Blood urea nitrogen and serum bicarbonate in extremely low birth weight infants receiving higher protein intake in the first week after birth M Balakrishnan,

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1 Blood urea nitrogen and serum bicarbonate in extremely low birth weight infants receiving higher protein intake in the first week after birth M Balakrishnan, R Tucker, BE Stephens and JM Bliss J Perinatol 2011: 31, 535–539 www.paulomargotto.com.br Brasília. 7 de outubro de 2011 Apresentação: Roberta Rassi/Débora Cristiny (R3-Neonatologia/HRAS) Nitrogênio ureico sangúineo e bicarbonato sérico em recém-nascidos de extremo baixo peso recebendo alta oferta de proteínas na primeira semana de vida Equivalência entre BUN-blood urea nitrogen-nitrogênio ureico sangúineo e URÉIA Uréia=BUN x 2,14

2 Introdução Há um interesse contínuo na definição de meios para fornecer uma nutrição ideal para o recém- nascido muito baixo peso (RNMBP) minimizando os distúrbio metabólicos. A energia para o crescimento e desenvolvimento fetal é fornecida por glicose e aminoácido (aa), além de uma pequena contribuição dos lipídios. Em contraste a fonte de energia da alimentação dada aos RNMBP é glicose e lipídio com uma pequena contribuição de aa.

3 A privação calórica é um fator importante no desenvolvimento de restrição do crescimento extra- uterino. A administração insuficiente de proteína pode ter um papel fundamental, por levar a um balanço nitrogenado negativo. Exigências de proteína para o crescimento fetal são de 3,5 a 4 g/kg/dia A maioria dos RNMBP recebem <2g/kg/dia de proteína. Aumentando a dose de aa mostrou melhorar a retenção de nitrogênio e evitar a perda de massa proteica bem como aumenta a concentração de aa.

4 Altas dose de aa em RNMBP pode estar associado a elevação da concentração de uréia plasmática e acidose metabólica. As preparações atuais de aa para neonatos são formulações cristalinas, comparadas com as formulações antigas com hidrolisados de caseína que reduziram a incidência de efeitos adversos. Vários estudos mostraram que as novas formulações de aa se mostraram seguras e com boa tolerância.

5 Administração precoce de 1 a 2 g/kg/dia de proteína foi associada a uma maior crescimento e desenvolvimento neurológico em comparação com crianças que não receberam proteína nos primeiros dias de vida. Desde 2006 na instituição em estudo é dada uma nutrição parenteral total (NPT) a RN <1250g com 2% de aa e 10% de glicose no primeiro dia de vida. Fornece um ponto de partida para aa variando entre 1-2mg/kg/dia dependendo da taxa hídrica total. Os aa são gradativamente aumentados em 0,5 g/kg/dia até uma meta de 4g/kg/dia. Isso fornece cerca de 2,5 g/kg/dia de proteína na 1ª semana de vida. Longe das taxas de proteína fetal de 3,5 a 4 g/kg/dia. Preocupação de que a administração de altas dose de proteína pode resultar em uréia sérica aumentada e acidose metabólica tem limitado os esforços para alterar as formulações de NPT

6 Objetivo O objetivo deste estudo é determinar a relação entre dose de proteína administrada na primeira semana de vida e a uréia e o bicarbonato. Hipótese de que a administração de proteína precoce em RNMBP não está relacionada com a uréia e o bicarbonato séricos.

7 Métodos Análise retrospectiva de prontuários 154 RN muito baixo peso (400 a 1000g) Admitidos unidade de terapia intensiva neonatal do Women and Infants Hospital 1º agosto 2006 ---- 30 de junho 2008 Receberam aa nas primeiras 24 horas de vida 140 RN foram incluídos Excluídos: mais de 72 horas de vida (10) ou sem dados nutricionais (4)

8 Características maternas e do RN foram coletadas. A presença ou ausência de comorbidades em comum foram analisadas e foram semelhantes as relatadas na literatura. Displasia broncopulmonar Necessidade de O2 após 36 semanas de vida PCA Tratamento com indometacina ou correção cirúrgica Infecção com hemocultura positiva Tratamento com atb ou antifúngico Enterocolite necrotizante Hemorragia interventricular em um paciente específico foi reportado Leucomalácia periventricular cística Cistos na substância branca

9 Dados laboratoriais coletados de D1 a D10 e dados nutricionais coletados em D1, D4 e D7. RN receberam NPT para os 3 primeiros dias de vida e foi iniciada nas 2 primeiras horas de vida no 4º dia de vida (ddv) foi iniciada dieta trófica que foi aumentada a critério da equipe clínica e de acordo com a tolerância do paciente

10 NPT inicial (1º fluido para todos os paciente) Dextrose 10% 2g/100ml de aa Dose de 1 a 2 g /Kg/dia de aa dependendo da THT NPT seguinte: Glicose, aa(premasol e L-cisteína), eletrólitos, vitaminas, minerais e lipídios Taxa de infusão de glicose: 4-6 mg/Kg/min aumentada 1 mg/Kg/min a cada dia até chegar a uma meta de 12,5 mg a 14 mg/Kg/min com 10 ddv

