Síndrome Nefrótico Síndrome NEFRÍTICO

Apresentação em tema: "Síndrome Nefrótico Síndrome NEFRÍTICO"— Transcrição da apresentação:

1 Síndrome Nefrótico Síndrome NEFRÍTICO
Dr. Francisco Silva Catarina Pereira Vanessa Metrogos Medicina I Ano lectivo 2009/10

2 Síndrome Nefrótico

3 Síndrome Nefrótico Proteinúria (> 3.5g/24h)
Hipoalbuminémia (<3g/dL) Edema Hiperlipidémia Lipidúria Hipercoagulabilidade Complexo clínico caracterizado por diversas manifestações renais e extra-renais Se não for feito o diagnóstico e realizado o tratamento apropriado, algumas destas sindromes acabarão lesionando progressivamente um número suficiente de glomérulos a ponto de acarretar uma queda na TFG, produzindo insuficiência renal.

4 HIPERCOAGULABILIDADE
Síndrome Nefrótico HIPERCOAGULABILIDADE ↑ Permeabilidade da membrana glomerulo-capilar Passagem ↑ proteínas para o filtrado glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA ↓ Pressão oncótica plamática Transudação para o interstício EDEMA Hipovolémia - ↓ PA HIPERLIPIDÉMIA LIPIDÚRIA Excede a cap. Reabsorção TCP Síntese de lipoproteínas Deficiência de lipoproteína-lipase A permeabilidade é determinada não apenas pelo tamanho, mas tb pela carga da molécula. Em geral, moléculas negativamnete carregadas podem passar com muito menos facilidade que as mol. Carregadas positivamente ou neutras. Isso ocorre devido às cargas negativas fixas que dificultam a passagem de partículas negativamente carregadas. Diminuição da volemia leva a estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e SNS, bem como a libertação de ADH e peptidp natriuretico atrial, promovendo a retançao renal de agua e Na, restabelecendo assim o volume intravascular e provocando maior extravasamento de liquido pa o intersticio. O edema inicialmente é intermitente, principalmente na regiao periorbital (manha) e nos membros inferiores (noite). Com o aumento da retenção de agua e Na o edema pode tornar-se permanente e estender-se a outras regioes (ascite, derrame pleural) A hiperlipidemia pode acelarar a aterosclerose e a progressão da doença renal Hipercoagulabilidade tem uma origem multifactorial, sendo causada por aumento da perda urinária de anti-trombina III, alterações dos niveis e/ou actividade das proteinas C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinolise e agregação plaquetaria aumentada. Em consequencia dessas perturbações, os doentes podem sofrer trombose arterial ou venosa periferica, trombose da veia renal (muito comum) e embolia pulmonar. Hipercoagulabilidade Perda urinária de ATIII ↑ síntese hepática de fibrinogénio ↑ viscosidade do sangue  agregação plaquetária Podem ser observados cilindros lipidicos Hipocalémia Alcalose ↑ Reabsorção de Na e H20 Estímulo de SNS; ↑ ADH; ↑ Aldosterona; ↑pépido Natriurético atrial

5 Síndrome Nefrótico - Outras expressões
Susceptibilidade aumentada a infecções - ↓ Ig e componentes do sistema complemento Desnutrição proteica ↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro - perda de transferrina Aumento dos fenómenos tromboembólicos - ↓ volume intravascular - ↓ antitrombina III - ↑ fibrinogénio Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas

6 Síndrome Nefrótico - Etiologia
Lesões glomerulares primárias Lesão mínima Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa, mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…) Lesões glomerulares secundárias Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) Nefrite hereditária Outras (pericardite...) Primárias – mais prevalentes em crianças Secundarias a doenças generalizadas – mais prevalentes em adultos

7 Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)
Fig. A – Glomérulo normal. Fig. B – Lesão Mínima. Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros. Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos.

