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RASTREIO DE CANCRO DA MAMA: MAMOGRAFIA, PARA QUEM E COM QUE FREQUÊNCIA

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Apresentação em tema: "RASTREIO DE CANCRO DA MAMA: MAMOGRAFIA, PARA QUEM E COM QUE FREQUÊNCIA"— Transcrição da apresentação:

1 RASTREIO DE CANCRO DA MAMA: MAMOGRAFIA, PARA QUEM E COM QUE FREQUÊNCIA
RASTREIO DE CANCRO DA MAMA: MAMOGRAFIA, PARA QUEM E COM QUE FREQUÊNCIA? Opinião do clínico J. Abreu de Sousa Clínica de Mama IPO PORTO

2 Mamografia de Rastreio!
A crescente consciência pública da necessidade de um dx precoce como uma das principais armas no combate ao CM levou a q a sociedade percebesse a mamografia de rastreio como um dos mais importantes serviços da medicina Moderna, constituindo uma das mais proeminentes indicadores de performance em saúde pública

3 Desde a o principio da década de 90 a mamografia anual ou bianual tem sido recomendada pela maioria dos organismos e sociedades cientificas a partir dos 40 anos. No entanto o beneficio da mamografia entre os anos tem suscitado alguma controvérsia

4 Depois de 50 anos, mulheres incluídas… 10 Estudos Prospectivos Randomizados, Com 10 anos de follow-up…

5 ? Riscos Radiação ionizante Dor Ansiedade Stress
Não deixa de ser irónico que a mamografia de rastreio continue a ser um dos assuntos mais controversos na comunidade médica Radiação ionizante Dor Ansiedade Stress ? Riscos

6 The Real Problem With Mammograms:
They're Too Good at Finding Things We Don't Understand by Kate Dailey November 17, 2009 While many women do not think a screening test can be harmful, medical experts say the risks are real. A test can trigger unnecessary further tests, like biopsies, that can create extreme anxiety. And mammograms can find cancers that grow so slowly that they never would be noticed in a woman’s lifetime, resulting in unnecessary treatment. O alarme social com a mamografia tem a ver com questões de risco/ beneficio nomeadamente os falsos + que levam a biópsias desnecessárias; o sobrediagnóstico que leva a cirurgia desnecessárias ao diagnosticar lesões não progressivas. Mas é interessante comparar a mamografia com o PSA cujos falsos positivos levam a biópsias com um risco de complicações não negligenciavel e procedimentos invasivos como a cirurgia ou a RT com sequelas como a impotencia ou incontinencia para trtatar lesões q em alguns casos nunca progrediriam

7 When an Ounce of Prevention is Worth a Pound of Harm
When NOT to screen for cancer? When an Ounce of Prevention is Worth a Pound of Harm Mas as alterações da mamografia necessitam nova modalidade de imagem ou eventualmente uma biópsia e o risco associado é bastante baixo

8 Doente Assintomática Exame Físico Negativo RISCO AUMENTADO Mamografia
RT Torácica > 25 Anos ou 10 anos depois da RT Risco 5 anos > 1,7% (Gail Model) > 35 Anos Lifetime Risk > 20% > 40 Anos História Familiar Positiva 10 anos depois da idade de dx no familiar de 1º grau Predisposição genética > 25 anos CLIS / HLA / HDA A partir do diagnóstico Antecedentes de Ca Mama

9 Doente Assintomática Exame Físico Negativo RISCO NORMAL Mamografia
Anos ? > 70 Anos Sobrediagnóstico Falsos Negativos Cancro do Intervalo Densidade mamária / THS Custo / Benefício

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11 Sobrevivência do Carcinoma da Mama Invasivo por Tamanho Swedish Two-County Trial of Breast Screening
A importancia do diagnóstico precoce é bem evidente neste slide com os resultados do rastreio sueco, que demonstra uma forte associação entre o tamanho da lesão no momento do diagnóstico e a sobrevivencia: á medida que aumenta o tamanho tumoral, aumenta a probabilidade de invasão ganglionar e o grau e piora a sobrevivencia Surg Oncol Clin N Am 14(2005)

12 Rastreio do Cancro da Mama com Mamografia Evidência Científica
Os 9 RCT que avaliaram o impacto do rastreio. A acumulação de resultados destes estudos suportam o consenso de que a detecção precoce do ca da mama na sua hx natural é o elemento chave para o controle da doença. E que o factor decisivo mais do que o tipo de tratamento proporcionado aos doentes é o timing do tratamento precoce ou tardio na evolução natural da doença.

