Caso clínico: Desnutrição

Apresentação em tema: "Caso clínico: Desnutrição"— Transcrição da apresentação:

1 Caso clínico: Desnutrição
Apresentação: Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes Unidade de Pediatria do HRAS Internato ESCS Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 28/9/2010

2 Anamnese Identificação Queixa principal
Filha de SCJ, 2 meses e 24 dias, feminino, parda, natural de Santa Maria, residente no Pedegral Queixa principal Baixo peso desde o nascimento

3 Anamnese HDA Mãe refere baixo peso desde o nascimento. Refere boa sucção ao seio materno e aleitamento em livre demanda, complementado com mingau a base de leite ninho e maisena. Nega outros alimentos. RS Refere coriza hialina e tosse seca há dois dias Refere fezes endurecidas 1 vez ao dia com esforço do lactente Nega febre, dispnéia, cianose central, sudorese em pólo cefálico durante amamentação. Diurese clara e abundante Sem outras queixas

4 Anamnese Antecedentes fisiológicos
Nascida de parto normal, 35 semanas, peso: 3130g (anotado no cartão) comprimento: 50 cm DNPM: Olha quando chamada, responde a sons, preferência pela face humana, sustenta temporariamente a cabeça quando em decúbito ventral. História obstétrica da mãe: G4PN4A0 (G1:7 anos, G2:5 anos G3: 3anos) Realizou 3 consultas de pré-natal. Nega intercorrências no pré-natal, uso de medicações, tabagismo, etilismo ou uso de drogas durante a gestação.

5 Anamnese Antecedentes patológicos Antecedentes familiares 1 cachorro
Nega doenças ou internações prévias Ao nascer, ficou internada por 2 dias. Não há relato de permanência em UTI neonatal no cartão. Vacinações: não tomou a tetravalente nem a vacina antipneumocócica 10 Hábitos de Vida: Reside em casa de alvenaria, 3 comodos, esgoto e água encanada. Sem asfalto. 1 cachorro Cuidada pela mãe. Relata que o pai é tabagista. A mãe nega tabagismo ou etilismo. Sono preservado Antecedentes familiares Mãe (31) saudável Pai: saudável Avó: asma Tia: DM Irmãos saudáveis. Todos foram amamentados.

6 Exame físico Peso: 2960g comprimento:55cm PC: 38cm
BEG, fáceis senil, extremamente emagrecida, hipoativa, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, eupneica. FR:43 irpm FA ~2x 2cm FP 1x0,5cm normotensas Olhos encovados, TCSC reduzido AP respiratório: MV sem RA ACV: RCR 2t BNF sem sopros Abdome: plano, RHA+ sem VMG Extremidades bem perfundidas e sem edemas

7 Exames complementares
24/08 WBC: 7720 (N19 B3 L63 M 12 E1) Reticulócitos 0,6% Hg: 10,4 HTC 31, VCM 90, HCM 29,6 CHCM 32,6 RDW 16,1 PLT CD negativo Obs: 6 eritroblastos em HC 06/08/10, sendo encaminhado pela hemato para investigação diagnóstica

8 Hipóteses????

9 Evolução DATA peso (g) NAN (ml) 25/ago 2965 50 26/ago 2960 27/ago 3020
70 28/ago 3165 90 29/ago 3255

10 Evolução Exames realizados durante a internação: Exames:
EAS - D: pH7,5 células raras 2 piocitos p/c muco e bactérias escassas. Urocultura contaminada. Glicemia: 75 uréia 15 creatinina 0,4 Ca 9,2 BT 0,2 BD 0,1 TGO 39 TGP 17 Na 138 K 5,4 Cl 98 CK 109 CKB 57 LDH 805 Gaso venosa NR PT 5,9 albumina 3,6 FAL 206 P5,1 Mg 2,5 leucócitos 7250 (N29 L61 M2 E8) Hb 11,1 Htc 33,2 VCM 88,9 HCM 29,9 RDW 15,1 PLT Sorologias para sífilis, toxoplasmose e CMV: NR Solicitados, mas não realizados: gordura fecal, sangue oculto, substâncias redutoras nas fezes

11 Avaliação do estado nutricional
Pesquisa de exposição a fatores de risco Análise da alimentação, pesquisa de sintomas e sinais clínicos de desnutrição e a aferição das dimensões corpóreas Dois principais indicadores antropométricos: peso/estatura e estatura/idade Formas de classificação

12 Avaliação do estado nutricional
Normal Estatura/idade> 95% Peso/estatura> 90% Emagrecido (wasted) Desnutrição aguda ou recente Estatura/idade>95% Peso/estatura<90% Falta de crescimento Stunted Desnutrição pregressa Estatura/idade< 95% Wasted + stunted Desnutrição crônica ainda ativa

13 Filha de SCJ Peso para idade 50% Estatura para idade 91,6% Peso/estatura 65,8% Gomez Desnutrição grave Waterlow simplificada Stunted + wasted (OMS) Desnutrida grave (< -3) * De acordo com gráficos do MS – OMS, 2006

