Persistência do Canal Arterial

Apresentação em tema: "Persistência do Canal Arterial"— Transcrição da apresentação:

1 Persistência do Canal Arterial
Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto MEDICINA – ESCS

2 Patent Ductus Arteriosus Clinical Relevance of Prostaglandins and Prostaglandin Inhibtors in PDA Pathophysiology and Treatment Cathy Hammerman, MD Department of Neonatology, Shaare Zedek Medical Center, Hebrew University, Jerusalem, Israel. CLIN PERINATOL 1995;22:457-79

3 Canal Arterial: Estrutura e Função
Intra-útero: pulmão recebe apenas 10% do débito do VD. 90% desvia dos pulmões não expandidos, fluindo diretamente para a aorta através do canal arterial Ao nascimento, este fluxo deve ser re-direcionado para o pulmão que assume a função de hematose anteriormente provida pela placenta.

4 Canal Arterial: Estrutura e Função
Estrutura do Canal Arterial: Adventícia Camada média: camadas cilíndricas de músculo liso distribuídas em espirais de direções opostas Lâmina interna: lâmina elástica entre a média e a íntima Íntima: camada endotelial com escasso tecido conjuntivo No último trimestre: Dissociação íntima-média Migração de células musculares para o espaço subendotelial Formação de cistos mucosos e nódulos musculares Diminuição / obliteração da luz Processo ocorre na direção pulmonar-aórtica

5 Fechamento do Canal Arterial
O fechamento do canal arterial ocorre em duas etapas: Constrição funcional após o nascimento Fechamento anatômico (descrito anteriormente) Constrição funcional em neonatos a termo: 20% até 24h 82% até 48h 100% até 96h Até que haja fechamento anatômico, a re-abertura é possível

6 Fechamento do Canal Arterial
A fase de constrição funcional é responsiva a estímulos bioquímicos e metabólicos: Oxigênio Prostaglandinas Oxigênio: principal fator para fechamento do canal após o nascimento O oxida citocromo (“sensor”) ATP contração da musculatura lisa do ducto. O mudança conformacional em no citocromo p sinal para síntese de Endotelina potente vasoconstrictor do ducto arterial. A responsividade do ducto ao oxigênio é inversamente proporcional à maturidade gestacional Ca++

7 Fechamento do Canal Arterial
Prostaglandinas: substâncias vasoativas derivadas do ácido araquidônico São importantes mediadores do tônus muscular liso. PGE2: provavelmente é o principal mediador do relaxamento do canal Embora produzida em pequena quantidade, o ducto arterial é extremamente sensível à PGE2 Dúvida!! A produção de PGE2 ocorre predominantemente em altas tensões de oxigênio sendo inibida em baixas tensões de oxigênio!!

8 Fechamento do Canal Arterial
PGI2 : é a principal prostaglandina produzida pelo canal arterial Menos potente (3x) que a PGE2, porém mais abundante (10x) Ao contrário da PGE2, a síntese de PGI2 aumenta em condições hipóxicas (associadas com a persistência do canal arterial) A maior produção é feita pelas células musculares lisas nas áreas espessadas da camada íntima do ducto. Provavelmente exerce papel mais importante na regulação da patência do canal arterial do que se creditava até então.

9 Fechamento do Canal Arterial
Os sistemas mediados por prostaglandinas e oxigênio não funcionam independentemente! Principais teorias para o fechamento normal e espontâneo do canal arterial: Resposta contrátil da musculatura lisa do ducto diretamente ao aumento das tensões de oxigênio Diminuição nos níveis de prostaglandinas vasodilatadoras, tanto por redução da síntese como por catabolismo aumentado Redução das sensibilidade do ducto ás prostaglandinas vasodilatadoras Aumento da sensibilidade do ducto aos efeitos contráteis do oxigênio Sinergismo entre prostaglandinas e oxigênio ao nível de biossíntese e/ou resposta orgânica

10 Persistência do Canal Arterial (PCA)
Ocorre em: 40% dos neonatos com peso de nascimento inferior a 2000g 80% dos neonatos com peso de nascimento inferior a 1200g Os mecanismos de fechamento do canal arterial não funcional efetivamente, levando à PCA. Fisiopatologia: aumento progressivo do volume de sangue desviado via CA aumento progressivo do débito de VE e pressão diastólica dilatação ventricular.

11 Persistência do Canal Arterial (PCA)
Os sinais clínicos progridem por vários dias atingindo uma fase latente, em que a progressão cessa. Necessidade de O2 suplementar PCO2 Episódios de apnéia Sopro sistólico característico Complicações: Incidência aumentada de broncodisplasia pulmonar ICC Hipoperfusão renal Isquemia cerebral Enterocolite necrosante

12 Persistência do Canal Arterial (PCA)
Efeitos da hipóxia: Prematuros estão mais sujeitos à hipóxia devido à imaturidade pulmonar. Contribui para a dilatação do ducto por efeito independente sobre a musculatura lisa do ducto Há ainda aumento de PGI2 sob condições hipóxicas. Níveis de PGs: aumento local de PGE2 e PGI2 Efeito mediado pela maturidade: os vasos prematuros apresentam contratilidade ineficiente em resposta ao O2