13 Risco Relativo de Mortalidade nos RCT de Rastreio de Cancro da Mama
Desde as primeiras publicações de resultados o rastreio do Ca mama esteve rodeado de alguma controvérsia sobre: O balanço entre o risco e o beneficio O valor do rastreio nas mulheres mais jovens e mais idosas O método e o intervalo de rastreio E obviamente na era da medicina baseada na evidencia a maior controversia surge das diferenças na interpretação dos resultados dos RTC No entanto os RCT e as meta-análises demonstraram reduções estatisticamente significativas da mortalidade por cancro da mama variando entre 20-35% Surg Oncol Clin N Am 14(2005)

14 Nº de doentes admitidas por Ano e Estádio
CLÍNICA DE MAMA IPO PORTO Nº de doentes admitidas por Ano e Estádio

15 Ano 2009 CLÍNICA DE MAMA IPO PORTO Consultas Subsequentes 5919
Estereotáxia Ecografia Primeiras Consultas 3351 Estereotáxia Ecografia

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17 Taxa de Falsos Positivos : 6,5%
Probabilidade de Falsos Positivos na Mamografia, Necessidade de Biópsias e Diagnóstico de Cancro da Mama, em 1000 mulheres que realizaram Mamografia durante 10 anos Taxa de Falsos Positivos : 6,5% Taxa de falso positivos da mamografia: 6,5 %

18 Probabilidade de Cancro da Mama, em 1000 mulheres que realizaram Mamografia durante 10 anos
A probabilidade de uma mulher ser beneficiada ou prejudicada pelo rastreio está sumarizada nestes 2 slides. As taxa de sobrevivencia estão a melhorar mas é dificil determinar se esta melhoria é atribuivel apenas a um tratamento mais eficaz ou ao diagnóstico mais precoce. Estima-se que o rastreio reduza a mortalidade por ca da mama em 20% para as mulheres entre os anos e 30% entre os anos

19 Rastreio: Detecção de CDIS e Sobre-diagnóstico?
Modernas Técnicas de Imagem »» Sobrediagnóstico? Um dos aspectos mais perturbadores quando se considera os riscos e os benefícios do rastreio é se as modernas técnicas de imagem contribuem para o excesso de diagnóstico do CM Tecnicamente o sobrediagnóstico significa a detecção de uma neoplasia que, na ausência de rastreio, nunca progrediria para doença sintomática. Sobrediagnóstico não significa falsos positivos. O sobrediagnóstico pode ser estudado nos RCT comparando a incidencia cumulativa de Ca no grupo de intervenção e no grupo controle Rastreio: Detecção de CDIS e Sobre-diagnóstico?

20 Rastreio de Prevalência: 37% CDIS não progressivos
Rastreio de Incidência: 4% CDIS não progressivos Ainda que o sobrediagnóstico seja um elemento a ter a conta no rastreio, o fenómeno tem uma pequena dimensão, tanto em termos relativos como absolutos As estimativas de não progressão têm-se baseado na vigilancia alongo prazo de lesões cuja biópsias foram consideradas benignas e quando revistas foram interpretadas como CDIS e que se estima que 2/3 dos casos de CDIS podem ser não progressivos. Yen num artigo publicado no EJC 2003 tentou quantificar o problema do sobrediagnóstico usando os dados dos RCT dos programas de rastreio, tentou estimar a proporção de CDIS não progressivos. Com uma análise estatistica complexa estimou que: Num rastreio de prevalencia 37% dos CDIS se estimava serem não progressivos Enquanto num rastreio de incidencia só 4% dos CDIS se estimava serem não progressivos Sendo que uma mulher incluida num rastreio de incidencia tem uma probabilidade 166 maior de ter um diagnóstico de CDIS progressivo ou um Carcinoma invasor do que um CDIS não progressivo Portanto, ainda que o sobre diagnóstico seja um elemento a ter a conta no rastreio mas o fenómeno tem uma pequena dimnsão tanto em termos relativos como asolutos