11 Lipídio D1: 1 g/Kg/dia aumentando 0,5 g/Kg/dia até atingir uma meta de 3 g/Kg/dia entre 5 e 7 ddv Aminoácido 0,5 g/Kg/dia e aumentada até chegar a 4 g/Kg/dia por volta do 5º a 7º ddv A composição foi ajustada a cada dia de acordo com os eletrólitos e quadro clínico RN foi mantido em incubadora aquecida e umidificada nos primeiros dias de vida Taxa hídrica total (THT) variando entre 80 a 100 ml/Kg/dia

12 Análise estatística de variáveis repetidas foi utilizada para estimar a relação entre ingestão de proteína na primeira semana de vida e valores de uréia e bicarbonato. Permitiu a análise de valores diferentes de um mesmo paciente Primeiro modelo avaliou os efeitos da proteína como uma variável continua na uréia e o segundo na bicarbonato.

13 Resultado Exames laboratoriais foram coletados de cada RN: 359 resultados de uréia e bicarbonato Nenhuma criança recebeu proteína enteral nos primeiros dias de vida e a sua contribuição na primeira semana foi pequena. A maioria dos pacientes recebeu proteína menor que 4,5 mg/kg/dia. No entanto no 7º ddv 3 pacientes receberam 4,5 ----- 5,5 g/kg/dia e no 4º ddv 3 pacientes receberam proteína entre 4,5 ---- 5,1mg/kg/dia. Ingesta superior por causa do ajuste inadequado da infusão venosa

14 Uréia: 1º ddv: 20,9 (variação 6---43) 7º ddv: 36,0 (variação 8---110) Bicarbonato: 1º ddv: 21,3 (12---27) 7º ddv 20,1(10---31) Cerca de 17% dos RN receberam bolus de bicarbonato na primeira semana de vida

15 Avalia os efeitos da proteína como variável contínua em relação a uréia Houve um aumento significativo na taxa de uréia 8,9 mg/dl a cada dia de vida (p<0,0001) que foi independente da ingestão de proteína Cada g/kg de proteína administrada foi associada com aumento de uréia de 3,3mg/dl porém este efeito foi atenuado com o tempo de 1,2 mg/dl.

16 Avalia o efeito da proteína como variável contínua em relação ao HCO3. Houve um aumento significativo de 0,03 mmol/l a cada dia de vida que foi independente da ingestão de proteína. Cada g/kg/dia de proteína administrada foi associada a uma diminuição de 0,9mmol/l de HCO3. O efeito líquido médio diário de HCO3/kg/g de proteína administrada foi de 0,9mmol/l

17 Discussão Reconhecendo a alta incidência de restrição do crescimento extrauteino em RNMBP alguns neonatologistas defendem a administração de maior quantidade de proteína e calorias precocemente. Não existe consenso em relação a administração de proteína para RN MBP Existe uma grande variabilidade: Quando Quantidade Aumento diário Duração para atingir um volume determinado de proteína

18 Parte desta variação vem da preocupação da tolerância a proteína: Administração de aa relacionada a: Acidose metabólica Aumento da uréia plasmática Hiperamoniemia Estudos em fetos de carneiros mostraram que a ingestão de aa contribui para o crescimento através da síntese proteica, assim como a geração de energia através de oxidação.

19 O metabolismo do aa ocorre no fígado, rim, intestino delgado e músculo esquelético. A maioria do aa é catabolizado no fígado e produz glicose, uréia e gás carbônico. No intestino leva a produção de amônia que é excretado pelo rim ou entra no ciclo da uréia. Aumento no consumo de aa pode levar a um aumento na produção de amônia e uréia

20 Thureen e col Uma elevada concentração de uréia no RN MBP pode refletir uma concentração aceitável de subproduto e não uma tolerância a proteína. Vários estudos têm contestado a associação de hiperamonemia e acidose metabólica com a ingestão precoce de proteína período neonatal. Os valores de uréia, acidose metabólica e hiperamonemia provavelmente têm pouco valor como indicador de tolerância a proteína no RN MBP.

21 Vários estudos retrospectivos que avaliaram a administração de dose inferior a 4g/kg/dia de proteína em prematuros e RNBP mostraram uma vantagem no crescimento e balanço de nitrogênio. Estudo com número pequeno de RNs aa = 2,6g/kg/dia Avaliados somente no 1º ddv Kotsopoulos e col Estudo observacional prospectivo 108 RN MBP IG=<28sem Recebendo aa 1g/kg/dia logo após estabilização clínica contra 12 a 30 hdv Resultado: Não encontraram associação significativa entre ingestão de proteína e acidose metabólica ou uréia sérica.

22 Ridout e col Avaliaram 121 RN Peso:<1250g Receberam NPT nos 3 primeiros ddv com até 3,7g/kg/dia de aa Não encontraram relação entre uréia e ingesta de proteína. Radmancher e col 188 RN MBP nos primeiros 5 dias de vida Durante 7 anos Avaliar o uso de aa na dose de 1,2 a 4 g/kg/dia Sem relação entre uréia e proteína.

