Sepse precoce por EGB CDC 2010.

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1 Sepse precoce por EGB CDC 2010

2 Transmissão da mãe para o recém-nascido
Mãe colonizada pelo EGB RN não colonizado RN colonizado 50% % Assintomático Sepse precoce 98% pneumonia meningite 2% CDC, 2010

3 Doença por EGB em RN antes da Prevenção
Sepse precoce: dias de vida Sepse tardia: dias de vida A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:

4 Sepse Precoce pelo EGB Principal causa de sepse neonatal precoce nos U.S. Incidencia anual em 2008: 0.28 casos / 1,000 NV Estimatado 1,200 casos em 2008 Apresentação Clinica Sintomas geralmente aparecem no 1° dia de vida Desconforto respiratório, apneia, sinais de sepse a maioria dos sintomas Bacteremia é a forma mais comum da doença (cerca de 80% dos casos) Pneumonia e meningite é menos comum Taxa de obito 1970s: > 50% 4-6% nos últimos anos Early-onset GBS Disease Early-onset GBS disease is the leading infectious cause of neonatal sepsis in the U.S. Early-onset GBS disease annually causes cases / 1,000 live births Early-onset GBS disease causes an estimated 1,200 cases of neonatal sepsis per year. Clinical presentation Typically symptoms appear on day 0 or day 1 of life Symptoms often include respiratory distress, apnea, signs of sepsis. Bacteremia most common form of Early-onset GBS disease (app. 80% of cases) Pneumonia and meningitis are less common forms of Early-onset GBS disease. Case fatality rate for Early-onset GBS disease 1970s: As high as 50% 4-6% in recent years CDC, 2010

5 Colonização materna pelo EGB
• Colonização pelo EGB – 10% a 30% das mulheres – maior proporção entre americanas de origem africana e não fumantes – os sinais clínicos não são bom preditores (a maioria é assintomática) – é uma condição dinâmica • Fator de risco para a doença estreptocócica neonatal de inicio precoce: – Colonização materna pelo EGB durante o parto – Culturas realizadas no final da gestação (35 a 36 sem) podem predizer o estado de colonização por EGB no parto CDC, 2010

6 Fatores de risco adicionais para a doença estreptocócica neonatal de inicio precoce
• Obstétricos: Ruptura prolongada de membranas, parto pré-termo, febre intra-parto • Bacteriúria pelo EGB • RN anterior com infecção pelo EGB • Demográficos (origem africana, mulher jovem) • Imunológicos (baixo nível de anticorpos contra o polissacaride capsular do EGB CDC, 2010

7 Taxa de sepse precoce e tardia de EGB, 1990-2008
Sepse Precoce EGB Sepse Tardia EGB RATE OF EARLY- AND LATE-ONSET GBS DISEASE , U.S. This graph plots the incidence of early-and late-onset GBS disease in the ABCs areas from 1989 to 2008. The yellow line represents late-onset disease in this graph. Even with the implementation of guidelines recommending GBS prophylaxis, late-onset GBS disease rates have remained stable since 1990 at approximately 0.3 cases per 1,000 live births. The white line represents early-onset disease. The incidence of early-onset GBS disease in the United States since 1993 has declined 84% (from 1.7 cases per 1,000 live births in 1993 to 0.28 cases per 1,000 live births in 2008) , coinciding with increased prevention activities. These data are from Active Bacterial Core surveillance, part of the CDC’s Emerging Infections Program. Pré política nacional prevenção Transição Universal screening Source: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program

8 Sepse precoce por EGB nos U.S., 2000-2008
Triagem Universal De 2000 a 2008 Queda de 46% Early-onset GBS Disease in the US, This slide shows a graph plotting the incidence of early-onset GBS disease in the ABCs areas from 2000 to 2008. During this time period, there was a 46% decrease in early-onset GBS disease. The most notable decline was during , the year following the publication of revised early-onset GBS prevention guidelines. These data are from Active Bacterial Core surveillance, part of the CDC’s Emerging Infections Program. Fonte: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program

9 Prevenção da doença estreptocócica neonatal
• Antibióticos intra-parto – Altamente efetivos em prevenir a doença estreptocócica de inicio precoce em RN de mães com risco para transmitir este agente • Desafio: Como melhor identificar as gestantes de risco para transmissão do EGB CDC, 2010

