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O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia Atual Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS.

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1 O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia Atual Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Associado – Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-RJ

2 História da Broncoscopia. Gustav Killian (1897). Broncoscopia rígida. Chevalier Jackson (1904). Fonte de luz/aspiração. Shigeto Ikeda (1966). Broncofibroscópio

3 Além da Broncoscopia

4 Pneumologia Intervencionista  Pleura e espaço pleural e vasos  US Torácico em terapia intensiva: vasos e transtorácico  Pleuroscopia – toracoscópio rígido ou pleuroscópio semi-flexível  Cateter pleural  Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica)  Ecobroncoscopia (EBUS)  TBNA - Wang  Autofluorescência  Eletronavegação  Eletrocirurgia endobrônquica e Plasma de Argônio  Crioterapia  Laser  Termoplastia  Vias Aéreas  Traqueostomia Percutânea  Órteses  Balão e cateteres pleurais  Estenoses laringo-traqueais  Traqueomalacia e colapso dinâmico das vias aéreas  Válvulas Endobrônquicas

5 Pneumologia Intervencionista  Diagnóstico broncoscópico avançado  Lesões pulmonares periféricas  Adenopatia hilar e mediastinal  Detecção precoce do câncer do pulmão  Obstrução da Via Aérea Central  Broncoscopia rígida, balão, órteses, laser, crioterapia, eletrocautério  Outras  Termoplastia brônquica  Válvulas Endobrônquicas

6 Ultrassonografia da Pleura e do Espaço Pleural

7 Ultrassom Torácico em Terapia Intensiva  Transtorácico  Curvilíneo  Vaso  linear

8 Derrame Pleural. Linha pleural superficialmente, pleura visceral + profundamente. O limite inferior se move sinusoidalmente de baixo para cima, em sincronismo com a respiração - específico do derrame pleural

9 . Consolidação Alveolar : Opacidades hiperecóicas puntiformes – broncogramas aéreos

10 Vascular Trombo na VJID Agulha, fio guia e cateter

11 Por que US?  Revisão de 342 toracenteses (Raplopoulos, AJR 156: 917)  18% PTx sem US  3% PTx com US  UTI/pats ventilados (Kohan ARRD 1986)  Modifica o tratamento em 41%

12 Vasos  VCI (distensibilidade – avalia hidratação)  Ecocardiografia  Guia para punção venosa central. Posição e trombo

13 Uso do cateter pleural The Pleurx ® catheter: tratamento do derrame pleural maligno crônico em regime ambulatorial

14 Pleuroscopia – toracoscopia rígida ou pleuroscópio semi-flexível  Toracoscópio Rígido – sala cirurgia  Pleuroscópio Semi-Flexível: pode ser realizado na sala de broncoscopia sob sedação cosnciente

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20 Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131: Nódulo em pleura diafragmática em paciente com derrame pleural

21 Broncoscopia Diagnóstica e terapêutica

22 Ultrasom endobrônquico (EBUS)

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24 Probe convexo Scope Needle (21or 22 Gauge) Sheath Saline filled balloon Convex US Probe

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26 Lymph node Needle Vessel

27 Radial probe

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30 Áreas acessíveis pela técnica TBNA ●●●●● EUS/FNA ●●●●●● Mediastin oscopy ●●●● Thoracos copy ●●●●●●●●

31 EBUS versus mediastinoscopia. Pts. CNPCP que necessitavam de mediastinoscopia. Todos pts foram submetidos ao EBUS seguido pela mediastinoscopia. N= 190 patients. Resultados:. 91% concordância. Especificidade e VPP 100%. Sensibilidade, VPN e acurácia  EBUS 81%, 91%, 93% respectivamente  Mediastinoscopia 79%, 90%, 93% respectivamente Yasufuku K, et al. J. Thorac Cadiovasc Surg;142:

32 Autofluorescência

33 Broncoscopia com autofluorescência

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37 Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131: Paciente com pequeno carcinoma in situ endobrônquico

38 Local indications for autofluorescence bronchoscopy examination (QMH)  Sputum cytology atypia but normal white light bronchoscopy and non-localizing radiological examination i.e. normal CXR/CT  Operable lung cancer patients but synchronous lung cancer suspected.  Preoperative assessment of lung cancer to delineate endobronchial extension.

39 Follow up plan for patients who had autofluorescence bronchoscopy performed (QMH)  For patients confirmed to have invasive lung cancer, they will be staged and managed according to the current recommendations.  For patients with intraepithelial neoplasm, i.e. severe dysplasia or carcinoma in situ, local treatment will be offered (e.g. cryotherapy) unless refused by patients.  For patients with moderate dysplasia, they would be followed up with autofluorescence bronchoscopy at 6 monthly interval till histology reported as mild dysplasia or less  For remaining patients who had non-diagnostic autofluorescence bronchoscopy, they should have CT thorax if not done yet to look for peripheral lesions. If still non-diagnostic, these patients should be followed up regularly at referring unit and repeat sputum cytology at 6 monthly intervals. They should be referred for repeating autofluorescence bronchoscopy examination if sputum atypia persisted.

