COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA

Apresentação em tema: "COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA"— Transcrição da apresentação:

1 COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA
Ac. Caroline Guimarães Arantes Moreira Ac. Eduardo Fonseca Nunes

2 Avanços na Medicina e Anestesiologia → procedimentos complexos → complicações trans e pós-operatórias. Fatores que aumentam risco de complicações perioperatórias: - Realização de procedimentos invasivos; - Fármacos potencialmente letais; - Trauma cirúrgico; - Condições prévias do paciente.

3 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
75% devidas a falha na ventilação e dificuldade ou falha na intubação traqueal. Hipoxemia e hipercapnia são os sinais mais importantes.

4 Hipoxemia Redução da PaO2 abaixo do valor considerado normal para o paciente: PaO2 = (0,3 x idade em anos) PaO2 → gradiente de pressão → passagem do oxigênio do sangue para os tecidos. PaO2 < 38 mmHg → capitação de O2 pelo cérebro fica comprometida.

5 Com diminuição da PAO2 Redução da PAO2 por: - Diminuição da FiO2: falhas mecânicas no fornecimento de O2; - Redução da ventilação alveolar. Períodos: Pós-anestésico: hipoventilação; Transoperatório: - Ventilação espontânea: depressão anestésica; - Ventilação controlada: falhas no equipamento.

6 PAO2 – PaO2 = 30 mmHg, com FiO2 de 1. “Mistura venosa”:
Sem diminuição da PAO2 PAO2 – PaO2 = 30 mmHg, com FiO2 de 1. “Mistura venosa”: - Defeito na difusão da membrana alveolocapilar; - Alteração na relação V/Q: alterada pela indução anestésica – anestésicos inalatórios: bloqueiam a resposta vasoconstritora da circulação pulmonar à hipóxia. Redução da CRF que ocorre no início da anestesia: mudança da posição; obesos, idosos, gestantes, pneumopatas e cardiopatia congestiva. Hipoxemia no pós-operatório: obesidade, idade avançada, dor, distensão abdominal, hipotermia e pneumopatias. Cirurgias torácicas e abdome superior.

7 Hipóxia de difusão: óxido nitroso: final da anestesia → rápida passagem da circulação pro alvéolo → reduzir PAO2 → diminuição da PaO2. O2 a 100% no final da anestesia. Cianose: Hb reduzida >5g%; SaO2<85%; PaO2 entre 45 e 50 mmHg. Hipoxemia leve a moderada: predomínio da resposta simpática: taquicardia, hipertensão; e hiperventilação. Hipoxemia grave: predomínio vagal: bradicardia e hipotensão. OBS: Pacientes pediátricos.

8 Ventilação deve ser revisada. Aspiração de secreções pulmonares.
Aumentar FiO2. Ventilação deve ser revisada. Aspiração de secreções pulmonares. Manter DC. Obs: V/Q: realizar ventilação com maior volume corrente (12 a 15 ml/kg) → irá aumentar a CRF. ↑ CRF: PEEP → ventilação e aumento da FiO2 não foram eficazes.

9 Hipercapnia PaCO2 >45 mmHg. Causas: - Aumento produção endógena: febre, sepse, hipertermia maligna, crise convulsiva; - Administração exógena; - Aumento fração inspirada e aumento espaço morto respiratório; - Diminuição da ventilação alveolar; - Depressão respiratória central. No PO imediato: sobredose de anestésicos, hiperventilação exagerada e hipotermia.

10 Hipercapnia moderada: bem tolerada
Hipercapnia grave: acidose respiratória, arritmias e alteração do nível de consciência. Não existem sinais clínicos específicos de hipercapnia. Paciente acordado: ↑ inotropismo, da FC, do VS e ↓ da RVP. A anestesia geral e bloqueio espinhal alto diminuem intensidade dessa reaposta. Diagnóstico: gasometria arterial, capnografia e capnometria. Conduta básica: ventilação adequada. Se causada por fármacos, usar antagonistas (naloxona, flumazenil, atropina e neostigmina).

