Revisão para a Residência

Apresentação em tema: "Revisão para a Residência"— Transcrição da apresentação:

1 Revisão para a Residência
Márcio Bergamini Vieira (Tio Márcio)

2 Síndrome confusional aguda
Delirium Síndrome confusional aguda síndrome orgânico-cerebral Flutuação de nível de consciência Lembrada, na maior parte das vezes, em períodos de agitação

3 Delirium - Prevalência
Internados – 10% Queimados – 20% UTI – 30% AIDS – 30%

4 Delirium - Diagnóstico
CLÍNICO!!!! Dados de história (evolução aguda) e observação do paciente Avaliação global para determinação da causa de base O que pode causar um delirium? TUDO!

5 Delirium - Tratamento Tratar a causa de base!
Suporte: antipsicóticos INCISIVOS (para conter a agitação) Melhor escolha: haloperidol Evitar antipsicóticos sedativos, anticolinérgicos e benzodiazepínicos (rebaixam ainda mais nível de consciência)

6 Delirium Tremens Abstinência complicada do álcool
Sintomas de abstinência: autonômicos Flutuação de nível de consciência, agitação, zoopsias ... Tratamento da causa de base: benzodiazepínicos (diazepam) para a abstinência e haloperidol para a agitação

7 Paciente masculino de 50 anos, internado para realização de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. No 7° dia pós-operatório, inicia quadro de apatia, desorientação temporal, dificuldade de manter a atenção, choro fácil, labilidade e inversão do ciclo sono-vigília. Passa a dizer que foi raptado e precisa voltar imediatamente para casa. Assinale a alternativa correta: A) Trata-se de um quadro de Depressão, freqüentemente relacionado a pós-operatórios em cirurgias de revascularização, devendo ser tratado com antidepressivos tricíclicos. B) Trata-se de um quadro de Depressão, freqüentemente relacionado a pós-operatórios em cirurgias de revascularização, devendo ser tratado com antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina. C) Trata-se de um quadro de Delirium, devendo-se pesquisar causas clínicas e iniciar tratamento sintomático com benzodiazepínicos. D) Trata-se de um quadro de Delirium, devendo-se pesquisar causas clínicas e iniciar tratamento sintomático com neurolépticos incisivos. E) A presença de sintomas psicóticos alerta para a presença de Psicose Funcional, devendo ser medicado com neurolépticos.

8 Paciente masculino de 19 anos é trazido ao Pronto Socorro pelos familiares por estar muito agitado e dizendo estar sendo perseguido por traficantes. Ao exame físico apresentava-se muito agitado, taquicárdico (FC=150 bpm), hipertenso (PA=160x90 mmHg), com sudorese, midríase bilateral, boca seca e apresentava picadas de agulhas em MSD. A conduta inicial mais adequada é: A) Medicar o paciente com benzodiazepínicos EV, se necessário contenção mecânica e mantê-lo sob observação clínica. B) Interrogar ativamente o paciente para confirmar uso provável de cocaína e afastar a hipótese de esquizofrenia. C) Medicar o paciente com haloperidol IM e se necessário contenção mecânica e mantê-lo sob observação clínica. D) Aguardar o período da provável intoxicação por drogas e encaminhar para tratamento ambulatorial de dependência química. E) Conversar com os familiares e o paciente, orientando sobre os riscos abusivos de drogas injetáveis e das possibilidades de tratamento para dependência química.

9 Um paciente sem história de transtorno psiquiátrico, internado em Unidade de Terapia Intensiva, começa a ficar assustado e agitado, dizendo que uma cobra quer picá-lo, tentando arrancar o soro. Ao ser examinado, vê flores pela parede do quarto e não sabe onde está. O diagnóstico mais provável è: A) Transtorno de pânico. B) Fobia de répteis. C) Esquizofrenia. D) Demência. E) Delirium.