40 Navegação Eletromagnética

41 Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:

42 Navegação Eletromagnética

43 Eletrocirurgia Eletrocautério com:. Coagulação com Plasma de Argônio. Nd:YAG Laser. Crioterapia

44 Eletrocautério

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46 Coagulação com Plasma de Argônio  A high voltage spark is delivered at the tip of the probe, which ionizes the argon gas as it is sprayed from the probe tip in the direction of the target tissue.  via the flexible or rigid bronchoscope  Non-contact

47 Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131: Tecido de granulação visível na extremidade distal de stent traqueal

48 Nd:YAG laser  via bronco flexível ou rígido  Sem contato com tecido  Baixa absorção  Alta coagulação  Pequeno efeito de corte  Perfuração, fogo em via aérea e embolismo gasoso

49 An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right lower lobe bronchus. Prakash U B S Chest 1999;116: ©1999 by American College of Chest Physicians

50 Crioterapia  contato tecidual  via broncoscópio rígido ou flexível  Seguro – sem risco para perfuração da parede brônquica  Resultados mais demorados e necessita de várias broncoscopias para tratamento e remoção de debris. ( A) Cryotherapy can be applied to tissue using either the probe tip or side. (B) Reapplication to the same area after thawing allows a deeper freeze and tissue destruction.

51 Chest. 2007;131:

52 Termoplastia Brônquica

53 Termoplastia brônquica para Asma severa Bronchial thermoplasty is a procedure in which controlled thermal energy is applied to the airway wall to decrease smooth muscle. Requires a series of procedures (3)

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55 The Asthma Intervention Research (AIR) Trial Cox G et al. NEJM 2007; 356:

56 AIR2 Trial  Pts com asma severa  280 pts até 31 Março 2007

57 Resumo  Bronchial thermoplasty to moderate to severe asthma  55 BT vs 54 control  The mean rate of mild exacerbations, as compared with baseline, was reduced in the bronchial-thermoplasty group but was unchanged in the control group (change in frequency per subject per week, –0.16±0.37 vs. 0.04±0.29; P=0.005).  At 12 months, there were significantly greater improvements in the bronchial- thermoplasty group than in the control group in the  morning peak expiratory flow (39.3±48.7 vs. 8.5±44.2 liters per minute)  scores on the AQLQ (1.3±1.0 vs. 0.6±1.1)  ACQ (reduction, 1.2±1.0 vs. 0.5±1.0)  the percentage of symptom-free days (40.6±39.7 vs. 17.0±37.9), and  symptom scores (reduction, 1.9±2.1 vs. 0.7±2.5)  while fewer puffs of rescue medication were required.  Adverse events immediately after treatment were more common in the bronchial- thermoplasty group than in the control group but were similar during the period from 6 weeks to 12 months after treatment.

58 Vias Aéreas

59 Órteses  Silicone  Mais barato  Facilmente removidos  Alto índice de migração  Necessita broncoscopia rígida  Metálicos  Podem ser colocados através da broncofibroscopia ou da broncoscopia rígida com ou sem o auxílio da fluoroscopia  Ultraflex® stent

60 Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131: Stent de silicone no BPD

61 Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:

62 Stent Type Manufacturer Construction Dumon NovatechMolded silicon rubber Hood Hood Corp.Molded silicon rubber Wallstent Boston Scientific Woven cobalt/chrome alloy monofilament coated with silicone Polyflex Rush Inc. Polyester mesh covered with silicone Ultraflex Boston Scientific Single strand woven nitilol With/without silicone coating Dynamic Rush Inc. Silicone with anterolateal steel struts

63 Stent de nitinol no BPD Prakash U B S Chest 1999;116: ©1999 by American College of Chest Physicians

64 Silicone Stents Metal Stent

65 Copyright ©2002 The Society of Thoracic Surgeons Madden B. P. et al.; Ann Thorac Surg 2002;73: Both covered and uncovered Ultraflex expandable metallic bronchial stents and a covered tracheal stent

66 Redução do Volume Pulmonar por Broncoscopia  Placement of one-way endobronchial valves in segmental and/or sub-segmental airways  General inclusion and exclusion criteria (extrapolated from NETT)  Inclusion: severe, UL emphysema  Exclusion: diffuse emphysema, FEV1<20%, DLCO<20%

67 Válvulas Endobrônquicas 1.Emphasys Med Inc:  Emphasys Zephyr™ Endobronchial Valve* (EBV):válvula unidirecional de silicone em suporte de nitinol  Endobronchial Valve for Emphysema PalliatioN Trial (VENT) 2.Spiration Inc:  IBV valve  IBV Valve Trial An older model

68 Válvula Endobrônquica para o Tratamento do Enfisema (VENT). 31 centros. N= 321.Critérios para inclusão. Idade 40 a 75. Dx de enfisema heterogeneo  FEV 1 de 15 a 45% do previsto  CPT > 100% do previsto  VR > 150% do previsto Sciurba FC, et al. N Engl J Med 2010;363:

69 Wahidi M M et al. Chest 2007;131: ©2007 by American College of Chest Physicians

70 Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from Baseline at 6 Months) Sciurba FC et al. N Engl J Med 2010;363: VENT Trial

71 Balão para broncoplastia ● Pode ser utilizado através do broncoscópio rígido ou flexível ● Dilatação com ogiva somente com BR Mayse, M. L. et al. Chest 2004;126:

72 Microdebrider

73 EBUS com mini Probe Radial Lung Nodule Lung nodule Lung Nodule Miniature US probe

74 EBUS com Probe Radial para Bx de lesões periféricas. 24 pts com lesões periféricas pequenas  Nenhuma com + de 30 mm de diâmetro  Diâmetro mediano 18.4 mm. EBUS + fluoro utilizdos para localização das lesões. 19/24 visíveis pelo EBUS (79%). BX TB e escovado. 14/19 com diagnóstico definido Eur Respir J 2004;24:533

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