8 Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)
Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina. Maioria dos casos é idiopática. Glomérulo normal em MO. Não se observa deposição de complexos imunes. Inicio súbito de edema e SN acompanhada por sedimento urinário acelular. Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. Hipertensão e disfunção renal são muito raras. Excelente resposta à corticoterapia (prednisona). Manifesta-se habitualmente como uma doença renal primária, mas pode estar associada a várias outras condições, incluindo a doença de hodgkin, alergias ou uso de agentes anti-inflamatórios não-esteroides É negativa para depósitos pela microcopia imunoflurescente ou, ocasionalmente, mostra pequenas quantidades de IgM no mesangio. A maioria concorda que existe um citocina circulante, talvez relacionada com uma resposta à célula T que altera a carga dos capilares e a integridade dos podócitos. – hipotese sugerida pela ocorrencia de alergias precedentes, imunidade de mediação celular alterada durante as infeções virais e uma alta frequencia de remissoes com os esteroides. 30% das crianças conseguem uma remissao espontanea, porem actuamente todas são tratadas com esteroides. 90 – 95% Crianças conseguem uma remissao completa em 8 semanas de terapia esteroide e 80 – 85% dos adultos apenas em 20 a 24 semanas Maior risco de recidiva apos redução rapida dos esteroides em todos os grupos

9 Amiloidose Doenças por deposição glomerular: Discrasias dos plasmocitos que produzem um excesso de Ig de cadeias leves que se acumulam nos glomerulos e nos tubulos renais acumulo de fragmentos proteicos sericos de amiloide As fibrilhas de amiloides AL e AA podem ser identificadas c vermelho congo ou c mais detalhe com ME Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.

10 Amiloidose Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes.
A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária). A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. Hipertensão presente em 20-25% dos caos. Diagnóstico é definido quando o doente se submete a biopsia (depósitos de amilóide). Amiloide L (AL) – Cadeias leves de Ig – cerca de 75% pertencem à classe lambda  10% desses pacientes sofrem de mieloma obvio com lesoes osseas liticas e infiltrado da medula óssea com > 30% dos plasmócitos Amiloide A (AA) – fragementos proteicos sericos de amiloide A, um reagente da fase aguda cuja função fisiologica é desconhecida. O tratamento da A primaria não é particularmente efectivo, o transplante de celulas-tronco hematopoieticas autologas podem retardar a evolução da doenças em 30% dos pacientes. A A secundaria tb é inexorável, a menos que a doença primária possa ser controlada.

11 Glomerulonefrite Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa.
Membranosa: espessamento da parede dos capilares glomerulares, envovendo a membrana basal Proliferativa: aumento do nº de células no glomérulo (hiperplasia das células glomerulares ou infiltração de células inflamatórias). Membranoproliferativa: espessamento da parede capilar e alterações proliferativas glomerulares. Crescente: presença de células (células mononucleares e hiperplasia das células do epitélio glomerular na cápsula de Bowman). G Membranosa  caracterizada por espessamento difuso da parede capilar e acumulo de depositos electrodensos contendo Igs ao longo do lado subepitelial da membrana basal. O espessamento uniforme da membrana basal dos capilares perifericos é observado pela microscopia optica do material da biopsia renal. Esse espessamento deve ser diferenciado daquele observado no diabetes e na amiloidose. Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa. A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliais electro-densos. Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.

12 Glomerulonefrite Membranosa
Incidência máxima entre os anos de idade. Proporção homens mulheres de 2:1 Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. Pode ser: idiopática – 75% secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril); - neoplasias (carcinoma do pulmão); - LES; - infecções (malária, VHB crónica); - distúrbios metabólicos (DM) Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes. Rara na infância Alem do tratamento do edema, da dislipidemia e da HTA, recomenda-se a inibição do sistema R-A-A. A terapia com agentes imunossupressores tb é recomendada.

13 Nefropatia diabética Causa isolada mais comum de IRC.
Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio. Diagnóstico da diabetes Factores de risco mantidos: Glicémia não controlada HTA não controlada HT glomerular Hiperfiltração Tabagismo Microalbuminúria (30-300mg/24h) 10-15 anos Proteinúria Doença renal em estádio terminal

14 Síndrome Nefrótico - Diagnóstico
História Clínica Manifestações Clínicas Edema periférico ou anasarca Nictúria Dispneia: devido ao edema pulmonar, derrame pleural e à ascite ↑ Peso (até 5Kg) ↑ Infecções Trombose arterial ou venosa, embolia pulmonar Muitos doentes podem apresentar-se com semiologia pouco especifica (só com edema). É necessário fazer diagnóstico diferencial de: - ICC; Cirrose hepática; I. Renal; Enteropatia exsudativa; Desnutrição grave. Enteropatia exsudativa  Doença do intestino delgado, de etiologia variável, na qual a exsudação provoca uma perda proteica importante e hipoproteinemia.

