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1 CLUBE DE REVISTA Dra. MILA MAIA R2 de PEDIATRIA UTIP/HRAS/SES/DF www
CLUBE DE REVISTA Dra. MILA MAIA R2 de PEDIATRIA UTIP/HRAS/SES/DF 25/06/2007

2 Estratégias de transfusão para pacientes em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units) N Eng J Med 2007;356: Jacques Lacroix, M.D., Paul C. Hébert, M.D., James S. Hutchison, M.D., Heather A. Hume, M.D., Marisa Tucci, M.D., Thierry Ducruet, M.Sc., France Gauvin, M.D., Jean-Paul Collet, M.D., Ph.D., Baruch J. Toledano, M.D., Pierre Robillard, M.D., Ari Joffe, M.D., Dominique Biarent, M.D., Kathleen Meert, M.D., and Mark J. Peters, M.D., for the TRIPICU Investigators,* the Canadian Critical Care Trials Group, and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network

3 Introdução > 50% dos pacientes pediátricos internados nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) recebem transfusão de hemácias Transfusões contendo leucócitos possuem benefício limitado em tal grupo e podem resultar em disfunção de múltiplos órgãos (DMOS) via estimulação da cascata de inflamação. Pode-se inferir que os benefícios de transfusões podem ocorrer na faixa etária pediátrica assim como na adulta na fase inicial do choque séptico (na qual há redução da distribuição do O2)

4 Introdução Há carência de dados provenientes de estudos mais rigorosos para guiar transfusões em crianças severamente enfermas. Uso das transfusões deleucotizadas podem reduzir efeitos pró-inflamatórios e desse modo não piorar a disfunção de órgãos.

5 Métodos Pacientes: Locais: Crianças severamente enfermas Estáveis
Pressão arterial média (PAM) não estivesse abaixo que 2 desvios padrões p idade Tratamentos cardiovasculares não foram estipulados nas primeiras 2 horas antes da sua admissão 3º dia de vida até 14 anos Hb< 9,5 g/dl 7 primeiros dias de admissão na UCI Locais: 19 centros terciários (UCI) 4 países (UK, EUA, Bélgica e Canadá)

6 Métodos Desenho de estudo Protocolo de tratamento:
Randomização e estratificação em grupos de acordo com o centro e idades ( < 28 d; 29 a 364 d ou>364 d) Protocolo de tratamento: Restritivo: Transfusão abaixo de 7 g/dl (Hb) Alvo: 8,5 a 9,5. Liberal: Transfusão abaixo de 9,5 g/dl (Hb) Alvo: 11 a 12. Houve interrupção do protocolo em algumas situações: grande perda sangüínea, intervenção cirúrgica, instabilidade hemodinâmica.

7 Métodos Dados medidos: Objetivos Primários: Objetivos Secundários:
Pacientes eram seguidos nos 28 dias subseqüentes á hemotransfusão e observava-se o tempo de uso de ventilação mecânica, intervenções cirúrgicas, uso de diálise, número e tipo de medicações dadas e o nível de Hb (conferida só após 6 h da hemotransfusão) Objetivos Primários: MORTE Disfunção de 2 ou mais órgãos (DMOS) Piora da DMOS Objetivos Secundários: Escore diário do Paediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) Sepse Reação transfucional Infecções respiratórias nosocomiais Infecções relacionadas a cateter Eventos adversos Tempo de internação na UCI ou hospital Mortalidade

8 RESULTADOS O número estimado que seria necessário para detectar redução absoluta de 10% no risco de nova ou progressiva disfunção de órgãos no grupo tratado com a estratégia restritiva de transfusão com um alfa de 5% e um poder de 90% foi de 628 crianças De 26 de Novembro de 2001 a 28 de agosto em 2005. Pacientes dos 2 grupos apresentaram características similares, exceto: Tempo decorrido até a primeira hemotransfusão Nível de Hb na primeira indicação Suspensão do protocolo em 59 pacientes: 39 ( RESTRITIVO) 20 ( LIBERAL)

9 Métodos

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11 RESULTADOS Resultados Primários: N º com nova ou progressiva DMOS:
38 ( restritivo) 39 ( liberal)

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22 Discussão Como se pode ler nas tabelas do estudo percebemos que os grupos apresentavam-se com distribuição bastante homogênea, igualitariamente. Em comparação com a estratégia de transfusão liberal, a estratégia de transfusão restritiva resultou em redução de 96% no número de pacientes que tiveram nenhuma transfusão e 44% de diminuição no número de administração de concentrados de hemácias, SEM RESULTAR NO AUMENTO DAS TAXAS DE NOVA OU PROGRESSIVA MODS, em crianças estáveis, criticamente doentes Tal aspecto também se repetiu nos resultados nos quais não foram evidenciadas grandes diferenças entre os resultados primários bem como os secundários. A importância de tais observações é exercitada na prática clínica diária quando pondera-se riscos e benefícios de tal terapia.

23 Discussão O estudo demonstrou que a estratégia de transfusão restritiva é mais segura , mesmo que os resultados medidos tenha diferido muito pouco entre os grupos. Tal achado é pouco compatível com os resultados em adultos e há as mais variadas razões para tanto: Em estudos anteriores não se utilizou derivados deleucotizados, bem como as populações possuem características diferentes do grupo em questão.

