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Prof. Aristides Volpato Cordioli São Paulo - 2005 Pesquisas sobre Terapia Cognitivo- Comportamental em Grupo no Transtorno Obsessivo-Compulsivo Ensaio.

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1 Prof. Aristides Volpato Cordioli São Paulo Pesquisas sobre Terapia Cognitivo- Comportamental em Grupo no Transtorno Obsessivo-Compulsivo Ensaio aberto Ensaio randomizado Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina

2 » Psicofármacos » ISRS e a clomipramina » Psicoterapia » Comportamental: Exposição e Prevenção de Resposta » Cognitiva: correção de crenças distorcidas Tratamento

3 » Baixa eficácia: reduzem 40 % em média a intensidade dos sintomas (DeVaugh et al. 1991); » Apenas 20 % obtém remissão completa (Pigott 2000); » Intolerância aos efeitos colaterais; » Recaídas freqüentes após a interrupção (Pato, 88). Psicofármacos

4 » Eficácia semelhante ou um pouco superior aos IRS; » Pouco eficaz: sintomas graves, comorbidades graves associadas, convicções muito rígidas, predomínio de obsessões; » Alto índice de abandonos ou não aceitação: 20 a 30% (Marks,1988; Kobak et al. 1998); » Custo mais elevado no curto prazo; » Pequena adesão dos psiquiatras (Baer e Greist, 1997); » Pouca disponibilidade à população. Terapia de EPR

5 A TCC em grupo no TOC » Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia e a adesão ao tratamento; » Relação custo/benefício mais favorável; » Maior disponibilidade de tratamento à população; » as possibilidades do treino de profissionais.

6 Revisão da literatura Estudos abertos: » Até 1991: 4 estudos abertos, com EPR e psico-educação; » : dois estudos abertos com TCC (n=17 e n=90) (Van Noppen et al.,1997,1998); Estudos controlados: » EPR em grupo eficaz e resultados comparáveis à EPR individual: (n=93) (Falls- Stewart et al., 1993); » EPR em grupo eficácia levemente superior à TC em grupo: (n=63) (McLean et al., 2001).

7 Justificativas » Alta prevalência e incapacitação do TOC » Resposta insatisfatória aos tratamentos convencionais (farmacoterapia e EPR); » Inexistência de estudos controlados com TCC em grupo; » Inexistência de estudos de terapia em grupo no TOC no Brasil.

8 Estudo nº 1 Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a clinical trial. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n.3, p , 2002 Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano F.Tonello Betina Teruchkin Flavio Kapczinski

9 Objetivos » Desenvolver um protocolo de terapia cognitivo- comportamental em grupo; » Observar sua eficácia em reduzir os sintomas do TOC; » Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

10 » Amostra de conveniência: recrutamento através de palestras, entrevistas em rádio e TV e anúncios em jornal; » Seleção: entrevista semi-estruturada e MINI. Seleção da amostra

11 » Ser portador do TOC (DSM IV); » Y-BOCS> 16; » Idade entre 18 a 65 anos; » Motivação para TCC em grupo e compromisso em participar das 12 sessões de tratamento; » Doses estabilizadas a pelo menos 3 meses, se em uso de medicação. Sujeitos: critérios de inclusão

12 Sujeitos: critérios de exclusão » Comorbidades: » depressão maior grave c/ risco de suicídio; » psicoses; » anorexia nervosa grave; » dependência química; » transtorno afetivo-bipolar em crise ativa; » transtornos de ansiedade com sintomas graves (fobia social, pânico, etc.); » transtornos graves de personalidade; » Deficits cognitivos (retardo mental, demências); » Transtornos mentais orgânicos.

13 Métodos Delineamento » Ensaio aberto com grupos sucessivos (n=32) e follow-up por 3 meses; » Avaliações repetidas; » Avaliadores independentes; » Controle do cumprimento do protocolo. Intervenção » Doze sessões semanais de duas horas; » TCCG seguindo o protocolo (Manual da Terapia); » Grupos fechados: 5 a 8 participantes; » Terapeuta e co-terapeuta.

14 Manual da terapia Sessões iniciais (1ª - 3ª) » Informações sobre o TOC e os fundamentos da T. de EPR » Treino na identificação de sintomas e início da terapia » Exercícios de EPR no grupo e no intervalo das sessões Sessões intermediárias (4ª - 8ª) » O modelo cognitivo e crenças distorcidas no TOC » Técnicas cognitivas e exercícios de EPR » Sessão com a família (8ª) Sessões finais (8ª - 12ª) » Reforços nos exercícios de EPR e cognitivos » Treino em auto-monitoramento; estratégias de prevenção de recaídas » Avaliação final da terapia

15 Ingredientes terapêuticos Psicoeducação Exposição e Prevenção da Resposta; Técnicas Cognitivas Fatores grupais Fatores não específicos

16 Fatores grupais Universalidade do problema Compartilhamento de informações Aprendizagem por observação (a. social) Instilação da esperança Estímulo ao altruísmo e a ajuda aos outros Correção de erros de avaliação Coesão grupal e compromisso perante o grupo Catarse e ventilação de emoções

17 Instrumentos » Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) » Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) » Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)

18 AC, 2002 Semanas de tratamento Médias (IC 95%) na escala Y-BOCS durante o tratamento

19 Estudo Nº 2 Cognitive-behavioral group therapy in obsessive- compulsive disorder: a randomized clinical trial Psychotherapy and psychossomatics 2003; 72(4): Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano Fonseca Tonello Gisele Gus Manfro Flavio Kapczinski