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15 Definições e epidemiologia
Transição nutricional: diminuição da prevalência da DEP em detrimento do aumento do soprepeso e da obesidade 200 milhões de crianças desnutridas em todo o mundo É a segunda causa de morte mais freqüente em menores de 5 anos nos países em desenvolvimento. IBGE 86: queda de 20% das formas de desnutrição no Brasil em comparação com a década anterior UNICEF 2006 – cças < 5 anos – comprometimento moderado a grave Peso /idade: 6% Peso/estatura: 2% Estatura/idade: 11%

16 Definições e epidemiologia
Definição: síndrome metabólica decorrente da deficiência de energia e proteínas em proporções variadas Doença de origem multicausal e complexa Classificação Desnutrição de causa primária: conseqüente a oferta alimentar insuficiente em energia e nutrientes entidade multifatorial Desnutrição secundaria: decorre do inadequado aproveitamento funcional e biológico dos nutrientes disponíveis e /ou elevação do gasto energético associada a alguma doença de base Cardiopatias congênitas, neuropatias, SIDA, pneumopatias crônicas, fibrose cística, síndrome do intestino curto, entre outras Independente da etiologia  aumento da mortalidade, comprometimento do desenvolvimento cognitivo e motor, atraso escolar e redução da capacidade de trabalho na vida adulta

17 Fatores contribuintes
Necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família Baixo conteúdo energético e freqüência insuficiente dos alimentos complementares administrados; Disponibilidade inadequada de alimentos ( pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar); Infecções repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; Práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados.

18 Definições de acordo com as novas curvas da OMS ( desnutrição < p3)
Desnutrição: curva de peso x idade Crianças < 5 anos < p3: baixo peso <p0,1: muito baixo peso 5-10 anos Desnutrição: curva de peso x estatura <5 anos <p3: magreza <p0,1: magreza acentuada Desnutrição> curva de IMC x idade <p3: Magreza <0,1: magreza acentuada < p3: magreza 10-19 anos

19 *Fonte: manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospíitalar, MS 2005

20 Fisiopatologia Perda da integridade das barreiras (epitelial e mucosa)
<Muco, lisozima, alterações de pH ↓ global no nº de células T no timo, baço e linfonodos Menor produção de IL1 Diminuição dos componentes do sistema complemento Niveis de Ig variavel ↓ IgA secretora Agravo em fase critica  lesão irreversível ↓ glicogênio, gordura e proteínas (muscular) - ↑ glicogenólise , lipólise, proteólise; gliconeogênese ↓ síntese de insulina, ↑ glucagon e ↑ epinefrina ↑ GH; ↓ igf1 ↑ cortisol ↓ hormonios tireoidianos ↓ K , ↑ Ca ,↓Mg, ↓ secreções gástrica, biliar e pancreática sobrecrescimento bacteriano > descamação e dificuldade digestivo-absortiva do epitélio intestinal e atrofia vilositária do intestino delgado  má absorção e maior risco de diarréia

21 Monte, CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J
* Monte, CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J. pediatr 2000: 76 (supl.3): S285-S297

22 Formas clínicas Marasmo Lactentes jovens
Criança com baixa atividade, com membros delgados, desaparecimento da bola de Bichat (↓TCSC) Fácies senil, costelas visíveis e nádegas atróficas. Cabelos finos e escassos e comportamento apático. Pode haver abdome globoso com hepatomegalia Tendência à hipotermia Diarréia, infecção respiratória, parasitoses e tuberculose comumente presentes

23 Formas clínicas Kwashiorkor Kwashiorkor-marasmático
“doença do primogênito, quando nasce o segundo filho” Crianças > 2 anos Perda de gordura subcutânea menos intensa que no marasmo; Lesões de pele hipocrômicas ao lado de hipercrômicas, alterações dos cabelos, hepatomegalia (esteatose), ascite, fáceis de lua e/ou anasarca Apatia e irritabilidade Edema: hipoalbuminemia (aumento da permeabilidade capilar)+ descompensação infecciosa+ estresse oxidativo Kwashiorkor-marasmático

24 Tratamento Indicações de internação
Desnutrição moderada (escore z< -2DP ou relação P/E entre 79-70% da mediana) a grave (escore Z < -3DP ou relação P/E< 70% da mediana Qualquer desnutrido que apresente edema O tratamento é dividido em 3 fases: 1ª fase: estabilização 2ª fase: reabilitação 3ª fase: acompanhamento

25 Objetivos 1ª fase: estabilização 2ª fase: reabilitação
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte Corrigir as deficiências nutricionais específicas Reverter anormalidades metabólicas Iniciar a alimentação 2ª fase: reabilitação Dar alimentação intensiva visando recuperar grande parte do peso perdido Estimulação emocional e física Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança Preparação da alta 3ª fase: acompanhamento Após alta, acompanhamento ambulatorial para prevenir recaída

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27 *Fonte: Manual de atendimento à criança com desnutrição grave em nível hospitalar, MS 2005

28 Hipoglicemia Importante causa de morte Glicemia< 54mg/dl
Quadro inespecífico ↓T corporal Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de consciência Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE Suspeitou  tratou! Sudorese e palidez habitualmente não ocorrem em cças desnutridas como ocorre nas eutróficas

29 Hipotermia Freqüente na presença de:
Infecções graves Marasmo Presença de áreas extensas de pele lesada < 12m Importante causa de mortalidade hospitalar Quando? Tax< 35ºC ou T retal< 35,5ºC Conduta: Técnica canguru; agasalhos, cobertores; aquecedor ou lâmpada próximo à criança. Trocar freqüentemente fraldas, roupas e lençóis molhados Tratar a hipoglicemia, alimentar e reidratar a cça, tratar infecções.