24 Discussão Estudo de Bell et al envolvendo 100 pré-termos evidenciou maior risco de hemorragia parenquimatosa e leucomalácia periventricular no grupo com transfusão restrita Estudo recente de Kirpalani et al evidenciou que no grupo com transfusão restrita a taxa de morte ou severa desabilidade foi de 2,6 pontos percentuais maiores do que no grupo com transfusão liberal, mas a diferença não foi significativa (nestes ensaios não ficou esclarecido se as transfusões foram deleucotizadas)

25 Discussão Em conclusão; para crianças estáveis na UTI Pediátrica, os autores recomendam a estratégia de transfusão restritiva Esta recomendação, no entanto, não é aplicável aos prematuros, adultos idosos, pacientes com coronariopatias ou crianças com severa hipoxemia, instáveis hemodinamicamente, com perda ativa de sangue ou com doença cardíaca congênita.

26 Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units.
Lacroix et al. N England J Med 2007;356: ABSTRACT Background The optimal hemoglobin threshold for erythrocyte transfusions in critically ill children is unknown. We hypothesized that a restrictive transfusion strategy of using packed red cells that were leukocyte-reduced before storage would be as safe as a liberal transfusion strategy, as judged by the outcome of multiple-organ dysfunction. Methods In this noninferiority trial, we enrolled 637 stable, critically ill children who had hemoglobin concentrations below 9.5 g per deciliter within 7 days after admission to an intensive care unit. We randomly assigned 320 patients to a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion (restrictive-strategy group) and 317 patients to a threshold of 9.5 g per deciliter (liberal-strategy group). Results Hemoglobin concentrations were maintained at a mean (±SD) level that was 2.1±0.2 g per deciliter lower in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy group (lowest average levels, 8.7±0.4 and 10.8±0.5 g per deciliter, respectively; P<0.001). Patients in the restrictive-strategy group received 44% fewer transfusions; 174 patients (54%) in that group did not receive any transfusions, as compared with 7 patients (2%) in the liberal-strategy group (P<0.001). New or progressive multiple-organ dysfunction syndrome (the primary outcome) developed in 38 patients in the restrictive-strategy group, as compared with 39 in the liberal-strategy group (12% in both groups) (absolute risk reduction with the restrictive strategy, 0.4%; 95% confidence interval, –4.6 to 5.4). There were 14 deaths in each group within 28 days after randomization. No significant differences were found in other outcomes, including adverse events. Conclusions In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes. (Controlled-trials.com number, ISRCTN [controlled-trials.com] .)

27 Consultem as referências do artigo:
Armano R, Gauvin F, Ducruet T, Hume H, Lacroix J. Determinants of red blood cell transfusions in a pediatric critical care unit: a prospective descriptive epidemiological study. Crit Care Med 2005;33:  [CrossRef][ISI][Medline] Morris KP, Naqvi N, Davies P, Smith M, Lee PW. A new formula for blood transfusion volume in the critically ill. Arch Dis Child 2005;90:  [Free Full Text] Desmet L, Lacroix J. Transfusion in pediatrics. Crit Care Clin 2004;20:  [CrossRef][ISI][Medline] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:  [Free Full Text] Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340: [Erratum, N Engl J Med 1999;340:1056.] [Free Full Text]

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33 Este artigo tem sido citado em outros artigos:
Bratton, S. L. (2007). Transfusions in Critically Ill Children. AAP Grand Rounds 18: 2-3 [Full Text]   Farjah, F., Flum, D. R. (2007). Hematocrit Level and Postsurgical Outcome: Powers of Observation. JAMA 297: [Full Text]   (2007). Transfusions in Critically Ill Children. JWatch Pediatrics 2007: 1-1 [Full Text]  

34 Consultem as referências do Editorial deste artigo intitulado: Blood transfusion-When is more realy less? Corwin HL and Carson N England J Med 2007;356: Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:  [Free Full Text] Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill -- current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004;32:39-52. [CrossRef][ISI][Medline] Napolitano LM, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill. Crit Care Clin 2004;20:  [CrossRef][ISI][Medline] Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340: [Erratum, N Engl J Med 1999;340:1056.] [Free Full Text] Mickler TA, Longnecker DE. The immunosuppressive aspects of blood transfusion. J Intensive Care Med 1992;7:  

35 Ho J, Sibbald WJ, Chin-Yee IH
Ho J, Sibbald WJ, Chin-Yee IH. Effects of storage on efficacy of red cell transfusion: when is it not safe? Crit Care Med 2003;31:Suppl:S687-S697. [CrossRef][ISI][Medline] Armano R, Gauvin F, Ducruet T, Hume H, Lacroix J. Determinants of red blood cell transfusions in a pediatric critical care unit: a prospective, descriptive epidemiological study. Crit Care Med 2005;33:  [CrossRef][ISI][Medline] Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007;365:   Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, et al. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr 2006;149:  [CrossRef][ISI][Medline] Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Randomized trial of liberal versus restructive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pediatrics 2005;115:  [Free Full Text] Bell EF. Transfusion threshold for preterm infants: how low should we go? J Pediatr 2006;149:  [CrossRef][ISI][Medline]

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Carson JL, Duff A, Poses RM, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:  [CrossRef][ISI][Medline] Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:  [Free Full Text] Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004;292:  [Free Full Text] Carson JL, Duff A, Berlin JA, et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA 1998;279:  [Free Full Text] Carson JL, Terrin ML, Magaziner J, et al. Transfusion trigger trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS). Transfusion 2006;46:  [CrossRef][ISI][Medline]

37 Consultem também: Retirado de Choque Séptico apresentado por Eduardo J Troster, quanto a transfusão nos pacientes adultos na UTI:

38 Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto
Choque séptico Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto        

39 Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a transfusão de hemácias em recém-nascidos pré-termos Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira

40 Alterações Hemodinânicas em RN Prematuros Anêmicos: Estamos permitindo os hematócritos baixos demais ? Autor(es): Virgínia Lira, Mauro Bacas

41 Anemia neonatal (Apresentação)
Autor(es): Paulo R. Margotto

42 Obrigada!!