Toracocentese, Paracentese e Punção Lombar

Apresentação em tema: "Toracocentese, Paracentese e Punção Lombar"— Transcrição da apresentação:

1 Toracocentese, Paracentese e Punção Lombar
Marcelo de Figueiredo – ATM 10/01 Monitor de cirurgia

2 Festa dos 100 dias!!! Ingressos: 20 reais Dia: 12/03, na Sogipa.
Contato: Marcelo

3 Toracocentese: Toracocentese é o método de escolha de obtenção de líquido pleural. Pode ser tanto diagnóstica, quanto terapêutica. É um valioso procedimento diagnóstico em um paciente com derrame pleural de causa desconhecida, diferenciando exudatos de transudatos.

4 Toracocentese: Pode ser realizada no leito, guiada pelo exame físico, ou guiada por Ecografia no caso de derrames pequenos.

5 Complicações: A complicação mais comum da toracocentese é o pneumotórax. Também podem ocorrer hematomas, abscesso de parede ou outras complicações. Em grandes retiradas de líquido pleural (1500ml), pode ocorrer edema de reexpansão, que manifesta-se com tosse, dificuldade respiratória, e é de difícil manejo.

6 Controle: Na maioria dos casos não ocorrem complicações.
É necessário controle radiológico apenas em pacientes sintomáticos, muito graves, ou nos quais o pneumotórax é suspeito logo depois do procedimento (ex: entrada de ar pelo Abocath) A maioria dos pneumotórax podem ser acompanhados conservadoramente.

7 Exames do Líquido: - Seriga (com heparina): pH
- Frasco para bioquímica: proteínas totais, LDH, glicose, ADA, amilase, colesterol, bilirrubinas - Frasco para hematologia (com heparina): contagem total de células, hematócrito. - Frasco para citologia (com heparina): citológico diferencial, citopatológico, pesquisa de células LE. - Microbiologia: Gram, bacteriológico, pesquisa de BAAR, pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas.  Sempre lembrar de solicitar exames séricos!! 

8 Exudato x Transudato: Critérios de Light:
 Proteína total pleural / proteína sérica > 0,5  LDH pleural / LDH sérico > 0,6  LDH pleural > 2/3 do limite superior normal Qualquer um destes critérios, caracteriza o líquido pleural como exudato.

9 Exudato x Transudato, pricipais causas:
- Infeccioso (TB, bacteriana, fúngica) - Neoplasia - AR, lúpus, TEP - Outros (ruptura de esôfago, pancreatite, drogas, quilotórax, hemotórax)  Transudato: - ICC - Ascite - Sindrome nefrótica, desnutrição, TEP

10 Técnica de toracocentes:
Derrame livre: paciente sentado e levemente inclinado para a frente. Tórax deve ser abordado posteriormente, 4 a 6 cm lateral à coluna e 1 ou 2 EIC abaixo da cessação do frêmito toracovocal, onde a percussão demonstre macicez. Derrame loculado: pele deve ser marcada por US para indicar local de punção. Preparo da pele com clorexidine ou iodo povidine e colocação de campos estéreis. Infiltração da pele e subcutâneo no EIC a ser penetrado e periósteo da costela inferior a este EIC com lidocaína 1%.

11 Técnica de toracocentese:
Com pressão negativa na seringa, a agulha deve ser avançada sobre a borda superior da costela inferior ao EIC (feixe vasculonervoso), até que haja aspiração de fluido pleural; agulha deve ser retraída levemente e a pleura anestesiada; ao retirar a agulha os músculos intercostais devem ser infiltrados.

12 Técnica de Toracocentese:
Agulha 14-gauge com cateter plástico (abocath) acoplada em seringa deve ser lentamente avançada com pressão negativa sobre a borda superior da costela inferior ao EIC até que líquido pleural seja aspirado. O cateter deve ser avançado com cuidado para não avançar a agulha. Caso haja refluxo de bolhas de ar a agulha deve ser prontamente retirada sob pressão negativa.

