajuste de risco, observamos que houve significativa diminuição da intubação na Sala de Parto E diminuição da VM, com aumento da VNI; houve diminuição da mortalidade e uma tendência A diminuição da displasia broncopulmonar

19 Discussão Estudo anterior recente de coorte (dados de RN de muito baixo peso nascidos entre 2000 e 2009, que foram cuidados em 669 hospitais em VON) mostrou mudanças significativas nas práticas obstétricas, na Sala de Parto e neonatais  a mais significativa foi a tendência de ventilação não invasiva15.

20 Discussão O presente estudo também mostrou mudanças importantes em práticas obstétricas e técnicas de ventilação. Em particular, redução do uso de VM e aumento do uso de VNI nos RN com IG entre semanas Redução do risco ajustado de mortalidade e resultado combinado de mortalidade ou displasia broncopulmonar Não foram notadas alterações nas características das crianças que invalidassem o impacto das mudanças nos anos analisados.

21 Discussão Houve aumento no uso de esteróide pré-natal e de cesarianas, como no estudo de coorte VON anterior15. Esteróide com grande nível de evidência16; cesarianas, não17.

22 Discussão Há poucos anos, a intubação traqueal na Sala de Parto era considerada rotina para abordagem de pré-termos com falência respiratória. Indicações e os princípios da reanimação neonatal foram revistos18. No presente estudo os autores relataram redução significativa da intubação traqueal na Sala de Parto, como relatado no estudo de VON15 e está de acôrdo com os recentes guidelines de reanimação18.

23 Discussão Também, em acordo com o estudo anterior de coorte VON15, o presente estudo mostrou mudanças na administração de surfactante: Aumento significativo da administração na reanimação inicial; Sem mudanças no percentual de RN que recebeu em qualquer momento. Ensaios controlados randomizados anteriores demonstraram que a administração precoce de surfactante em pré-termos de alto risco melhorava resultados quando comparada à tardia19.

24 Discussão Menos crianças intubadas na sala de parto.
As que foram intubadas receberam surfactante logo depois. Relação com a redução de ventilação invasiva? Não há dados específicos na VON relacionados a intubação – administração de surfactante e extubação (técnica INSURE) ou administração menos invasiva de surfactante.

25 Discussão O uso de nCPAP como modo primário de ventilação, para evitar ventilação invasiva e facilitar o desmame do ventilador, tornou-se prática padrão7,8. O presente estudo confirmou o aumento do uso do nCPAP como modo primário de suporte ventilatório nestes RN entre de 2006 para 2010.

26 Discussão Novos métodos não invasivos de suporte respiratório tem sido desenvolvidos22. Evidências disponíveis sugerem vantagens fisiológicas da VNI em prematuros. Recente questionário na Itália confirmou a VNI como a primeira opção de tratamento para pré-termos com doenças respiratórias10. Observa-se aumento de diferentes modalidades de VNI, como cânula nasal aquecida e umidificada de alto fluxo23,24 e IMV nasal. Os dados de eficácia e segurança são ainda insuficientes para o uso de cânula nasal nesta população de RN24, havendo necessidade de mais estudos.

27 Discussão Reduções do suporte ventilatório invasivo e dos resultados neonatais adversos pode ser devido a: Melhora do perfil de risco das crianças (cuidados obstétricos) e/ou da assistência neonatal. No entanto Mesmo após as correções de risco de base e de uso prévio de esteróide (fator de confusão), nascer em 2010 representou uma redução de 29% de mortalidade e de 11% em BPD. Estes resultados podem traduzir a melhor assistência neonatal.

28 Discussão Apesar do aumento do emprego das técnicas de VNI acompanhado de redução de mortalidade e displasia broncopulmonar, não se pode concluir relação de causalidade. Um ensaio randomizado seria necessário (não praticável).

29 Conclusão Observou-se, de 2006 para 2010, menor nível de invasão e aumento da VNI, com redução do risco ajustado de mortalidade e displasia broncopulmonar. Resultados confirmam que o cuidado de pré-termos extremos mudou durante o período observado, com auxílio de novas técnicas de VNI que podem reduzir efeitos adversos de intubação e ventilação mecânica.

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34 O que este estudo adiciona
Numa grande coorte de recém-nascidos prematuros, nos últimos 5 anos observou-se uma redução da ventilação mecânica invasiva e um aumento de ventilação não-invasiva. Mudanças nas práticas de ventilação foram acompanhadas por uma redução tanto na mortalidade como na displasia broncopulmonar.