10 Transtorno Depressivo - DSM
5 ou mais por 2 semanas, ao menos humor depressivo ou anedonia Humor depressivo Anedonia (subjetiva ou objetiva) Peso Sono Psicomotor Anergia Culpa (delirante ou não) Concentração Morte

11 Transtorno Depressivo - DSM
Prejuízo social, ocupacional, ... Não relacionado ao uso de substâncias Não relacionado a uma condição médica geral Não relacionado a uma reação de luto (diferente de ajustamento)

12 TAB - mania Humor eufórico / irritável por 1 semana
Na ausência de uso de substâncias Na ausência de uma condição médica geral

13 TAB - mania 3 ou mais (4 se humor apenas irritável)
1. Auto-estima inflada ou grandiosidade 2. Sono 3. Logorréia/Pressão de discurso 4. Fuga de idéias/aceleração do pensamento 5. Distraibilidade 6. Maior atividade dirigida a objetivos 7. Atividades prazerosas com potencial lesivo

14 Tratamentos para Humor
Depressão = antidepresssivos TAB = estabilizadores do humor (lítio, ácido valpróico, carbamazepina, lamotrigina, ...) Antidepressivos, assim como estabilizadores do humor, levam de 3 a 4 semanas para fazer efeito

15 Paciente feminina, 28 anos, chega ao Pronto Socorro trazida por familiares pois estava tentando pular pela janela, após seu namorado ter rompido o relacionamento. Os familiares relatam que ultimamente vem apresentando tristeza, desânimo, nervosismo, insônia e dificuldade para se alimentar. Além disso vem dizendo que sente-se rejeitada pelas pessoas. Apresentou outros comportamentos de auto-agressão e tentativas de suicídio, sempre após discussões com o namorado. Ao exame psíquico mostrou-se pouco colaborativa, lacônica, chorosa, com humor depressivo. A melhor conduta inicial é: A) Medicar com benzodiazepínicos e encaminhar para acompanhamento psiquiátrico ambulatorial. B) Observação e orientar aos familiares que comportamentos de auto-agressão são comuns em personalidades predispostas, não oferecendo risco de suicídio importante. C) Obtenção de mais dados de história e internação em serviço psiquiátrico devido ao risco de suicídio. D) Medicar com antidepressivos e encaminhar para acompanhamento psiquiátrico ambulatorial. E) Obtenção de mais dados de história, orientar a paciente sobre seu comportamento de risco e encaminha para acompanhamento psiquiátrico ambulatorial.

16 Demências Demência Tipo Alzheimer, Demência Vascular,
Demência Devido à Doença do HIV, Demência Devido a Traumatismo Craniano, Demência Devido à Doença de Parkinson, Demência Devido à Doença de Huntington, Demência Devido à Doença de Pick, Demência Devido à Doença de Creutzfeldt-Jakob, Demência Devido a Outras Condições Médicas Gerais, Demência Persistente Induzida por Substância e Demência Devido a Múltiplas Etiologias.

17 Demências - diagnóstico
A característica essencial de uma demência é o desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos, que incluem comprometimento da memória e pelo menos uma das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia ou uma perturbação do funcionamento executivo.

18 Demências - diferencial
Delirium Pseudodemência depressiva Retardo mental Transtorno amnéstico

19 Uma paciente com 65 anos de idade vem trazida pela família, que informa que ela não é mais a mesma pessoa. Está mais desanimada e inquieta e se queixa de insônia e inapetência. Está mais esquecida, deixou a panela vazia no fogo aceso. Foi viajar, levou a mala, mas ao chegar, descobriu que estava vazia. Quais devem ser as primeiras hipóteses diagnósticas? A) Parafrenia e doença de Alzheimer. B) Amnésia psicogênica e doença de Alzheimer. C) Doença de Alzheimer e depressão. D) Parafrenia e depressão. E) Amnésia psicogênica e depressão.

20 Ansiedade - Pânico (1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados (2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: (a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais (b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco") (c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques

21 Transtorno de Ansiedade Generalizada
Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças. (1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele (2) fatigabilidade (3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente (4) irritabilidade (5) tensão muscular (6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto)

22 Fobias Específicas Fobias limitadas a situação altamente específicas tais como a proximidade de determinados animais, locais elevados, trovões, escuridão, viagens de avião, espaços fechados, utilização de banheiros públicos, ingestão de determinados alimentos, cuidados odontológicos, ver sangue ou ferimentos. Patológica!

23 Fobia Social Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da auto-estima e de um medo de ser criticado.

24 TOC Obsessões ou compulsões: Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4): (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos) Compulsões, definidas por (1) e (2) (1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.