15 Síndrome Nefrótico - Exames complementares de diagnóstico
Laboratório Urina: Proteinúria » 3,5g/24h Lipidúria Hematologia Albumina < 3g/dL (3,3-5,5 g/dL) Proteínas totais < 6 g/dL (5,5- 8,0g/dL) Outros testes consoante a suspeita da doença inicial (p.ex. Diabetes, hep.B) - hemograma; ureia; creatinina; electrólitos; colesterol; triglicéridos; AST; ALT; GGT; Igs; electrosforese das proteínas; complemento (C3, c4); Acs (ANA, ANCA, anti MBG), serologia HBV, HCV e HIV. Diagnóstico por imagens - Raio X do tórax - Ecografia renal Biopsia renal - em todos os adultos e às crianças que não respondem a corticoterapia. A Urina Tipo II é a terminação usada para a análise morfológica, física e quiímica da urina ANA – Ac´s q reconhecem os antigénios dos nucleos celulares ANCA – Ac´s dirigidos contra o citoplasma dos neutrofilos

16 Biopsia Renal Indicações para a realização de biopsia renal em crianças: Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos. Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnostico. Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona. Dependência de esteróides. Desenvolvimento de resistências aos esteróides. Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características de glomerolonefrite). Antes de iniciar terapêutica citotóxica . A biopsia renal foi pratica habitual em todas as crianças com S nefrotico até aos anos setenta. Desde então, dada a elevada probabilidade de se tratar de lesoes minimas, preconiza-se o inicio de cortocoides, dispensando-se a realização prévia de biopsia, em crianças entre os 1-10 anos de idade, sabendo que cerca de 90% responderá a terapeutica.

17 Síndrome Nefrótico - Tratamento
Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos; PA; Dieta hipossalina e hipoproteica; Restrição hídrica. Tratamento dos sintomas: - HTA – Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII - Proteinúria – IECAS ou ARAII - Edemas – furosemida, albumina e diuréticos - Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina) - Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina) Tratar doença causal quando possível… Quando é provocada pelo Lupus eritematoso sistémico, por uma amiloidose ou pela diabetes, o tratamento é principalmente sintomático mais que curativo

18 Síndrome Nefrótico - Prognóstico
Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia. Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa). Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides. As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.

19 Síndrome Nefrítico

20 S. Nefrítico - Definição
Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por início abrupto de: Hematúria Oligúria (<400mL/dia) HTA Urémia Proteinúria <3.5g/24h Para além destas manif tb se pode verificar piúria e cilíndros hemáticos.

21 S. Nefrítico - Mecanismos
Inflamação Glomerular Edema / Obstrução Glomerular Alteração da permeabilidade capilar glomerular ↓ Coeficiente de filtração glomerular (superfície) Retenção de H2O e Na ↑ P hidrostática LEC HTA ↑ UREIA ↑ CREATININA EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA as alterações estruturais que ocorrem (infiltração linfocitária, proliferação de celulas glomerulares, expansao da membrana basal) condicionam uma obstrução.. PROTEINÚRIA

22 S. Nefrítico- Manifestações
Hematúria Microscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos Cilindrúria Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos Proteinúria < 3.5 g/ 24h Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG) HTA Devido ao ↑ volémia, como consequência da ↓ TFG e ↑ reabsorção de água e sódio (estimulação do sistema RAA) Edema Por ↑ P hidrostática e ↓ P oncótica intravascular; menos marcado que no S. nefrótico Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓ fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG Urémia A inflamação a nível glomerular leva a ↓ coeficiente de filtração glomerular, o que causa ↑ ureia sérica e ↓ clearance de creatinina Leucocitúria Por perda de selectividade da MBG e infiltração leucocitária Hematúria: a inflamação glomerular resulta na alteração da permeabilidade da MB, com perda da sua selectividade..leva a eliminação de um nº aumentado de eritrocitos. >2 eritrocitos por campo. Hematurias de origem glomerular eritrocitos dismorficos, devido a microtraumatismos sofridos durante a passagem pela parede capilar glomerular e pelas variações vosmóticas e ionicas a q são submetidos durante o seu transito pelo nefrónio. Cilindrúria: moldes do lúmen dos túbulos encontrados no sedimento urinário. Eritrocitários, leucocitários, hialinos. HTA: agravada pela estimulação do eixo RAA devido à vasoconstrição da arteriola aferente, cm resposta a lesao e a diminuição da perfiusao glomerular. Oligúria: as alterações estruturais que ocorrem (infiltração linfocitária, proliferação de celulas glomerulares, expansao da membrana basal) condicionam uma obstrução..e ainda agravada por vaso constrição intrarenal e contracção das celulas mesangiais.