13 “Ducto Silencioso” Ocorre em neonatos com peso de nascimento inferior a 1000g Corresponde à evidência ecográfica de shunt esquerda-direita pelo canal arterial sem sopro ou sintomatologia Correlaciona-se fortemente com o desenvolvimento mais tardiamente de PCA sintomática Não implica em precocidade dos sintomas ou gravidade

14 Surfactante e PCA Surfactante rápida da resistência vascular pulmonar rápido aumento do shunt D-E aumento da prevalência de PCA Fluxo sanguíneo pulmonar aumentado Aumenta o risco de hemorragia pulmonar (inversamente proporcional à idade gestacional)

15 Indometacina É inibidor não seletivo da ciclooxigenase
Inibe a síntese de todas as prostaglandinas (vasodilatadoras ou constrictoras) Administração endovenosa Eliminação: 10% renal sem metabolismo, 90% pela via biliar (sofre re-circulação entero-hepática)

16 Inibição Pré-Natal das PGs
A Indometacina, por sua atuação na diminuição da contratilidade da musculatura lisa, é utilizada na tocólise Atravessa livremente a barreira placentária inibindo a síntese fetal de PGs Constricção intra-utero do canal arterial Aumento da camada média muscular da artéria pulmonar e alterações degenerativas em músculos papilares de válvula tricúspide

17 Inibição Pré-Natal das PGs
Maior incidência de PCA Menor responsividade ao tratamento Reduzida habilidade contrátil do ducto, ( constrição precoce dano isquêmico e lesão da camada muscular do vaso) Pode levar à hipertensão pulmonar persistente no neonato, ICC intra-útero ou óbito fetal. Outros efeitos mediados pela inibição das PGs: broncodisplasia pulmonar, oligúria levando a oligoâmnio, enterocolite necrosante, perfuração ileal, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular.

18 Indometacina Profilática
O fechamento profilático tem sido recomendado para reduzir as seqüelas pulmonares em neonatos de muito baixo peso (<1000g) Neonatos tratados ao primeiro sinal de PCA (sopro assintomático) apresentam redução na incidência de shunt sintomático ou necessidade de tratamento cirúrgico em comparação aos neonatos tratados apenas após shunt hemodinamicamente significativo.

19 Indometacina Profilática
Profilaxia de hemorragia intra-cerebral: alguns estudos demonstram redução da incidência. Porém o uso de indometacina pré-natal aumenta a incidência de leucomalácia periventricular (mais indicativa de injúria isquêmica e mau prognóstico a longo prazo) Com o uso pré-natal, ocorre ainda redução de 25 a 60% no fluxo sanguíneo da artéria cerebral e velocidade de fluxo sanguíneo cerebral.

20 Novas Abordagens Terapêuticas
Indometacina por tempo prolongado (5 a 7 dias) Com o tratamento convencional 20 a 30% não respondem e 20 a 35% re-abrem. Com o tratamento prolongado há redução das recorrências e da necessidade de tratamento cirúrgico Indometacina contínua O uso convencional leva à vasoconstrição de outros leitos vasculares com efeitos de hipoperfusão especialmente cerebral A administração lenta, alivia mas não elimina a redução do fluxo cerebral induzida pela indometacina O uso contínuo parece eliminar esse efeito

21 Corticóides e o Canal Arterial
Glicocorticóides induz síntese de lipomodulina inibe fosfolipase A diminuição da liberação de ác. Araquidônico inibição da produção de PGs. Aumenta responsividade do ducto ao efeito constritor do oxigênio Reduz sensibilidade do ducto às PGs vasodilatadoras Estimula enzima responsável pela degradação de PGE2 Apresenta efeito sinérgico com a indometacina no fechamento do CA em prematuros A terapia combinada é uma opção nos casos refratários à monoterapia com indometacina.

22 Outros Inibidores de PGs
Ibuprofeno Ácido Mefenâmico “Ethamsylate” “15-hidroperoxy arachidonic acid”

23 PCA em Neonatos à Termo Incidência: 0,04%
Segunda causa de cardiopatia congênita Corresponde a 10% de todas as cardiopatias em neonatos à termo Anormalidade estrutural do ducto Musculatura defeituosa Ausência de fibras simpáticas na parede do ducto Não responde às influências bioquímicas que normalmente induzem o fechamento Tendência a não responderem à indometacina

24 Obrigada!

25 Bibliografia Amato M, Huppi PS, Markus D: Prophylaxis of patent ductus arteriosus using ethamsylate in preterms treated with exogenous surfactant. Acta Paediatr 81: , 1992. Baerts W, Fetter WP, Hop WC, et al: Cerebral lesions in preterm infants after tocolytic indomethacin. Dev Med Child Neurol 32: , 1990. Coceani F, Kelsey L: Endothelin-1 release from lamb ductus arteriosus: Relevance to postnatal closure of the vessel. Can J Physiol Pharmacol 69: , 1991. Consetino F, Sill JC, Katusic ZS: Role of superoxide anions in the mediation of endothelium dependant contractions. Hypertention 23: , 1994 Covert R, Dusick A, Shcreiber M, et al: Pulmonary hemorrhage in VLBW infants is associated with earlier onset of patent ductus arteriosus and later treatment with indomethacin. Pediatr Res 35:220A, 1994.

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