PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC

Apresentação em tema: "PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC"— Transcrição da apresentação:

1 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC
Dr. Renato de A. Medeiros UFRN

2 DEFINIÇÃO Processo inflamatório produzido por agente INFECCIOSO que acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) Acomete o paciente na comunidade ou nas primeiras 48 horas da admissão.

3 INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos Maior incidência Menor que 5 e maior que 70 anos Necessidade de internação Enfermaria: % UTI: % Mortalidade: Ambulatorial – 1% Hospitalizados – 12% Comorbidades e pacientes em UTI – 30 a 50%

4 INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
2008: internações (SUS) Brasil: 2 a 5 milhões de casos/ano 65% tinham mais de 60 anos 12% tinham menos de 5 anos

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7 VIAS DE ACESSO DOS PATÓGENOS AO PARÊNQUIMA PULMONAR
Aspiração de secreção da orofaringe Inalação de aerossóis Legionella e micobactérias Disseminação hematogênica Estafilococo Disseminação por contiguidade Reativação local

8 PONTOS ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO
Sintomas de doença aguda do T.R. Inferior Achados focais ao exame físico do tórax Pelo menos UM achado sistêmico (confusão, febre, calafrios, mialgias, sudorese) Infiltrado radiológico não presente antes Afastamento de outras condições que tenham achados semelhantes Neoplasias, infarto pulmonar, edema pulmonar, hemorragia pulmonar

9 FATORES CLÍNICOS Tosse – Achado mais comum (+ em até 80%)
Expectoração purulenta ou ferruginosa Dispneia Hemoptoicos Dor torácica aguda - pleurítica Febre Sintomas gerais Adinamia – Astenia – Hiporexia - Sudorese Mialgia – Náuseas – Vômitos - Diarreia Alteração do sensório - Queda do estado geral

10 FATORES CLÍNICOS – IDOSOS ATENÇÃO
Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade Tosse é bem menos frequente Sintomas comuns são extra-pulmonares Confusão Delírio Queda Queda súbita do estado geral Piora de doença préexistente (ICC, DM, DPOC) Taquipneia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm

11 Achados ao exame físico
FTV aumentado Macicez ou Sub-macicez MV reduzido com crepitações Sopro tubário Achados de derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV abolido

12 ACHADOS CLÍNICOS O DIAGNÓSTICO DE PAC COM BASE NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO NÃO É ACURADO SEM O ESTUDO RADIOGRÁFICO!!!!!

13 FATORES RADIOLÓGICOS O Rx de tórax é essencial no diagnóstico e avaliação de sua gravidade Sugere outras condições Abscesso, derrame pleural, obstrução brônquica Avalia a resposta ao tratamento Não se correlaciona com a etiologia, mas é sugestiva em alguns casos Padrão intersticial – Vírus, Micoplasma Cavitação – S. aureus, anaeróbios, BGN, TB

14 FATORES RADIOLÓGICOS Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas) Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão – Mais lenta ainda Tabagistas com mais de 50 anos: Repetir exame em 6 semanas Risco de Ca. Brônquico subjacente

15 FATORES RADIOLÓGICOS TOMOGRAFIA Útil na dúvida do infiltrado
Quadro clínico mais grave Rx de tórax normal Detecção de complicações Derrame pleural septado Abscessos Massas pulmonares

16 ETIOLOGIA DE ACORDO COM FATOR DE RISCO Idade avançada: Gram negativos
DPOC: Pneumococo, enterobactérias, Pseudomonas DM: Pneumococo com bacteriemia Etilismo: Anaeróbios, Klebsiella, pneumococo Corticoterapia: Legionella, Pseudomonas Doença estrutural do pulmão: Pseudomonas

17 ETIOLOGIA PAC AMBULATORIAL Pneumococo: 22% Micoplasma: 18%
Clamídia: % Vírus: % Hemófilus: % Legionela: Rara

18 ETIOLOGIA PAC TRATADA NA ENFERMARIA Pneumococo: 17% Micoplasma: 06%
Clamídia: % Vírus respiratórios: 07% Hemófilos: % Legionela: % BGN: % S. aureus: % Pseudomonas: < 01%

19 ETIOLOGIA PAC TRATADA EM UTI Pneumococo: 20% BGN: 10% Legionela: 07%
Hemófilos: % S. aureus: % Pseudomonas Deve ser considerada em portadores de bronquiectasias difusas, DPOC em uso de antibióticos/corticóides, internações recentes

20 Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia – ATS Guidelines Alcoholism S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter, M. tuberculosis COPD and/or smoking H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae Aspiration Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes Lung abscess CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria Exposure to farm animals or parturient cats Coxiella burnetti (Q fever) Exposure to rabbits Francisella tularensis HIV infection (early) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis HIV infection (late) The pathogens listed for early infection plus Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (M. kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks Legionella species Travel to or residence in southwestern United States Coccidioides species, Hantavirus Travel to or residence in Southeast and East Asia Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS, Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Cough 12 weeks with whoop or posttussive vomiting Bordetella pertussis Structural lung disease (e.g., bronchiectasis) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Injection drug use S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae Endobronchial obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Exposure to bat or bird droppings H. capsulatum Exposure to birds C. psittaci (if poultry: avian influenza) In context of bioterrorism Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague), Francisella tularensis (tularemia).