21 Taxa de Falsos Negativos

22 20% dos cancros detectados em mulheres rastreadas
Nº Cancros de intervalo Risco de cancros do Intervalo (por exames negativos) Taxa de Risco Ajustada (95% CI) Mulheres 2.102 Casos 557 (26%) 29.5 Idade < 50 anos 125 17.5 ( ) 1.00 > 50 anos 432 36.7 ( ) 2.28 ( ) História Familiar Positiva 169 59.8 (50.2 – 69.3) 2.23 (1.85 – 2.70) Negativa 407 24.8 (22.4 – 27.2) THS Sim 150 27.0 (22.7 – 31.4) 1.54 (1.20 – 1.97) Não 111 15.9 (12.9 – 18.9) Densidade Mamária Elevada 54 46.3 (34.0 – 58.6) 3.84 (2.76 – 5.35) Heterogénea 183 38.0 (32.5 – 43.5) 2.95 (2.33 – 3.75) Baixa 113 15.0 ( 12.2 – 17.7) Cancro que se desenvolvem nos 12 meses seguintes depois de um rastreio negativo e constituem 20% do cancro detectados em em mulheres ratreadas

23 CATEGORIAS DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA
Breast Imaging Report Data System (BI-RADS) American College of Radiology, 4th Edition BI-RADS 1 <25 Glandular BI-RADS 2 25-50% Glandular BI-RADS 3 51-75% Glandular BI-RADS 4 >75% Glandular

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26 587.369 mulheres » 1.349.027 mamografias » 14.090 Ca Mama
Risco de Cancro / 5 anos » Densidade, Idade, Menopausa, THS Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 1, SEM THS – 0.8% Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 1, COM THS – 0.9% Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 4, SEM THS – 2.4% Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 4, COM THS – 4.2%

27 Rastreio na Mulher Idosa?
La definición de mayor es controversa. Los censos demuestran que las mujeres >65 constituyen 12,5% de la población y serán el 40% en El envejecimiento es por definición un proceso fisiológico de perdida de independencia, co-morbilidades y síndromes geriátricos. Y aunque difícil de establecer fronteras rigurosas la mayoria de los estudios considera una mujer mayor aquella con +70 años Mulheres > 65 anos: 12% população (2010) Mulheres > 65 anos: 35% população (2035)

28 Probabilidade de desenvolver Cancro
da Mama por Idade

29 87 anos c T2 N0 M0 ECOG: 1 ASA: 3 79 anos c T1 N0 M0 ECOG: 0 ASA:2

30 El screening de base poblacional es eficaz entre los 50 y los 70 años
El screening de base poblacional es eficaz entre los 50 y los 70 años. Pero de un pto de vista biológico no es probable que no sea eficaz a partir de los 70 años y la Int Soc of Geriatric Oncology recomienda que a partir de los 70 sea individualizado

31 Reduzir a Mortalidade 25%
Mamografia 2/2 anos dos anos

32 American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer
The American Cancer Society recommends these screening guidelines for most adults. Breast cancer Yearly mammograms are recommended starting at age 40 and continuing for as long as a woman is in good health Clinical breast exam (CBE) about every 3 years for women in their 20s and 30s and every year for women 40 and over Women should know how their breasts normally look and feel and report any breast change promptly to their health care provider. Breast self-exam (BSE) is an option for women starting in their 20s. The American Cancer Society recommends that some women -- because of their family history, a genetic tendency, or certain other factors -- be screened with MRI in addition to mammograms. (The number of women who fall into this category is small: less than 2% of all the women in the US.) Talk with your doctor about your history and whether you should have additional tests at an earlier age. For more information, call the American Cancer Society and ask for our document,

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34 The Myth of the Mammogram
Why many American women are resolutely rejecting the new mammogram recommendations, despite mixed reaction in the medical community. by Pat Wingert November 20, 2009 "We spent 20 years telling women to be afraid, be very afraid, of breast cancer, and that they could save their lives through early detection," says Cindy Pearson, executive director of the National Women’s Health Network. But in fact, the evidence has been mounting since 1992, when a Canadian National Breast Cancer Study concluded that mammograms had no effect on mortality for premenopausal women 40 to 50 years old. The initial recommendation to begin mammograms at age 40, made in 1983 by the American Cancer Society, was based on a documented rise in breast-cancer rates, not because of compelling data that mammograms were highly effective for the younger age group.

