CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA Montagem: Regina Figueiredo Baseado no original:

DEFINIÇÃO A contracepção de emergência é um método que pode ser usado pelas mulheres, depois de uma relação sexual sem proteção, falha potencial de um método ou estupro

HISTÓRIA 1964 Holanda Ary Haspel Estrogênio 1970 Canadá Albert Yuzpe Combinado 1970 Hungria Pílula só Levonorgestrel 1980 China Pílula só Levonorgestrel 1997 Aprovação no Brasil 1998 Produto específico em USA Yuzpe 1999 Registro Postinor-2 no Brasil

TERMINOLOGIA Pílula do dia seguinte Anticoncepção pós-coital Pílula francesa Contracepção de Emergência

ALTERNATIVAS Pílulas combinadas (Método de Yuzpe) Pílulas só de progestogênio (Postinor-2) DIU (Não utilizado no Brasil) Mifepristone – RU486 (Não aprovado)

MÉTODO DE YUZPE Pílulas anticoncepcionais orais contendo: Dose Total = 4 comprimidos de EE 50mcg + levonorgestrel 250 mcg: (Neovlar ou Evanor ou Normamor) Dose Total = 8 comprimidos de EE 30mcg + levonorgestrel 150mcg: (Microvlar ou Nordette ou Levordiol ou Ciclo 21)

PÍLULAS SÓ DE PROGESTOGÊNIO Dose Total = 2 dois comprimidos com 750mcg de levonorgestrel cada um: (Postinor-2, Pozzato, Pilem, Diad, Neo-Post, Poslov, Nogravid....)

(A eficácia é maior quando antes se toma) ESQUEMA DE USO (para as duas formas de administrar a CE) Em 2 doses: A primeira dose deve ser tomada antes de completar 120 (5 dias) horas após relação A segunda dose deve ser tomada 12 horas após a primeira Em 1 dose – estudos mostraram que tomar 2 juntos é igualmente eficaz: doses passarão a ser 1 comprimido (A eficácia é maior quando antes se toma)

PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ COM USO DE CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

RECOMENDAÇÃO DE USO ATÉ 120 HS – QUANTO ANTES UTILIZADO MAIS EFICAZ É Coito 6 12 18 D1 30 36 42 D2 54 60 66 D3 78 84 90 96 I II I II I II I II I II

PORCENTAGEM DE GRAVIDEZ APÓS COITO ÚNICO E CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Eficácia de Outros Métodos Contraceptivos Legenda: 0-1 Muito Eficaz 2-9 Eficaz 10-30 Um Tanto Eficaz     Eficácia de Outros Métodos Contraceptivos Eficácia por grupo Método de planejamento familiar Uso típico (rotineiro) Uso correto e consistente   Sempre Muito Eficazes Implantes Norplant 0,1 Vasectomia 0,15 Injetáveis AMP-D e NET- EN 0,3 Esterilização feminina 0,5 DIU T-Cu380A 0,8 0,6 Anticoncepcionais orais apenas de progestogênio, durante a amamentação 1 Eficazes (em uso típico) Muito Eficazes (em uso correto e consistente) LAM (por 6 meses somente) 2 Pílulas Anticoncepcionais Orais (ACOCs) 6-8 Relativamente Eficazes (usados correta e consistentemente) Preservativo masculino 14 3 Diafragma com espermicida 20 6 Métodos Comportamentais 1-9 Preservativo feminino 21 5 Espermicidas 26 Nenhum Método 85 Ref.: HATCHER RA, RINEHART W, BLACKBURN R, GELLER JS, SHELTON JD. The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, Second Printing, 1998.   Assim, a contracepção de emergência não é recomendada para uso freqüente porque os outros métodos contraceptivos oferecem maior eficácia, portanto menor chance da mulher engravidar. Além disso o uso freqüente não deve ocorrer por razões que serão expostas no item Cuidados e Efeitos Colaterais. Quando usada da maneira recomendada, ou seja, esporadicamente só para emergências, esse método não tem efeitos secundários severos e não tem contra-indicações médicas para o seu uso. O uso freqüente (várias vezes por ciclo) poderia acarretar efeitos secundários sérios.