10 Indicação para Profilaxia intraparto (PIP) para EGB
RN anterior com doença invasiva para EGB Bacteriuria sintomática ou assintomática pelo EGB em qq trimestre nessa gestação Pesquisa Positiva para EGB durante essa gestação (exceto nos casos de cesárea eletiva com bolsa íntegra) Estado de EGB desconhecido e pelo menos um dos parâmetros abaixo: Parto prematuro (<37 semanas de gestação) Bolsa rota 18 horas Temperatura materna intraparto ( 38.0 °C) Indications for IAP under universal prenatal screening Previous infant with invasive GBS disease GBS bacteriuria during any trimester of the current pregnancy Positive GBS screening test in late gestation during current pregnancy (unless a planned cesarean delivery, in the absence of labor or amniotic membrane rupture) Unknown GBS status AND any of the following: Delivery at <37 weeks’ gestation Amniotic membrane rupture 18 hours Intrapartum temperature 100.4°F ( 38.0 °C) CDC, 2010

11 Bacteriuria EGB na urina de gestantes
EGB pode ser encontrado na urina em 2%-7% de gestantes Indica colonização vaginal-retal intensa Fator de risco para sepse precoce pelo EGB em RN Tratamento com antibiótico para bacteriúria pelo EGB durante a gestação ÑÃO ELIMINA O EGB DO TRATO GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL E A RECOLONIZAÇÃO APÓS O TRATAMENTO É FREQUENTE Gestantes com ITU sintomática ou assintomática por EGB devem ser tratadas de acordo com o protocolo Gestantes com EGB isolado em urina em qq momento da gestação deve receber PIP Bacteriuria GBS in urine during pregnancy GBS found in urine of 2%-7% of pregnant women. Marker of heavy vaginal-rectal colonization. Risk factor for early-onset GBS disease in the newborn. Antibiotic treatment of GBS bacteriuria during pregnancy does not eliminate GBS from the genitourinary and gastrointestinal tracts, and recolonization after a course of antibiotics is typical. Clinicians must inform laboratories when submitted urine specimens are from pregnant women. Women with symptomatic or asymptomatic GBS urinary tract infections detected during pregnancy should be treated according to current standards of care. Women with GBS isolated from the urine at any time during the current pregnancy should receive IAP. CDC, 2010

12 Algoritimo Revisado para abordagem Neonatal
Aplicado a todos os RN Checar se a mãe recebeu profilaxia intra-parto (PIP) adequada Abordagem baseada em sinais clínicos, fatores de risco (corioamnionite, BR prolongada, Prematuridade) e adequada PIP se indicado para a mãe Adequada PIP ≥4 horas antes do parto IV penicilina, ampicilina ou cefazolina Todos os outros antibióticos ou duração devem ser considerados inadequados para a abordagem neonatal Objetivo é reduzir a avaliação desnecessária e antibióticos em RN com baixo risco de sepse precoce pelo EGB The revised neonatal management algorithm applies to all newborns, regardless of whether mother received IAP Management is based on clinical appearance, risk factors (maternal chorioamnionitis, prolonged rupture of membranes, preterm), and adequacy of IAP if indicated for mother The definition of adequate IAP is clarified as ≥4 hours of IV penicillin, ampicillin, or cefazolin before delivery. All other agents or durations are considered inadequate for purposes of neonatal management. This is because there are no data from clinical trials, observational studies, or pharmacokinetics studies available that show that intrapartum prophylaxis with other agents is effective in preventing early-onset GBS disease. In contrast, data are available for penicillin, ampicillin, and cefazolin indicating their effectiveness in preventing early-onset GBS disease. The revised algorithms aims to reduce unnecessary evaluations and antibiotics in newborns at relatively low risk for early-onset GBS disease CDC, 2010

13 HMG+PCR+HMC+LCR+Rx tórax se sinais respiratórios
Avaliação completa HMG+PCR+HMC+LCR+Rx tórax se sinais respiratórios Avaliação limitada HMG+PCR+HMC This slide shows an algorithm for the secondary prevention of early-onset GBS disease among newborns. Avaliação limitada HMG+PCR+HMC CDC, 2010