11 Obstrução respiratória alta
Queda da língua → hiperextensão do pescoço, cânulas oro e nasofaríngeas (cuidado: laringoespasmo, tosse, sangramento, vômitos e aspiração). Tumores, corpo estranho. Laringoespasmo: Incidência maior no final da anestesia; Estímulos irritativos na região glótica (corpo estranho e secreções). Tratamento: Tração da mandíbula; Aumento de FiO2; Pressão positiva sob máscara; Retirada do estímulo irritante; Aprofundamento do plano anestésico por via venosa ou succinilcolina.

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13 Intubação difícil Avaliação pré-anestésica é fundamental. Teste de Mallampati; Escala de Cormack e Lehane; Mobilidade cervical; Distância tireomentoniana: grau de anteriorização da laringe. DTM < 6 cm, dificuldade de intubação.

14 Classificação das vias aéreas conforme Malampatti
Classe Visualização Direta * Laringoscopia I Palato mole,úvula, pilares amigdalianos Toda a glote II Palato mole, úvula Comissura posterior III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote * paciente sentado, boca aberta sem fonação.

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16 Complicações de intubação traqueal
Intubação esofágica Trauma de via aérea Dentário; Epistaxe: frequente na intubação nasal; Lesões na laringe: calibre, consistência, formato do tubo, tempo de permanência, habilidade e delicadeza; Rouquidão e dor de garganta. Broncoespasmo ↑ resistência vias aéreas por espasmo da musculatura lisa bronquiolar, edema da mucosa e hipersecreção de muco. Diagnósticos diferenciais: doença broncoconstritora prévia, broncoespasmo desencadeado pela anestesia e situações que simulam broncoespasmo. 6 vezes maior no asmático; Bloqueadores β-adrenérgicos e bloqueadores H2.

17 Aprofundamento do plano de anestesia; Aumento da FiO2;
Hipoxemia é comum; hipercapnia é sinal de alerta. Diagnóstico: ↑ pressão via aérea, sibilos, alteração curva de CO2 na capnografia e ↓ da SaO2. Tratamento: Aprofundamento do plano de anestesia; Aumento da FiO2; Agonista β-adrenérgico, anticolinérgicos e corticóides.

18 Embolia pulmonar Gasosa: neurocirurgias de fossa posterior com o paciente na posição sentada. Tromboembolismo Fatores de risco: tipo de procedimento cirúrgico, doenças associadas, neoplasia e imobilização. Gordurosa: fraturas de ossos longos Líquido amniótico: cesarianas ou parto vaginal

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20 Pneumotórax Causas iatrogênicas: punção veia central, cateterismo artéria pulmonar, uso prolongado de ventilação mecânica... Ruptura alveolar, lesão da pleura visceral e lesão da pleura parietal. Colabamento pulmonar X Pneumotórax hipertensivo. ↑ colapso pulmonar → desvio do mediastino → redução do débito cardíaco → colapso cardiovascular. Taquicardia, tosse e dor torácica, redução de ruídos respiratórios, crepitação, sibilos, enfisema subcutâneo e diminuição movimentos respiratórios → Dispnéia, cianose, perda da consciência e colapso cardiovascular.

21 Diagnóstico confirmatório: Raio-X tórax
Diagnóstico precoce difícil → hipotensão e bradicardia. Diagnóstico confirmatório: Raio-X tórax Interromper N2O; drenagem torácica. < 20% do hemitórax e assintomático → observação clínica. Se ventilação mecânica → drenagem de tórax previamente.

22 Edema pulmonar produzido por pressão negativa
Esforço inspiratório com glote fechada → pressão negativa intratorácica transitória → interstício → movimentação de líquido da circulação para espaço alveolar → edema pulmonar de origem não-cardíaca. Causa mais frequente: laringoespasmo Dispnéia, cianose, sibilos, ↓ SpO2, presença abundante de secreção espumosa rósea.

