Desafios no diagnóstico da toxoplasmose congênita: como sinais e sintomas precoces podem auxiliar o pediatra Elaine Cristina Rey Moura Monografia apresentada.

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1 Desafios no diagnóstico da toxoplasmose congênita: como sinais e sintomas precoces podem auxiliar o pediatra Elaine Cristina Rey Moura Monografia apresentada ao Supervisor da Residência Médica em Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul Orientadora: Dra Liú Campello Porto 06/11/09 6/11/2009

2 INTRODUÇÃO Toxoplasmose: zoonose: Toxoplasma gondii
Distribuição universal Toxoplasmose Congênita: Incidência DF: : 1,4/1000 nascidos vivos : 2,4/1000 nascidos vivos

3 INTRODUÇÃO Toxoplasmose Congênita:
Transmissão e gravidade dependem da idade gestacional: - Idade gestacional transmissibilidade gravidade doença

4 CLASSIFICAÇÃO Classificação:
Forma generalizada: hepatoesplenomegalia, icterícia, lindadenopatia Forma neurológica: encefalite, hidrocefalia, microcefalia, ADNM, surdez, convulsões, nistagmo. Lesões oculares: coriorretinite, estrabismo, amaurose.

5 CLASSIFICAÇÃO Forma subclínica (Assintomática) :
- Ocorre em 70-90% casos - Manifestação dos sinais e sintomas: - RNT: 2 meses vida - RNPT: 3 meses vida - 85% desenvolverão coriorretinite durante infância e adolescência - 40% apresentarão seqüela neurológica

6 CLASSIFICAÇÃO Marcadores clínicos precoces de maior probabilidade de infecções congênitas: -> Gerais: - baixo peso - prematuridade - baixos índices de Apgar - icterícia - anemia - petéquias - hepatoesplenomegalia

7 CLASSIFICAÇÃO -> Neurológicos: - Estrabismo - macro e microcrania - convulsões - ADNM

8 OBJETIVOS Geral: - Diagnosticar precocemente crianças com toxoplasmose congênita para instituição de medidas terapêuticas e prevenção de seqüelas. Específicos: - Identificar marcadores clínicos precoces (sinais e sintomas) até os 3 meses de vida nos casos suspeitos de toxoplasmose congênita.

9 METODOLOGIA Tipo de estudo:
- Estudo observacional, analítico, tipo caso-controle População estudada (amostra): - Crianças atendidas no ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS* no período de maio de 1998 a maio de 2008, filhas de mães classificadas como casos confirmados ou suspeitos de toxoplasmose congênita, segundo a classificação de Lebech. * Serviço de referência para investigação e acompanhamento de toxoplasmose congênita da SES-DF.

10 Ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS
Quadro 1: Números de casos de toxoplasmose congênita ocorridos no DF notificados ao SINAN* e/ou atendidos no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), período de 1993 a 2007. Ano SINAN* Ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS No. (%) 1993 ... 3 1994 19 1995 25 1996 39 30 (76,9) 1997 79 16 (20,2)** 1998 89 23 (25,8) 1999 49 17 (34,6) 2000 68 20 (29,4) 2001 93 8 (8,6)** 2002 56 45 (80,3) 2003 52 44 (84,6) 2004 121 59 (48,8) 2005 112 60 (53,6) 2006 (67,4) 2007 54 36 (66,7) Total do período 901 465 (51,7) * SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; ** O pequeno número de casos registrados no HRAS nos anos de 1997 e 2001 deve-se ao afastamento da pesquisadora por motivos pessoais.

11 METODOLOGIA Definição de caso:
- Crianças elegíveis que apresentaram anticorpos IgG persistentemente positivos após 12 meses de vida. Definição de controle: - Crianças elegíveis cujos anticorpos IgG negativaram-se antes dos 12 meses de vida.

12 METODOLOGIA Critérios de exclusão: Foram excluídas as crianças:
- Cujas mães já tinham tido toxoplasmose antes da gestação atual (teste sorológico positivo antes da última gestação) - Iniciaram tratamento após 1 ano de idade - Que abandonaram o seguimento clínico antes da conclusão diagnóstica.

13 METODOLOGIA Fontes de dados:
- Prontuários médicos das crianças, cartão da gestante e o cartão da criança padronizados pela SES/DF. - Dados foram transcritos para formulários de coleta de dados da pesquisa.