23 S. Nefrítico - Etiologia
Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Membranoproliferativa Lesões Glomerulares Secundárias Doenças Infecciosas Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Glomerulonefrite associada a endocardite Doenças Sistémicas Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) Vasculite de pequenos vasos Microangiopatia trombótica Síndrome de Goodpasture Primarias- processo patologico restrito ao rim, as manif sistemicas são consequencia directa da disfunção glomerular Secundarias: resultam de uma doença multissistemica

24 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Nefropatia por IgA Predominante no sexo ♂ Incidência máxima entre anos Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade mesangial Apresenta-se sob 2 formas: Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins) Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistémica (exantema petequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN) POR IMAGEM!!!! Das mais comuns em todo o mundo! Semelhança com a purpura de HS- sintomas sistemicos mais proeminentes, idade mais jovem <20 anos, infecção precedente e queixas abdominais. Deposição de IgA no mesangio, mas sem inflamação glomerular nem disfunçao renal tb acontece na d. hepática cronica, d. de crohn, adenocarcinoma gastrointestinal, bronquiectasia obstrutiva cronica, pneumonia intersticial idiopática, dermatite herpetiforme, micose fungoide, hanseníase, espondilite anquilosante e s. de sjogren. Lesoes histologicas: GN difusa proliferativa, esclerose segmentar, necrose segmentar com formação de crescentes celulares (raramente, podento avançar para GNRP)

25 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Nefropatia por IgA Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças) Hematúria microscópica sintomática (adultos) Dx por Biópsia Renal Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes Tx: IECAS, AMIGDALECTOMIA, esteroides..com GNRP  esteroides, agentes citotoxicos e plasmaferese.

26 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3) Proteinúria + Hematúria Pode acontecer na: Nefropatia por IgA Malária por P. falciparum GN pós-infecciosa em fase de resolução Nefrite lúpica classe II Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos So hematuria evoluçao benigna; ocasionalmente evolui para IR conforme a proteinuria tb.

27 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Membranoproliferativa Espessamento da MBG + alterações proliferativas mesangiais Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) ↓C3 (70% dos doentes) Tx: IECAS, esteróides Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos após Dx (50%) IRC após 20 anos (90% casos) Tb designada de mesangiocapilar ou lobular Doença idiopática manifesta-se habitualmente na infãncia ou no inicio da vida adulta Microscopia Óptica O exame histológico mostra cortical renal com 12 glomérulos. Todos apresentam espessamento difuso das alças capilares, com duplicações segmentares da membrana basal e presença de depósitos intra- membranosos eosinofílicos. Observa-se ainda discreta proliferação de células mesangiais, com expansão da matriz. Imunofluorescência: Fragmento de cortical renal com sete glomérulos. Observam-se depósitos granulares de fator C3 do complemento (3+/3+), distribuídos sobre a membrana basal dos capilares glomerulares. Glomerulonefrite Membrano-proliferativa tipo II.(Doença do Depósito Denso).