Eficácia por grupo Método de planejamento familiar Uso típico (rotineiro) Uso correto e consistente   Sempre Muito Eficazes Implantes Norplant 0,1 Vasectomia 0,15 Injetáveis AMP-D e NET- EN 0,3 Esterilização feminina 0,5 DIU T-Cu380A 0,8 0,6 Anticoncepcionais orais apenas de progestogênio, durante a amamentação 1 Eficazes (em uso típico) Muito Eficazes (em uso correto e consistente) LAM (por 6 meses somente) 2 Pílulas Anticoncepcionais Orais (ACOCs) 6-8 Relativamente Eficazes (usados correta e consistentemente) Preservativo masculino 14 3 Diafragma com espermicida 20 6 Métodos Comportamentais 1-9 Preservativo feminino 21 5 Espermicidas 26 Nenhum Método 85 Legenda: 0-1 Muito Eficaz 2-9 Eficaz 10-30 Um Tanto Eficaz     Ref.: HATCHER RA, RINEHART W, BLACKBURN R, GELLER JS, SHELTON JD. The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, Second Printing, 1998.   Assim, a contracepção de emergência não é recomendada para uso freqüente porque os outros métodos contraceptivos oferecem maior eficácia, portanto menor chance da mulher engravidar. Além disso o uso freqüente não deve ocorrer por razões que serão expostas no item Cuidados e Efeitos Colaterais. Quando usada da maneira recomendada, ou seja, esporadicamente só para emergências, esse método não tem efeitos secundários severos e não tem contra-indicações médicas para o seu uso. O uso freqüente (várias vezes por ciclo) poderia acarretar efeitos secundários sérios.

POSSIBILIDADE DE ENGRAVIDAR EM UM ANO (%) USANDO SÓ CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA TOMANDO NO PRIMEIRO DIA YUZPE LEVONORGESTREL 1 COITO/MÊS 21,5 4,7 2 COITOS/MÊS 38,4 9,2 3 COITOS/MÊS 51,7 13,4

PERSPECTIVA PARA USO A contracepção de emergência só deve ser utilizada em situações de emergência, pois: Contém alta dosagem hormonal de levonorgestrel Não prevene DST/aids Possui menor eficácia contraceptiva que outros métodos num período de risco acumulado de 12 meses

(DEPENDE DO PERÍODO DO CICLO) MECANISMO DE AÇÃO (DEPENDE DO PERÍODO DO CICLO) 1. Inibição da ovulação: se ingerida antes da ovulação tem a mesma função da pílula anticoncepcional, impede que o óvulo seja enviado para as trompas. Estudos realizados demonstram que quando essa utilização é feita nas fases primárias do processo de ovulação, sua eficácia é maior que em fases mais tardias.

X 1º Inibição ou atraso da Ovulação Fontes Drezett, J. 2003 Hospital y Maternidade Leonor Mendes de Barros Núcleo Interdisciplinar de Atenção ao Abuso y Violencia Sexual WHO - TASK FORCE. The Lancet, 352(9126): 428-33, 1998 Fontes ALVAREZ F et al. Efecto del regimen Yuzpe en la fase folicular en la funcion ovarica. CLAE, 2002

2. Inibição da Fecundação Afeta a Mobilidade dos espermatozóides em direção ao óvulo: a migração dos grupos de espermatozóides que permanecem dentro do útero, cerca de 72 a 120hs após a relação sexual, fica prejudicada (Se o óvulo não for fecundado em 24 hs ele se deteriora)

2º Interfere na Ação do Muco que Capacita Mobilidade de Espermatozóidas Capacitação dos espermatozóides no trato genital feminino Mobilidade prejudicada, espermatozóides não conseguem “subir” para trompas Drezett, J. 2003 Hospital y Maternidade Leonor Mendes de Barros Núcleo Interdisciplinar de Atenção ao Abuso y Violencia Sexual Fonte WHO - TASK FORCE. The Lancet, 352(9126): 428-33, 1998

3 – Hipóteses da CE já Abandonadas Estudos apresentados a partir de 2002 demonstram que a contracepção de emergência NÃO se mostra eficaz na alteração da histologia endometrial que poderia impedir a fixação do óvulo (nidação). PORQUE ela é feita a base de um similar sintético da progesterona (progestina) – hormônio pró-gestação, que inibe a ovulação.

X A Contracepção de emergência não afeta A implantação do óvulo em caso de fecundação X Não ha interferência sobre a implantação ou alterações no endométrio Drezett, J. 2003 Hospital y Maternidade Leonor Mendes de Barros Núcleo Interdisciplinar de Atenção ao Abuso y Violencia Sexual TASKIN O. Fertil Steril., 1994 Fontes SWAHN ML. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1996

CE NÃO PROVOCA ABORTO Independente deste fator de nidação ou não: a CE não provoca descolamento de óvulo fecundado; Como 50% dos óvulo fecundados não aderem ao útero porque são defeituosos, ou porque o meio ambiente que os rodeio não é propício, a OMS considera a gravidez é a partir da implantação do óvulo fecundado – quando a mãe passa a emitir o HCG (hormônio gonadotrofina coriônica humana) Portanto pelos critérios da medicina (OMS), mesmos que ela evitasse a nidação, não seria abortiva; Não prejudica a gravidez, nem o feto caso haja implantação.