35 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Aqui e Agora Estudando juntos! Brasília, DF

36 Uso de cânulas nasais de alto fluxo!
  Administração de pressão positiva contínua nas vias aéres (CPAP) nasal com cânula de alto fluxo versos pronga nasal em recém-nascido pré-termos   Campbell DM, Shah PS, Shah V and Kelly EN. Resumido por Paulo R. Margotto             O uso de uma única cânula nasal tem mostrado gerar PEEP (positive end-expiratory pressure) nos RN pré-termos se ar ou oxigênio é administrado com uma alta taxa de fluxo de1-2ml/minuto ({high flow CPAP}-HF-CPAP). A quantidade de pressão de distensão gerada por esta cânula depende do tamanho da cânula, taxa de fluxo e tamanho do RN. Este método de CPAP gerou pressão comparável ao que o dispositivo de prongas nasais gerou. O HF-CPAP foi igualmente efetivo em comparação com o CPAP por pronga nasal no manuseio da apnéia da prematuridade por um período de 6 horas. Este tipo de CPAP tem a vantagem de ser fácil a sua administração, além de menor custo.

37 Objetivo O objetivo do presente estudo piloto destes autores canadenses foi avaliar a praticidade do HF-CPAP (CPAP administrado com um única cânula nasal com um fluxo de 1-2 m/minuto) na prevenção da falha da extubação dos RN pré-termos com peso menor ou igual a 1250g aos 7 dias , comparado com o IF-CPAP (CPAP por pronga nasal, usando o Infant Flow System). Resultados 12 RN que receberam HF-CPAP com cânula de alto fluxo foram reintubados versos 3 dos RN que receberam IF-CPAP (p <0,003). O grupo do HF-CPAP teve aumento do uso de oxigênio e mais apnéia e bradicardia pós-extubação. o CPAP administrado por cânula única com alto fluxo falhou na manutenção da extubação entre os RN com peso menor ou igual a 1250g. Esta forma de CPAP não é um alternativa efetiva ao CPAP convencional. O uso do HF-CPAP em RN pré-termos mais velhos precisa ser determinado.

38 CPAP nasal- o que temos que aprender Autor(es): Jaques Belik (Canadá)
CPAP nasal- o que temos que aprender Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto        O que queria salientar é o autofluxo, muito utilizado em alguns Centros e a literatura continua controvertida. Por que dá CPAP e não dá um autofluxo em torno de 2-5 L/minuto, é muito mais confortável, muito mais simples! Existem dados na literatura para justificar o seu uso. Na verdade existem dados. Mas é importante conhecer como o autofluxo funciona com relação a CPAP: como falei, CPAP funciona desta maneira, você coloca 5 cmH20, a criança respiração espontaneamente e durante a exalação vai haver uma certa pressão; a criança não tem dificuldade nenhuma para exalar. Agora, durante o autofluxo de 5 L/minuto, a criança começa, por exemplo com uma pressão de 2 cmH20, ele vai inspirar e sem problema nenhum, pois há muito gás entrando, mas quando vai expirar, ela tem que exalar contra este 2-5L/minuto e a inabilidade da criança completamente de exalar por causa deste autofluxo é que gera uma quantidade de gás que permanece no pulmão e mantém a capacidade funcional residual (CFR). É verdade que ele tem um efeito na CFR, porém a criança está constantemente durante cada exalação respirando contra isto e o que eu acho que a criança está fazendo é semelhante a esta figura de um cachorro expirando contra um ventilador! Se você estiver em frente a um ventilador, sabe que é fácil inspirar, mas é mais difícil expirar. Assim, existe esta grande diferença entre os mecanismos de CPAP e o autofluxo. A minha recomendação é que o autofluxo não deveria ser usado, a não ser que realmente seja a única opção.

39 A nossa Unidade tem cada menos intubado na Sala de Parto!
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto       A nossa Unidade tem cada menos intubado na Sala de Parto! Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO! Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta; ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou, segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: sem: 1cm; sem: 1,5cm; sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.

40 ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIO IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS
(25 semanas a 32 semanas) Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida 1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso. 2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide pré-natal CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40% 3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente. 4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx. Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra de Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -Iniciar ventilação com PIP de cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida

41 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO %), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*. *A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial. 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A extubação segue as normas já estabelecidas.

42 O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais. 1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics Jan;133(1): doi: /peds 1-Respiratory support in preterm infants at birth. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics Jan;133(1):171-4. Paulo R. Margotto

43 OBRIGADA! Ddas Vanessa, Aressa, Tainá, Camila e Nathalia