23 Vários estudos randomizados e controlados avaliando os efeitos da administração de proteína em RN MBP viram que pode ser bem tolerado. Wilson e col Estudo com 125 RNMBP com regime de NPT agressivo (proteína 2,5 a 3,5g/kg/dia)x conservador (proteína 2,3g/kg/dia) Sem alteração metabólica para os 2 grupos Thureen e col Estudaram 28 RN <1300g Baixo aa (1g/kg/dia)x alto aa(3g/kg/dia) nas primeira 24 hdv Nenhuma associação com aumento de uréia e carga proteica. O grupo com alta ingesta houve uma melhor produção de insulina

24 Ibrahim e col 32 RN dependente de VM com P:<1250g receberam NPT com 3,5g/kg/dia de proteína e 3g/kg/dia de lipídio na 1ª hdv x grupo que recebeu até o 2º ddv 2º grupo recebeu tardiamente: 2g/kg/dia de proteína e 0,5 g/kg/dia de lipidios com aumento progressivo até 3,5g/kg/dia de proteína e 3g/kg/dia de lipidio. Sem diferença nos valores de uréia mas melhorou a retenção nitrogenada no grupo que recebeu o aporte precoce Braake e col 135 RN MBP. Grupo recebeu 2,4g/kg/dia de proteína entre 1º e 4º ddv x grupo controle iniciado com proteína no 2ºddv e aumentou para 2,4g/kg/dia no 3º e 4º ddv Nitrogênio melhorou no grupo caso mas não houve diferença significativa entre uréia e grau de acidose Clark e col 122 RN P:<1250g Grupo 1: proteína 1g/kg/dia ----- 2,5g/kg/dia Grupo 2: 1,5g/kg/dia ------ 3,5g/kg/dia Sem diferença significativa

25 Neste estudo avalia a relação entre uréia e HCO3 em RNMBP que receberam precocemente proteína na 1º semana de vida Em contraste com os outros estudos este utilizou uma base de dados com número maior de RN. Analisou a relação da uréia e do HCO3 durante os 7 primeiros ddv e incluiu uma dose de proteína variando entre 0,3 a 5,5g/kg/dia. Considerações sobre estado de hidratação do RN, função renal e gravidade da doença devem ser levadas em consideração. Evidencias sugerem que a diminuição da quantidade de aa administrados na NPT dada aos bebês MBP com a finalidade de não elevar a uréia ou diminuir o HCO3 não se justifica.

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27 Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002; 29: 225– 244. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Hay WW. Early postnatal nutritional requirements of the very preterm infant based on a presentation at the NICHD-AAP workshop on research in neonatology. J Perinatol 2006; 26(Suppl 2): S13– S18. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Denne SC, Poindexter BB. Evidence supporting early nutritional support with parenteral amino acid infusion. Semin Perinatol 2007; 31: 56– 60. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay Jr WW. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003; 53: 24– 32. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Ziegler EE, O’Donnell AM, Nelson SE, Fomon SJ. Body composition of the reference fetus. Growth 1976; 40: 329–341. | PubMed | ISI | ChemPort |PubMedISIChemPort Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. J Perinatol 1998; 18: 252–258. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001; 107: 270– 273. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JL, Huijmans JG, Carnielli VP, Sauer PJ. Immediate commencement of amino acid supplementation in preterm infants: effect on serum amino acid concentrations and protein kinetics on the first day of life. J Pediatr 1995; 127: 458– 465. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Referências (em forma de links)

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30 Consultem: Nutri ç ão Enteral (II Encontro Neonatal em Fortaleza, 22- 23/9/2011) Autor(es): Paulo R. Margotto

31 USO DE AMINOÁCIDOS O nascimento de um recém-nascido prematuro é uma urgência nutricional Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em RN <1500g indica um menor percentual de RN abaixo do percentil 10 na curva de peso quando atingir IGPC = 36 s Menor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição enteral no grupo de início prcoce de AA Nutrição do RN Pré termo Valentine, 2009 (RN <1500g) AAP(1985)recomenda:proporcionar um crescimento pós-natal que se aproximasse ao do feto normal com a mesma idade gestacional.

32 Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horas):↓ estatística significativa → nº RN com peso < p10 e sepse confirmada com IGPC de 32 semanas Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horas):↓ estatística significativa → nº RN com peso < p10 e sepse confirmada com IGPC de 32 semanas Nutrição do RN Pré termo USO DE AMINOÁCIDOS Kotsopoulos, 2006 (RN <28 semanas) O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição: -atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce; -raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora do útero. Boher, 2008

33 Metabolismo fetal:AA grama fetal>AA grama materno Nutrição do RN Pré termo USO DE AMINOÁCIDOS:na primeira prescrição HIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010) -fonte energética -síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g) Nascimento -corte abrupto da oferta de aminoácidos (AA) da produção insulina hiperglicemia (risco de ROP) INANIÇÃO produção exógena de glicose (intolerância a glicose?) Com o AA -sem produção exógena de glicose -melhora a hiperglicemia iatrogência do prematuro

34 Consultem também: Nutri ç ão parenteral: quando iniciar Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

35 OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddra Roberta Rassi e Dra. Débora Cristiny