23 Diagnóstico diferencial: aspiração de conteúdo gástrico, SARA, hiper-hidratação, IC e reação anafilática. Conservador; 24 horas. Rápido e efetivo tratamento da obstrução da via aérea alta.

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25 Síndrome da aspiração de conteúdo gástrico
Potencialmente fatal Depressão de reflexos protetores da laringe → aspiração passiva ou ativa. Gravidade: características físico-químicas Sólidos: atelectasias; Suco gástrico: > 25 ml e pH< 2,5 → pneumonite química Obstrução intestinal, abdômen agudo, gestantes, cirurgia de emergência, obesos, TCE, álcool e drogas. Suspeita clínica, exame físico e achados laboratoriais e radiográficos.

26 Dispnéia, cianose, taquipnéia, roncos e sibilos.
Anormalidades radiológicas: 90% Lobo inferior direito; comprometimento bilateral Medidas preventivas: ↑ o pH e ↓ volume conteúdo gástrico Antagonistas H2; Metoclopramida. Com aspiração: terapêutica de suporte: PaO2 > 60 mmHg, aspiração traqueal ou broncoscopia.

27 COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
Múltiplas agressões → efeito direto ou indireto agentes anestésicos, alterações respiratórias, temperatura, volume sanguíneo e atividade do SNA. Doença CV prévia: descompensação → isquemia miocárdica, congestão pulmonar ou arritmias. IAM ou recente e IC descompensada → maiores determinantes clínicos de risco perioperatório. Procedimentos de longa duração, grandes perdas hídricas e sanguíneas, caráter de urgência ou emergência → maior risco complicações CV.

28 Manter estável hemodinâmica
Monitorização hemodinâmica invasiva em cirurgias de grande porte ou em pacientes de alto risco Peridural → ↓ ativação adrenérgica PO e atenuando hipercoagulabilidade por efeitos fibrinolíticos → ↓ eventos CV Combate da hipotermia β-bloqueadores no pré-operatório (FC: 50 a 60 bpm em repouso) → ↓ isquemia, IAM e morte em pacientes de alto risco.

29 Preditores clínicos de risco cardiovascular perioperatório aumentado.
Predidores Maiores · Síndromes coronárias instáveis - infarto do miocárdio agudo (menos de 7 dias) ou recente (mais de 7 e menos de 30 dias), risco isquêmico por sintomas clínicos ou estudo não-invasivo - angina instável ou grave (classe funcional III ou IV) · Insuficiência cardíaca descompensada · Arritmias graves - bloqueio atrioventricular de alto grau - arritmias ventriculares sintomáticas na presença de doença cardíaca subjacente - arritmias supraventriculares com frequencia ventricular não controlada · Doença valvar grave Preditores Intermediários · Angina moderada (classe funcional I ou II) · Infarto do miocárdio prévio ou presença de onda Q patológica · Insuficiência cardíaca prévia ou controlada · Diabetes melito · Insuficiência renal Preditores Menores · Idade avançada · ECG anormal (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, anormalidades do segmento ST e da onda T) · Outro ritmo que não o sinusal (por exemplo fibrilação atrial) · Baixa capacidade funcional · História de acidente vascular cerebral · Hipertensão arterial não controlada

30 Estratificação de risco cardíaco (morte e infarto do miocárdio não-fatal) para cirurgia não-cardíaca
Risco alto (risco cardíaco superior a 5%) · Cirurgias de emegência e de grande porte, especialmente no paciente idoso · Cirurgias de aorta e outras cirurgias vasculares de grande porte · Cirurgias vasculares periféricas · Procedimentos cirúrgicos prolongados, associados a grandes perdas de sangue e/ou fluidos corporais Risco intermediário (risco cardíaco entre 1% e 5%) · Endarterectomia de carótida · Cirurgias intraperitoneais e torácicas · Cirurgias de cabeça e pescoço · Cirurgias ortopédicas · Cirurgias de próstata Risco baixo (risco cardíaco inferior a 1%) · Procedimentos endoscópicos · Procedimentos superficiais · Extração de catarata · Cirurgias da mama

31 Isquemia miocárdica Redução oferta O2: Aumento do consumo:
Obstrução coronariana fixa ou reversível; ↓ conteúdo arterial O2; Hipotensão arterial; ↓ diástole por FC. Aumento do consumo: Hipertensão; Taquicardia; Hipertrofia ventricular.