20 Objetivos » Verificar a eficácia da TCC de Grupo em: » reduzir os sintomas do TOC; » reduzir a intensidade das idéias supervalorizadas; » melhorar a qualidade de vida dos pacientes. » Verificar se o uso concomitante de medicamentos anti-obsessivos influencia ou não os resultados. » Observar a manutenção dos resultados após o tratamento (3 meses). » Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

21 Procedimentos » Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); » 3 pares de grupos sucessivos; » Medidas repetidas (mensais); » Avaliadores independentes, cegos para a intervenção; » Controle do cegamento e do cumprimento do protocolo;

22 Intervenção » Grupos fechados: 5 a 8 participantes; » Doze sessões semanais de duas horas de TCCG; » Manual da Terapia; » Terapeuta e co-terapeuta experientes; » Follow-up por mais 3 meses.

23 Sujeitos e métodos » Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24); » Seleção da amostra: entrevista semi-estruturada e MINI; » Critérios de inclusão/exclusão: os mesmos do Estudo nº 1; » Medidas repetidas, avaliadores independentes e cegos para a condição de tratamento; » Controle do cegamento; » TCC em grupo conforme manual por terapeuta experiente; » Follow-up por mais 3 meses.

24 Instrumentos » Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) » National Institute of Mental Health Obsessive Compulsive Scale (NIMH-OC) » Escala de Idéias Supervalorizadas (EISV) » Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A) » Escala Hamilton para Depressão (HAM-D) » Escala Breve de Qualidade de Vida (WHOQOL– BREF)

25 Resultados

26 Comparação das variáveis antes do tratamento (médias, DP e p) *Teste t para variáveis contínuas, χ 2 para variáveis dicotômicas. TCCGControles p* Sexo F– n (%)14 (60,9 )13 (54,2)0,64 Idade 33,5 (11,3)39,4 (13,8)0,12 Duração (em anos)18,8 (11,4)23,2 (10,9)0,18 Idade de início14,5 (7,4)15,0 (6,0)0,82 Com medicação – n (%)10 (43,5)11 (45,8)0,87 Y-BOCS Obsessões Compulsões 26,7 (4,9) 13,1 (2,8) 13,0 (3,1) 24,7 (5,2) 11,9 (3,2) 12,8 (2,8) 0,18 0,77 0,18 NIMH-OC8,6 (1,3)8,0 (1,5)0,18 HamA15,1 (10,2)13,2 (8,2)0,47 HamD8,6 (5,6)7,8 (5,5)0,60 EISV5,6 (13,9)5,3 (15,4)0,57 WHQOL Físico Psicológico Social Ambiental 48,6 (14,0) 52,5 (12,4) 46,4 (19,1) 60,9 (14,5) 52,5 (12,3) 55,4 (15,0) 55,6 (21,9) 57,0 (12,4) 0,31 0,48 0,13 0,33

27 Médias antes, após o tratamento e 3 meses depois p*: ANOVA para medidas repetidas; p**: teste t para amostras pareadas. Controles (n=24) TCC em grupo (n=23) PrePósp* Pré Pósp* 3 m p** Y-BOCS Obs Comp 24,7 11,7 13,0 23,2 11,5 12,9 0,070 0,458 0,916 26,7 13,1 13,0 15,1 7,6 7,5 <0,001 0,001 <0,001 12,1 5,9 6,1 0,039 0,018 0,061 NIMH-OC8,0 0,7708,65,2<0,0014,60,179 EISV5,35,10,1985,63,6<0,0013,10,028 WHQOL Fisico Psicol Social Amb 52,5 55,4 55,6 57,0 58,9 53,8 57,6 54,7 0,132 0,694 0,756 0,507 48,6 52,5 46,4 60,9 67,5 64,3 61,6 69,6 <0,001 0,017 0,018 0,040 58,3 58,5 56,2 69,3 0,020 0,343 0,457 0,569

28 AC, 2002 Médias dos escores na Y-BOCS antes e após o tratamento

29 Tratamento Y- B O C S Tratamento Controles Semanas de tratamento AC, 2002 Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento

30 Uso associado de medicação Escores na escala Y-BOCS antes e depois do tratamento Com medicação Sem medicação antes depois antes depois p* Tratados 28,6 16,0 25,2 14,0 0,633 Controles 26,4 25,2 23,2 21,5 0,099 *Teste t para amostras independentes; valores de p para as diferenças por ocasião da alta.

31 Resposta » Estudo aberto: 78,1% » Estudo randomizado: 69,6% Obs. Critério de resposta: redução de 35% na Y-BOCS

32 Abandonos » Estudo aberto: 2 pacientes (6,25%); » Randomizado: 2 pacientes (4,3%);

33 Conclusões A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo: » é eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos; » é eficaz em reduzir a intensidade das crenças supervalorizadas; » melhora a qualidade de vida dos portadores do transtorno obsessivo-compulsivo; » A redução dos sintomas se mantém 3 meses após o término do tratamento.

34 Conclusões » O uso concomitante de anti-obsessivos não influencia a resposta ao tratamento; » Pacientes que não respondem aos anti-obsessivos podem responder à TCC em Grupo; » Os pacientes apresentam uma boa adesão ao tratamento.

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