30 Desidratação Diagnóstico diferencial com choque séptico
Clínica: sede presente ou diminuída, olhos encovados, sinal da prega, pulsos finos e rápidos, mãos e pés frios, débito urinário reduzido, irritabilidade ou letargia Tto: VO é a preferencial (IVhiperhidratação e ICC !) IV: choque circulatório, ileo paralítico ou convulsões SRO para desnutridos – RESOMAL - ↑Na e ↓K 5ml/kg 30’/30’ – 70/100ml/kg/12h SNG se vômitos ou desconforto respiratório Manter amamentação Após 2-3h  iniciar alimentação

31 Desidratação HV SF + SG 10% 1:1 15ml/kg na 1ª hora
Sinais de hiperhidratação: Aumento da FR Aumento da FC Turgência jugular Edema palpebral Suspender e reavaliar em 1h

32 Choque séptico Diagnóstico Tratamento Hipo ou hipertermia
Estado mental alterado Enchimento capilar (choque frio ou quente) Pulsos periféricos Debito urinário reduzido Tratamento Reposição volêmica (IV) SF + SG 10% 1:1 15ml/kg na 1ª hora Reavaliar a cada 10’ para evitar hiperhidratação ATBO de largo espectro Na presença de púrpura, icterícia ou fígado aumentado  1 dose de vitamina K IM UTI

33 Distúrbios hidreletrolíticos
Hiponatremia dilucional: retenção de Na dentro da célula Hipopotassemia: ↓contratilidade miocárdica Hipomagnesemia Carência de ferro Carência de vitamina A, ácido fólico, cobre, zinco, selênio Tratamento: Reposição de K na alimentação: 3-4mmol/kg/dia Mg: 0,4-0,6mMol/kg/dia RESOMAL (K, Zn, Cu, Mg) Não se recomenda a reposição de ferro – infecção!

34 Deficiência de micronutrientes
Tratamento Administração de vit A rotineira, no 1º dia, em dose única de acordo com a idade <6m: 50000UI VO 6m-12m: UI VO >12m: UI VO Se manifestações oculares: megadoses de Vitamina A Proteger os olhos com compressas úmidas Tetraciclina A 1% (sol oftalmica) 4x/dia Atropina 1% 1 gota/olho 3x/dia Ácido fólico: 5mg/dia Ferro elementar: 3-4mg/kg/dia (Transfusão se anemia grave) ZN 1,5% 1ml/kg/dia

35 Infecção Todas as crianças com desnutrição grave têm infecção e devem receber ATBO Para infecções por parasitas: 100mg de mebendazol 2x/dia por 3 dias

36 Composição, volume e freqüência
Alimentação inicial Composição, volume e freqüência O volume total de líquidos, incluindo alimentação, SRO e soro venoso não deve ultrapassar ml/kg/dia Taxa calórica máxima: 100kcal/kg/dia (mínimo 80) Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose Freqüência e volume das alimentações: 11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2). 16ml/kg/refeição de 3/3h (dias 3,4,5) 22ml/kg/refeição 4/4h (dias 6,7) Composição para 1000ml de água: 35g de leite em pó, 100g de açúcar, 20g de óleo e 20ml de solução eletrolítica Este preparado possui 75kcal/100ml e 0,9g de proteína/100ml de solução.

37 2ª fase: reabilitação - crescimento rápido
Composição, volume e freqüência 1000ml de água; 110g de leite em pó, 50g de açúcar, 30g de óleo e 20ml de solução eletrolítica 100kcal/100ml e 2,9g de proteínas/100ml 22ml/kg/refeição dias 8 e 9 Aumentar 10ml em cada refeição até que a criança deixe sobras Volume final: 200ml/kg/dia – 4/4h Taxa calórica: kcal/kg/dia Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia Baixo teor de lactose

38 Estimulação., atividade física e recreação
3ª fase Estimulação., atividade física e recreação Não cobrir a face da criança Permitir que a criança veja e ouça o que está acontecendo em torno dela Não conter a criança com roupas ou cobertas Conversar com a criança Quartos decorados com cores vivas e objetos que interessem a criança Brinquedos Afeição Contato com outras crianças Terapeuta ocupacional Pintura, desenho, recorte e colagem, modelagem, rodas de histórias, etc Atividade física

39 Obrigada pela atenção!