14 METODOLOGIA Variáveis de estudo: Referentes à criança:
- Dados demográficos - Clínicos - Laboratoriais

15 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Caso seja confirmado diagnóstico de toxoplasmose congênita, a criança é acompanhada em ambulatório especializado por toda a vida. Caso seja descartado o diagnóstico o paciente recebe alta para acompanhamento na UBS.

16 ANÁLISE DE DADOS Criada máscara de dados no programa Surweywi, com os campos referentes aos dados pesquisados Dados analisados pelo software SPSS 13 e calculadas as medidas de associação – odds ratio (OR).

17 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Protocolo de pesquisa submetido à aprovação e autorização prévia do Diretor do HRAS e do Diretor da Unidade de Pediatria do HRAS, local de realização da pesquisa. Protocolo (Nº 276/09 em 12/08/09) submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da FEPECS.

18 RESULTADOS Foram elegíveis 422 crianças:
- 32 não tiveram desfecho aferido (perdas) - 39 casos - 351 controles

19 TABELA 1: Associação entre os sinais clínicos até os 3 meses de vida e confirmação do diagnóstico de toxoplasmose congênita nos primeiros 12 meses de vida - Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), Variável Casos Controles OR (IC 95%) N % LI LS Prematuridade Sim 10 25,60% 33 9,40% 3,32 1,49 7,42 Não 29 74,40% 318 90,60% PIG 9 23,10% 2,89 1,26 6,61 30 76,90% Baixo peso 42 12,00% 2,21 0,98 4,97 309 88,00% Microcrania 7 17,90% 1 0,30% 75,69 9,03 634,58 32 82,10% 346 99,70% Estrabismo 6 15,40% 2 0,60% 31,36 6,09 161,63 84,60% 345 99,40% Hepatomegalia 5 1,40% 20,52 6,46 65,14 342 98,60% Esplenomegalia 2,00% 10,63 3,51 32,19 340 98,00% Palidez 14 38,90% 12 6,50% 9,12 3,75 22,2 22 61,10% 172 93,50% Coriorretinite 23 63,90% 0,80% 214,96 45,68 1011,66 13 36,10% 243 99,20% Calcificação 48,28% 3 1,74% 52,58 13,57 203,66 15 51,72% 169 98,26% Dilatação ventricular 24,14% 17,92 4,32 74,42 75,86% OR: Odds ratio (razão de chances); LI=Limite inferior; LS=Limite superior do Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%).

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22 RESULTADOS Outros sinais clínicos presentes apenas entre os casos:
- ADNM - macrocrania - icterícia - petéquias - convulsões.

23 EXAMES LABORATORIAIS Significativo: - anemia (OR: 7,36)
- eosinofilia (OR: 6,31) - hiperproteinorraquia (OR: 5,59) Não significativo: - hipercelularidade no líquor (OR: 9,21; IC 95%:0,56-150,25) - neutropenia (OR: 1,87; IC 95%: 0,52-6,76)

24 RESULTADOS Apenas entre os casos: -Plaquetopenia

25 DISCUSSÃO Exames de imagem:
Exames imagem OR Calcificações intracranianas 52,28 Dilatação ventricular 17,92 - Quando identificados ao nascimento, associados a microcrania ou macrocrania=> pior prognóstico.

26 DISCUSSÃO Brasil (alta incidência) adotadas medidas visando o diagnóstico e tratamento precoces: - triagem sorológica (principal método diagnóstico) - tratamento fetal e neonatal. Dificuldade de triagem sorológica no pré-natal => incertezas nos diagnósticos materno e fetal => acompanhamentos e tratamentos desnecessários no período pós-natal.

27 DISCUSSÃO Será que os pacientes, ao nascer, eram realmente assintomáticos? Na forma subclínica, os sinais podem não ter sido identificados precocemente. Necessidade da realização de exame físico detalhado ao nascer e investigação laboratorial nos casos suspeitos.

28 CONCLUSÃO O reconhecimento dos sinais clínicos precoces associados a toxoplasmose congênita pode auxiliar no diagnóstico e tratamento, evitar acompanhamento ambulatorial desnecessário e promover a prevenção das seqüelas da doença.

29 OBRIGADA!