14 Sinais clínicos de sepse
Algoritmo: Profilaxia secundária para sepse precoce por Estreptococos B sim Avaliação completa e Iniciar ATB Avaliação completa: HMG+PCR+HMC+LCR+ Rx tórax se sinais respiratórios Sinais clínicos de sepse não sim Avaliação limitada e Iniciar ATB Avaliação limitada: HMG+PCR+HMC Corioamnionite não Indicação de Profilaxia Para Estrepto B não Cuidados de Rotina ATB adequado: Peni, ampi ou cefazolina > 4 horas antes do parto sim Mãe recebeu ATB Adequada sim Observação por 48 horas não Avaliação limitada e Observação por 48 horas IG > 37 semanas e Bolsa rota < 18 horas sim Avaliação limitada: HMG+PCR+HMC não Avaliação limitada e Observação por 48 horas IG < 37 semanas e Ou BR > 18 horas sim Avaliação limitada: HMG+PCR+HMC Fonte: modificado CDC 2010

15 Cesariana não impede a transmissão de EGB da mãe para filho, porque GBS pode atravessar as membranas intactas. O risco de transmissão de EGBS da mãe colonizada para o RN durante uma cesariana existe. No entanto, um estudo retrospectivo em um único hospital (138), um estudo nacional de base populacional de Portugal (139), e uma revisão do CDC ativa, dados de vigilância de base populacional (CDC, dados não publicados, e ) indicaram que, quando uma cesariana é realizada antes do início do trabalho de uma mulher com membranas intactas, o risco de desenvolver sintomas da doença EGB entre RN a termo é extremamente baixa.

16 Cesariana não impede a transmissão de EGB da mãe para filho, porque GBS pode atravessar as membranas intactas. Dados sobre risco de transmissão para RN prematuros através de cesariana realizada antes do início do trabalho de uma mulher com membranas amnióticas intactas são limitados, porém, o risco de transmissão é provavelmente muito menor do que a de um parto vaginal ou cesariana após ruptura de membranas ou início do trabalho.

17 Prevenção Secundária da sepse precoce por EGB em RN Estratégias de prevenção, atualmente disponível EGB, não irá prevenir todos os casos de doença de início precoce. A detecção rápida das infecções neonatais e o início do tratamento adequado é necessária para minimizar a morbidade e mortalidade entre os casos que continuam a ocorrer. A detecção precoce da doença de EGB coloca alguns desafios clínicos, porque os profissionais devem levar em conta a aparência clínica do bebê, a presença de fatores de risco maternos para a doença de EGBS e a exposição do bebê aos antibióticos durante o parto.

18 Estudos realizados desde 1996, não encontraram nenhuma diferença significativa na apresentação clínica da doença de início precoce EGB entre os bebês expostos a antibióticos durante o parto e os não-expostos ( ). Aproximadamente 90% dos casos de doença de início precoce continuam a se manifestar dentro das primeiras 24 horas de vida.

19 Apesar de colonização materna por EGB pode aumentar a suspeita clínica para a doença de início precoce pelo EGB em uma criança, na época da triagem universal > 60% dos casos de início precoce EGB ocorreram entre crianças nascidas de mulheres que tinham uma triagem de cultura negativa pré-natal EGB. Casos falso-negativos não são inesperados, porque a cultura em uma gestação de semanas pode falhar na detecção de algumas mulheres com colonização intraparto. Com estratégias de prevenção eficazes são cada vez mais implementadas, uma proporção crescente da carga remanescente, relativamente baixa da doença, irá refletir as limitações inerentes às estratégias. Os sinais de sepse em recém-nascido pode ser uma indicação de início precoce da doença de EGB, independentemente do tipo de colonização materna.

20 Entre as crianças com sinais de doença de início precoce, a detecção de EGB pode ser melhorada com a coleta de sangue e do líquido cefalorraquidiano (LCR). Culturas de sangue podem ser negativas em até 15% -33% dos recém-nascidos com meningite ( ), e o manejo clínico de um lactente com achados anormais do CSF ​​é diferente do de uma criança com LCR normal.