35 Opinião Pública !!! Panel Urges Mammograms at 50, Not 40
The U.S. Preventive Services Task force (USPSTF), funded by the Agency for Healthcare Research and Quality, published its recommendations in Annals of Internal Medicine; its decision was based on an analysis of existing trials that looked at the impact of mammography on breast-cancer deaths. The task force further recommended that women between ages 50 and 74 get screened every two years instead of annually, and that doctors no longer urge women to conduct monthly breast self-exams, since the practice does not appear to significantly reduce the risk of death from breast cancer. Opinião Pública !!! Esta recomendação teve um enorme repercussão na opinião pública Panel Urges Mammograms at 50, Not 40 Published: November 16, 2009 Most women should start regular breast cancer screening at age 50, not 40, according to new guidelines released Monday by an influential group that provides guidance to doctors, insurance companies and policy makers.

36 Valor da Mamografia Sobrestimado ?
40-49 anos Necessário rastrear 1900 mulheres + de visitas para mamografia + de falso-positivos Para prevenir 1 morte durante 11 anos de follow-up 60-69 anos Necessário rastrear 400 mulheres + de visitas para mamografia + de 400 falso-positivos O painel concluiu que o valor da mamografia tem sido sobreestimado. È um b om exame mas não é excelente, é necessária para muitas mulheres mas não pra todas, deve ser efectuado com alguma frequencia mas talvez não todos os anos para todas as mulheres

37 44 € 53 €

38 CUSTO BENEFÍCIO

39 QALY (Quality-Adjusted Life Year)
Medida de que inclui a qualidade e a quantidade de vida Usado para medir o valor de uma intervenção médica Baseado no número de anos acrescentados por uma intervenção Análise de Custo/Utilidade, para calcular o Custo/QALY salvo (incremental cost effectiveness ratio "ICER") para uma intervenção determinada Habitualmente usado para análise de custo / utilidade, para calcular a razão do custo por QALY salvo para uma intervenção determinada Uma intervenção com um baixo Custo/QALY salvo é preferível a uma intervenção com um alto custo

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41 ICER: razão do custo incremental / ganho em qualys comparado com a estratégia mais economica

42 Modelo de Relação Risco-Benefício para Decisões Individuais
Na nossa profissão estamos permanentemente a tentar encontrar limiares claros para a nossa intervenção – o nivel de hemoglobina glicosilada ou colesterol LDL ou um intervalo de avaliação. Avaliar se o beneficio compensa o risco é um juizo de valor. Hoje em dia temos absoluta necessidade de distinguir entre opções que são claras respeito ao beneficio e aquelas que requerem uma decisão individualizada. Actualmente mais do que um limiar universal de intervenção devemos considerar pelo menos dois limares distintos: Um em que o beneficio supera claramente o risco e a intervenção deve ser recomendada. Outro abaixo do qual o risco ultrapassa claramente o beneficio e a intervenção não deve ser recomendada. Entre estes dois limiares existe uma area cinzenta de beneficio incerto na qual os clínicos devem individualizar a decisão de intervenção O beneficio neto de qq intervenção médica é uma função continua… Benefício Neto = Risco mortalidade do não tratamento x Redução do risco com o tratamento - Risco de dano com o tratamento

43 Doente Assintomática Exame Físico Negativo RISCO NORMAL Mamografia
Anos Decisão individualizada > 70 Anos Sobrediagnóstico Falsos Negativos Complementada com EF+ECO±RM Cancro do Intervalo Densidade mamária / THS Custo / Benefício 2 / 2 anos entre anos

44 A interpretação da evidencia clínica
é um exercício científico A aplicação da evidencia , na elaboração de uma norma, é um exercício social

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