FREQUÊNCIA COMPARATIVA(%) EFEITOS SECUNDÁRIOS FREQUÊNCIA COMPARATIVA(%) EFEITO YUZPE LEVONORGESTREL NÁUSEAS 50,5 23,1 VÓMITOS 18,8 5,6 TONTURAS 16,7 11,2 CEFALÉIA 20,2 16,8 OUTROS 16,7 13,5

ORIENTAÇÃO Conduta em caso de vômito até 2 horas depois da ingestão: Repetir a dose Se ocorrer novamente vômito, introduzir por via vaginal Conduta para o resto do ciclo Avisar que NÃO vai haver sangramento Instruir o uso de preservativo, não previne outras relações Avisar que menstruação pode adiantar ou atrasar alguns dias

% DE ATRASOS MENSTRUAIS COM USO DE CE Atraso + de 7 dias 13% Atraso de 3-7 dias 15% Na data esperada + 3 57% Mais de 7 dias antes 15%

CONDUTA EM CASO DE FALHA DO MÉTODO Se a menstruação não desce: Verificar se ocorreu gravidez Explicar que a contracepção de emergência não afeta a gravidez

CONCLUSÕES SOBRE A CE eficácia contraceptiva, principalmente nas primeiras 24 horas; Efeitos colaterais leves (Náuseas e vómitos - menos frequëntes com única de levonorgestrel) Pílulas apenas de progestogênio são melhor mais eficazes e melhor toleradas Não há contra-indicações médicas POR ISSO foi incluída nos Critérios de elegibilidade médica da Organização Mundial da Saúde (OMS). Genebra, 1996.

ADOÇÃO DA CE NO BRASIL - A CE é incluída nas Normas de PF do MS em 1996 e 2004 - A Norma Técnica prevê administração com pílulas anticoncepcionais orais porque na época não havia a CE em dose única - A Norma prevê o fornecimento para relações sexuais onde houve risco de gravidez: . sem uso de método, . com falha de método (como camisinha, pílula) . estupro . relações sem proteção de jovens e adolescentes

Atendimento à Mulheres Vítimas de Estupro 1999 Inclusão da CE nas Normas Técnicas de Atendimento à Mulheres Vítimas de Violência - No Brasil, esse procedimento foi assimilado pela maioria dos serviços de atendimento à Vítimas de Violência - estupro

PARA OUTROS CASOS HOUVE UM SILÊNCIO: A DESINFORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA FORMA DE ADMINISTRAR O MÉTODO A MÁ INFORMAÇÃO SOBRE SUA FORMA DE AÇÃO: ALGUNS CONSIDERAM-NO ABORTIVO O CRESCIMENTO DA AIDS ENTRE MULHERES E JOVENS E A NECESSIDADE DE PREVENÇÃO DE DST/AIDS O RECEIO DE ABUSO NO USO DO MÉTODO CONFUSÃO DO PÚBLICO ENTRE A CE E A RU486 (pílula abortiva a base de mifepristona)

QUESTÕES ÉTICAS E COMPORTAMENTAIS estudos realizados internacionalmente demonstram que a CE reduz o número de abortos; Estudos realizados internacionalmente demonstram que a CE não provoca abandono no uso de outros métodos inclusive camisinha

(DEVE SER DIVULGADA POIS TODOS QUEREM TER ACESSO AO MÉTODO) Estudos realizados no Brasil, demonstraram que divulgar e disponibilizar a CE: Não provoca abandono de uso de outros métodos contraceptivos, por quem já uitiliza Não provoca abandono do uso do preservativo, por quem o utiliza para prevenção de doenças Pode ser uma alternativa importante para jovens e mulheres HIV+ (DEVE SER DIVULGADA POIS TODOS QUEREM TER ACESSO AO MÉTODO)

Novas Orientações INCENTIVAR: camisinha para prevenir DST/aids e gravidez + contracepção de emergência se camisinha falhar ou não for usada) Caso a pessoa adote outro contraceptivo: incentivar a DUPLA PROTEÇÃO: método + camisinha para evitar DST/aids Esquecimento de 2 dias de Pílula: recomendação de uso da Contracpção de Emergência

Fim

DADOS SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA BRASIL

ABORTO NO BRASIL Estimativa 1991= 1.400.000 Taxa = 36,5 por 1000 mulheres 300.000 internações por aborto Mais de 20% em adolescentes

PARTOS NO BRASIL Não desejados = 22% Não previstos = 26% Mais de 20% em adolescentes

CONTRACEPÇÃO NO BRASIL Prevalência alta = 76% Necessidade insatisfeita = 7,3% Pílulas = 20% (MUIF) Comportamentais = 6,1 (MUIF) Condom = 4,4 (MUIF) 5,2 (HU)

ADMINISTRAÇÃO de CE Nos municípios

POPULAÇÃO POSTO DE SAÚDE FLUXO de ENTREGA CE POPULAÇÃO POSTO DE SAÚDE (Secretaria de Saúde abastecerá unidades básicas e serviços de atendimento a vítimas de violência

FORMA DE ENTREGA DA CE Mulher em Idade Reprodutiva Qualquer Atendimento, “QUEBRANDO” fila Mulher em Idade Reprodutiva em situação de risco Preenchimento de Questionário de Procura . Uso imediato . Fornecimento de Preservativo para Uso nas relações até a vinda da mesntruação . Orientação sobre futura relação e atrasos na mesntruação