25 Tr. Estresse Pós Traumático
Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes: (1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; (2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: (1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções. Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma; (2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável; (3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado). Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma; (4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; (5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; (2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma; (3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma; (4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas; (5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; (6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); (7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida). Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) dificuldade em conciliar ou manter o sono (2) irritabilidade ou surtos de raiva (3) dificuldade em concentrar-se (4) hipervigilância (5) resposta de sobressalto exagerada. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.

26 Paciente feminina de 50 anos, com antecedente de Diabete Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica, procura o Pronto Socorro descrevendo que há 3 meses vem apresentando "crises" de mal-estar nas quais tem medo de morrer, não conseguindo mais sair de casa desacompanhada, evitando lugares fechados e multidões, por medo de passar mal e não ser socorrida. Há 20 minutos iniciou crise súbita caracterizada por aperto no peito, sudorese profusa, dispnéia, tremores nas mãos e tontura. Ao exame clínico, consciente, orientada, ansiosa, FC=120 bpm, PA= 170x90 mmHg, FR=24 mrm, BRNF sem sopros, MV +s/RA. Sua conduta inicial frente a este caso é: A) Introdução de benzodiazepínico via oral e reavaliação em 30 minutos dos sintomas ansiosos e sinais vitais, já que trata-se de um quadro típico de uma crise de ansiedade. B) Investigação clínica e eletrocardiográfica. C) Orientação sobre o quadro de ansiedade, evitando usar medicações que causem dependência, e encaminhamento para psicoterapia. D) Conversar com a paciente e orientar técnica de respiração, pois é a conduta mais adequada em casos de Síndrome de Hiperventilação. E) Introdução de antidepressivos pois trata-se de um Transtorno do Pânico e encaminhamento para psicoterapia cognitiva-comportamental.

27 Mulher de de 32 anos refere estar muito preocupada com sua saúde global, pois apresentou no último ano, além de dois episódios gripais com mais ou menos cinco dias de duração e média intensidade de sintomas, lombalgia recorrente, principalmente ao carregar peso ou lavar roupas. Nega emagrecimento. Conta apresentar-se a maior parte dos dias com apreensão, vivendo sempre em estado de alerta. Apresenta dores musculares difusas, cansaço fácil e dificuldade de concentração, eventualmente náuseas. Nega humor deprimido ou anedonia. O exame clínico mostra PA=120x78 mmHg, P=84, pescoço, tórax, abdome e membros sem alterações. Qual a hipótese diagnóstica mais provável e conduta terapêutica ? A) distúrbio do pânico / amitriptilina. B) agorafobia / terapia de dessensibilização. C) depressão maior / fluoxetina e psicoterapia. D) hipertireoidismo / propranolol. E) distúrbio de ansiedade generalizada / psicoterapia e/ou amitriptilina.

28 Transtornos Alimentares
Anorexia Bulimia TCAP (transtorno da compulsão alimentar periódica) Outros

29 Anorexia Perda de peso e recusa em manter peso em faixa normal
Medo mórbido de engordar Distorção da imagem corporal Amenorréia por 3 ciclos (distúrbio do eixo) Subtipos: restritivo e bulímico (purgativo)

30 Bulimia Episódios recorrentes de compulsão alimentar
Métodos compensatórios Em média 2x/semana por 3 meses Pode estar acompanhado de AN (20%)

31 Paciente do sexo feminino, com 25 anos de idade, previamente hígida, primigesta, após parto sem intercorrências, passa a ficar vigilante ao longo das noites devido ao temor de haver algo de errado com a criança e para que nada de errado possa acontecer com ela. Restringe sua dieta a apenas verduras, para que nada de ruim passe ao filho pelo leite materno. Fala incessantemente sobre esse assunto, passa a maior parte do tempo fazendo arrumações e planos para a casa, irrita-se quando contrariada, chega a xingar seu marido e a quebrar objetos no domicílio. Este procura auxílio médico após um mês, quando a paciente passa a manifestar rejeição ao filho e tenta matá-lo “para o bem da humanidade”. O diagnóstico mais provável nesse caso é: A) transtorno de personalidade. B) transtorno obsessivo-compulsivo. C) transtorno afetivo bipolar. D) anorexia nervosa. E) autismo atípico.

32 Currículo LEIAM O EDITAL Nem a mais, nem a menos
Pergunte para quem já passou

33 Obrigado!