28 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Membranoproliferativa Tipo I (mais comum) Idiopática Endocardite Bacteriana Subaguda Lúpus Eritematoso Sistémico Hepatite C + Crioglobulinémia Crioglobulinémia mista Hepatite B Neoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal) O tipo mais proliferativo Na biopsia renal: proliferação mesangial com segmentação lobular Depósitos subendoteliais com ↓C3 típicos Tipo II (doença com depósitos densos) Associada ao factor nefrítico C3 Lipodistrofia Parcial ↓C3, espessamento denso da MBG, com fitas de depósitos densos e C3 Tufo glomerular com aspecto lobular, depósitos mesangiais raros e subendoteliais geralmente ausentes Tipo III Deficiência do receptor do complemento O tipo menos proliferativo Frequentemente de natureza focal Deposição mesangial rara Depósitos subepiteliais ao longo de segmentos alongados da MBG Baixos niveis de c3 tipicos, mas em 50% dos casos, C3 tem niveis normais e ocasionais depositosmesangiais. Tipo II e III são idiopaticas. Sintomas sistemicos de fadiga e mal-estar, mais comuns em crianças com tipo I ou com um quadro nefritico agudo com GNRP e 1 deterioração acelerada da função renal (em ate 25% dod doentes)

29 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂ 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60) Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade Mais comum nos homens. Devido a impetigo manifesta-se entre 2-6 semanas apos a infeccao cutanea; por faringite estreptococica manifesta-se dentro de 1-3 semanas.

30 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, hipertensão, IR oligúrica CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana) Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70% casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos) ↑TASO (30% casos); ↑ Ac anti-DNAase (70% casos) Tx: antibioterapia Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3% casos) resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças) proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos) Sintomas sistemicos cefaleias, mal-estar, anorexia, dor no flanco em 50% dos casos..cm a dor no flanco, q se deve a distensão da capsula renal. Proteinúria na faixa nefrotica em 5% das crianças e 20% dos adultos. % de casos em q a cultura para S. e positiva varia mt (10-70%). TASO, anti-DNAase e anti-hialuronidase. Raramente requer biopsia. Morte precoce e rara nas crianças mas ocorre nos idosos.

31 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite associada a endocardite Complicação de endocardite bacteriana subaguda Causa hemorragias sub-capsulares Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3 Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, ↑F. reumatóides Tx: Antibioterapia 4-6 semanas Bom prognóstico Particularmente em doentes n tratados por periodo prolongado, que possuem culturas de sangue negaticvas, ou sofrem de endocardite do lado direito. Incomum na endocardite aguda pois leva dias para que ocorra lesão mediada por imunocomplexos. Enfartes embólicos ou abcessos septicos. Pode tb ocorrer em doentes com shunts ventriculoatriais, ventriculoperitoneais, infeccoes pulmonares, intra-abdominais, pelvicas ou cutaneas e proteses vasculares infectadas  hematuria microscopica, proteinúria, IRA, hemoculturas + normalmente, diminuiçaõ dos niveis sericos de complemento, aumnto da PCR, dos f. reumatoides, ac. Anti-nucleares e criogloblulinas. Pode dar GNMP, GNPD, GNMP e ocasionalmente, GNRP.

32 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Nefrite Lúpica Deposição de imunocomplexos circulantes Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável, cilindros hemáticos Ac. Anti-dsDNA CH50↓ (infecção aguda) Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato mofetil (2-6 meses doses de manutenção) Mais grave em raparigas adolescentes afro-americanas Lesao mediada pelo complemento, infiltração leucocitaria, activação dos factores pro-coagulantes e libertação de citocinas. Tb podera ocorrer formação de imunocomplexos in situ. Numa minoria, ac. Anti-fosfolipidos pode causar microangiopatia trombotica. Proteinuria (mais comum) Biopsia único metodo confiavel para identificar as variantes morfologicas.

33 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Nefrite Lúpica Classe I Deposição mesangial mínima Histologia normal com depósitos mesangiais Classe II Proliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com expansão da matriz Classe III Nefrite focal Lesões focais e segmentares com proliferação ou fibrose e depósitos imunes subendoteliais focais Classe IV Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e depósitos imunes subendoteliais difusos; ↑ ac anti-DNA, ↓ Complementémia, hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão Classe V Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB espessadas; complicações trombóticas Classe VI Nefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e DRT com fibrose intersticial Tipo IV:metade tem proteinuria na faixa nefrotica; s biopsia com crescentes  GNRP.tratamento: altas doses esteroides com ciclofosfamida ou micofenolato mofetil. Tipo V: predisposta a trombose da veia renal.Tx: esteroides + imunossupressores.IECAS.reavalisr com frequencia pois a lesao pode evoluir para a classe seguinte. Dialise, transplante LES apos instalação da IR tende a ficar quiescente, talvez pelos efeitosimunossupressores da ureia.