32 Sintomas clássicos → assintomáticos e anestesia geral
ECG: 25% a 50% → normal. Usado para diagnóstico de arritmias. ECG de esforço → cardiopatia isquêmica. Cintilografia e ECO de estresse com dipiridamol → grande sensibilidade e especificidade. Transoperatória: hipotensão, arritmias e congestão pulmonar por falência de bomba. ↑ catecolaminas → estresse cirúrgico, dor, ansiedade, tubo endotraqueal, calafrios, volemia → ↑ demanda de O2 pelo miocárdio → isquemia PO (primeiras 24 hs).

33 ECG: alterações mascaradas por:
desequilíbrio eletrolítico; uso digitálicos; bloqueio de ramo esquerdo; hipertrofia ventricular; presença de marcapasso. CPK: ↑ 1° e no 2° PO e normaliza no 5° - 6° dias. CK-MB: elevação na ausência de isquemia Melhor tto: prevenção. Reconhecimento e tto precoces Alterações agudas ST transoperatório em suspeita ou história dç coronariana → origem isquêmica Corrigir causa básica, ECG, enzimas cardíacas e monitorização hemodinâmica invasiva.

34 Arritmias Incidência alta, mesmo sem dç cardíaca prévia Clinicamente significativas: menos de 5% Arritmogênese: alterações eletrólitos, respiração, equilíbrio ácido-básico, hemodinâmicas e isquemia miocárdica. Doença cardíaca e arritmias prévias, idade avançada, pc ventilando espontaneamente, uso digitálicos, + 3 hs duração, intubação e extubação.

35 Opióides → ↓ FC e prolongam condução nó AV (exceto meperidina) → ↑ limiar fibrilação ventricular → vantajoso em arritmias graves. Pesquisa de tonturas, dispnéia, síncope ou angina → avaliar repercussão hemodinâmica.

36 Complicação mais comum Causas:
Hipotensão arterial Complicação mais comum Causas: Redução da pré-carga; Menor contratilidade cardíaca; Diminuição da RVS (sepse, anafilaxia). Causa + frequente perioperatório: hipovolemia Sangramento cirúrgico; Reposição inadequada de líquidos no transoperatório; Desvios para terceiro espaço; OBS: desidratação prévia. Hígidos: ↓ PA 10% a 15% dos valores basais logo após indução da anestesia → efeito depressor cardíaco e ↓ RVS.

37 Suspender ou ↓ anestésicos inalatórios;
Tratamento: Suspender ou ↓ anestésicos inalatórios; Certificar-se de oxigenação adequada; Reconhecimento e correção da causa básica; Reposição de líquidos; Vasopressores. Mudanças na posição → para melhorar RV.

38 Ruptura de aneurismas e hemorragia cerebral Transoperatório:
Hipertensão arterial É frequente Disfunção CV prévia → ↑ demanda miocárdica de O2 → isquemias, arritmias, IV com edema agudo de pulmão. Ruptura de aneurismas e hemorragia cerebral Transoperatório: Anestesia superficial; HAS prévia essencial ou secundária; Hipoxemia e/ou hipercapnia; Manuseio cirúrgico de feocromocitoma; Fármacos utilizados; Hipertermia maligna.

39 Correção da causa básica
Adiamento cirurgia: controle da PA em não tratados, malcontrolados e PD >110 mmHg Laringoscopia → hipertensão, arritmias e isquemia miocárdica → plano inadequado de anestesia e má ventilação. Sala de recuperação: Dor; Hipoxemia e Hipercapnia; Hipervolemia; HAS prévia. Correção da causa básica Aprofundamento do plano anestésico e fármacos anti-hipertensivos de ação rápida (nitroprussiato, nitroglicerina, esmolol).