21 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA PAC
Adotam-se critérios clínicos-radiológicos para e estratégia diagnóstica e orientação de tratamento

22 CRITÉRIOS DE FINE

23 CURB-65 (Sociedade Britânica – 2004)
Confusão mental Uréia > 50 Freqüência Respiratória > 30 PAS < 90 ou PAD < 60 Idade > 65 anos Cada item – 1 ponto 0-1 = Ambulatorial 2-5 = Internação

24 CURB – 65 ÍNDICE DE MORTALIDADE 0 a 1 PONTO: 1,5% 2 PONTOS: 9,2%
ttt ambulatorial 2 PONTOS: ,2% ttt hospitalar 3 a 5 PONTOS: 22,0% ttt hospitalar, considerar UTI quando 4 a 5 pontos

25 SBPT CURB-65 Presença de fatores de risco
Doenças associadas: DPOC – DM – ICC Hipoxemia com Saturação O2< 90% Comprometimento multilobar ao Raio X Fatores psicossociais e econômicos

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27 A AVALIAÇÃO CLÍNICA É IMPRESCINDÍVEL E SOBERANA NA DECISÃO DA INTERNAÇÃO

28 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI (ATS E IDSA - 2007)

29 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI (ATS E IDSA - 2007)
MAIORES Necessidade de Ventilação mecânica Choque séptico com necessidade de vasopressores MENORES PaO2/FiO2< 250 PAS< 90 e PAD< 60FR> 30 Infiltrado Multilobar Confusão mental Desorientação Uremia Leucopenia < Plaquetas < Hipotermia < 36o C

30 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI (ATS E IDSA - 2007)
OUTROS FATORES DE RISCO Hipotensão requerendo grandes volumes Hipoglicemia em não diabéticos Alcoolismo agudo Hiponatremia Acidose metabólica Lactato elevado Cirrose Asplenia

31 TESTES DIAGNÓSTICOS Indicados nos casos complicados e internados ou com falha terapêutica Bacterioscopia do escarro Hemoculturas Bacterioscopia e cultura do líquido pleural Cultura de aspirado brônquico Broncofibroscopia para coleta de material - LBA Biópsia a céu aberto Sorologia

32 TESTES DIAGNÓSTICOS Detecção de antígenos Proteína C Reativa
Pneumococo: Sensib: 70-80%, Espec: 90% Legionela: Sensib 70-90%, Espec >99% Proteína C Reativa No PS, sugere diferenciação de IVAI e PAC Fator prognóstico no TTT

33 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

34 DD – ABSCESSO PULMONAR

35 DD - ASPERGILOMA

36 DD - ATELECTASIA

37 DD – MICOSES PULMONARES
Paracococidioidomicose

38 TRATAMENTO DA PNEUMONIA

39 TRATAMENTO DA PAC Na maioria das vezes é EMPÍRICO
Baseia-se na gravidade, apresentação e agente etiológico mais provável A antibioticoterapia deve ser guiada com base: Espectro de atividade Farmacocinética Eficácia Perfil de segurança Custo Se o isolamento do agente foi possível

40 Paciente não internado
Previamente sadio Azitromicina 500mg VO dia – 5 a 7 dias Claritromicina 500mg VO 2x dia – 7 a 10 dias Amoxacilina 500mg VO 3x dia – 7 a 10 dias 875mg ou 1G VO 2X dia Levofloxacina 750mg VO 1x dia – 7 dias Moxifloxacina 400mg 1x dia – 5 a 7 dias

41 Paciente não internado
CI para fluoroquinolonas Cefuroxima 500mg 2x dia Amoxacilina + macrolídeo Suspeita de Aspiração Amoxacilina-clavulanato 1G VO 2x dia Clindamicina 600mg VO 4x dia Influenza + Super-infecção bacteriana Fluoroquinolonas

42 Paciente Internado Enfermaria Levofloxacina 750mg IV 1x dia
Moxifloxacino 400mg IV 1x dia OU Ceftriaxona 1G IV 2x dia Ceftazidima 500mg IV 8/8h + Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 2x

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44 Fatores de risco para PAC grave
Idade BGN DPOC Pneumococo Enterobactérias Pseudomonas Diabetes Alcoolismo Klebsiella Pneumococo Uso CE sistêmico Legionella Pseudomonas Doença estrutural do pulmão

45 Opções para PAC grave Sem fator de risco para Pseudomonas
Beta-lactâmico (A) + Macrolídeo (B) + Fluoroquinolona (C) Com fator de risco para Pseudomonas Beta-lactâmico antipneumococo (A) ou anti-pseudomonas (D) + Quinolona anti-pseudomonas (E)

46 Antibióticos utilizados
A – Ceftriaxona 1G IV 12/12h ou Cefuroxina 1,5G IV 8/8h B – Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 12/12h C – Levofloxacina 500mg IV 1x ou Moxifloxacina 400mg IV 1x D – Ceftazidima 2G IV 8/8h ou Cefepime 2G IV 8/8h ou Piperaciclinatazobactan 4,5G IV 8/8h ou Imipenem 500mg IV 6/6h ou Meropenem 2G IV 8/8h E – Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h ou levofloxacina 750mg IV 1x

47 RADIOLOGIA PNEUMONIAS

48 PNEUMONIAS

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57 PNEUMONIAS

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61 PNEUMONIAS

62 PNEUMONIAS

63 PNEUMONIAS

64 PNEUMONIAS

65 PNEUMONIAS

66 PNEUMONIAS

67 PNEUMONIAS

68 PNEUMONIAS

69 PNEUMONIAS

70 Broncograma aéreo

71 Abscesso

72 Abscesso

73 Atelectasia

74 Derrame Pleural

75 Padrão tipo Intersticial

76 Micoplasma

77 Empiema com gás

78 P. carinii

79 Pneumatoceles

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