34 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCA Granulomatose de Wagener Ac. Anti-PR3 Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia Poliangiite microscópica Não apresenta granulomas na biópsia Síndrome de Churg-Strauss Na biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas Ac. Anti-MPO GN paucimune com pcos imunocomplexos nos pequenos vasos e capilares glomerulares Tx: plasmaferese, metilprednisona, ciclofosfamida (esta ate um ano para diminuir risco de recidiva. G. De Wagener- febre, rinorreia purulenta, ulceras nasais, dor sinusal, poliartralgias/artrite, tosse, hemopttise, falta de ar, hematuriamicroscopica e 0,5-1g/dia proteinuria. Poliangite microscopica: raramente com doença pulmonar significativaou sinusite destrutiva. Semelhante a d.de wagener mas na biopsia n s encontram granulomas. Sindrome de churg-strauss: vasculite de peq vasos associada a eosinofilia periferica, purpura cutanea, mononeurite, asma e rinite alergica. Hipergamaglobulinemia, aumento de IgE serica, factores reumatoide spositivos. Inflamação pulmonar precede em alguns casos as manifestações sistemicas. Glomerulonefrite Pauci-imune

35 S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Síndrome de GoodPasture (Hemorragia pulmonar + Glomerulonefrite) ♂ > 30 anos, ♀ anos Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de hipertensão Velocidade de instalação muito rápida Necrose focal ou segmentar Dx por Biópsia Renal Tx: plasmaferése ou imunoabsorção Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce rins de dimensões normais Biopsia renal para confirmar diagnostico e determinar prognostico Evolui para a formaçao de crescentes no espaço de bowman, nefrite intersticial com fibrose e atrofia tubular 10-15% com ANCA + (ANTI-MPO) s doença menos grave  8-10 tratamento com plasmaferese, prednisolona oral e ciclofosfamisa nas primeiras duas semanas Transplante– devemos esperar 6 meses e ate q não sejam identificados ac sericos.

36 S. Nefrítico - Diagnóstico
História Clínica Manifestações Clínicas Exames Laboratoriais Urina: Hematúria Leucocitúria Proteinúria (<3,5 g/24h) Sangue: Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL Marcadores Serológicos Complemento (C3, C4) TASO IgA ANCA, ANA, Anti-MBG O diagnostico e feito com base nas manifestações clínicas ex.: Predominio da deterioração rapida e persistente da funçao renal . GNRP (vasculites, s de goodpasteur) Sindrome nefritico agudo, c recuperação espontanea e graus variaveis de IR  GN pos-estreptococica S. Nefritico agudo associado a doença sistemica  Purpura de SH, LED S nefritico evoluindo de forma arrastada GNMP idiopatica Alterações urinarias inespecificas  nefropatia por IgA Para diagnostico diferencial recorre-se a microscopia de imunofluorescencia para identificar os 3 padroes principais de depositos de Ig: depositos granulosos espalhados de Ig  GN por imunocomplexos; deposito linear de Ig ao longo da MBG  Doença por anti.MBG; escassez ou ausencia de ig  GN paucimune. O DD tb se pode basear na serologia (C3, Ac anti-MBG, ANCA). Qd o s. nefrotico e causado por d sistemica n requer biopsia renal pa estabelecer o diagnostico, ex: GN pos-infecciosa, doença por ac anti-MBG…Mas o diagnostico etiologico pode ser equivocado s baseado apenas em dados clínico-laboratoriais. Biópsia Renal “gold standard” Microscopia com imunofluorescência Serologia

37 S. Nefrítico - Tratamento
Tratamento dos sintomas: HTA- Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca2+ , ARAs II Proteinúria- IECAS, ARAs II Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos Dieta hipossalina e hipoproteica Tratamento da Doença de Base GN Pós-estreptocócica, GN associada a endocardite- Antibioterapia GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia, Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina

38 S. Nefrítico - Prognóstico
Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças). Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível. A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos. Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.

39 Referências Bibliográficas
KASPER, D. et al; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition KUMAR, et al; Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edition Slides das aulas de Fisiopatologia 2008/09