13 Paracentese: Pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica:
- Diagnóstica: para ascite de origem desconhecida, ou para identificar PBE. - Terapêutica: pacientes com ascite refratária ao tratamento, com dificuldades respiratórias, ou ascite muito tensa. Contra indicações relativas: - Cirurgia abdominal prévia (nunca puncionar cicatrizes!), gestação, organomegalias, coagulopatia, obstrução intestinal, infecção de parede abdominal. - Em casos “complicados” pode ser guiada por Ecografia.

14 Complicações: Lesão à visceras (intestino, bexiga, baço etc.)
Abscesso de parede abdominal, peritonite. Hematoma. Fistula peritônio-cutânea. Hipovolemia e hipotensão em grandes retiradas de líquido. - Repor 10 g de albumina 25% EV por litro de ascite drenada.

15 Exames do líquido de ascite:
- Frasco de hemocultura - Frasco para bioquímica: albumina, proteínas totais, LDH, glicose, amilase. - Frasco para hematologia (com heparina): contagem total de células. - Frasco para citologia (com heparina): citológico diferencial, citopatológico. - Microbiologia: Gram, pesquisa de BAAR, pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas.  Sempre lembrar solicitar exames séricos!! 

16 Técnica de paracentese:
Esvaziamento da bexiga . Paciente em posição supina. Determinação do ponto de drenagem:na transição entre timpanismo e macicez (geralmente nos quadrantes inferiores). QIE ou QID: punção deve ser feita na área limitada pela borda lateral do reto abdominal, a linha entre o umbigo e a espinha ilíaca anterior e a linha entre a espinha ilíaca anterior e a sínfise púbica.

17 Técnica de paracentese:
Preparo da pele e colocação de campos estéreis. Infiltração com lidocaína 1% da pele, subcutâneo e tecidos profundos até o peritônio. Agulha (22-gauge para paracentese diagnóstica e 14-gauge para terapêutica) com cateter plástico acoplada a seringa deve ser avançada com pressão negativa, e o cateter deve ser avançado sobre ela assim que se aspire líquido de ascite.

18 Punção Lombar: Diagnóstica: infeccções, neoplasias, processos inflamatórios. Terapêutica: anestesia, PLs de alívio, administração de medicações. Contra indicações: coagulopatias, infecções locais, hipertensão craniana. - Sempre realizar exame físico. Se sinais de déficits focais, realizar TC. - Anticoagulação com heparina: suspender 6h antes.

19 Complicações: ‘ Herniação cerebral Comprometimento cardiorrespiratório
Dor local ou referida Cefaléia Sangramento Infecção ‘

20 Técnica de punção lombar:
Posição: decúbito lateral ou sentado, com coluna fletida Decúbito lateral: coluna paralela à maca; posição ortostática: coluna perpendicular à maca. Ponto de punção: linha perpendicular à coluna na altura das cristas ilíacas superiores = L4; espaço proximal: L3-L4; espaço distal: L4-L5.

21 Técnica de punção lombar:
Palpação do ponto de punção deve ser anterior à anestesia Preparo da pele com iodo-povidine ou clorexidine e colocação de campo estéreis. Anestesia com lidocaína 1%. Inserir a agulha 22-gauge específica para PL (com o estilete no lugar) na linha mediana do espaço intervertebral em direção levemente cefálica (em direção ao umbigo). Ao atingir o espaço subaracnóide pode-se sentir click como de furar papel.

22 Técnica de punção lombar:
Desde este momento, a cada 2 mm retirar o estilete para confirmar a saída de LCR. Caso não haja fluxo de LCR e se atinja osso, retrair a agulha até o subcutâneo e redirecioná-la. A partir do momento de saída de LCR o estilete deve ser completamente removido para permitir a coleta de fluido. Pressão de abertura pode ser medida conectando-se tubo flexível entre a agulha e o raquimanômetro. Medida de pressão de abertura deve ser feita antes da coleta de LCR.

23 Técnica de punção lombar:
A coleta de LCR deve ser feita por gotejamento, pois pequenas pressões negativas podem causar hemorragias subaracnóides. Após a coleta, o estilete deve ser recolocado no lugar e a agulha removida. Não há evidências de que permanecer em posição supina reduza a incidência de cefaléia pós-PL.

24 Obrigado.