Desenvolvimento visual e Exames na pediatria Oftalmologia Desenvolvimento visual e Exames na pediatria Humberto Muller Piraju Neto Thiago Serafim

Desenvolvimento ocular Sabemos que o bebê ainda não está com o sistema visual todo formado ao nascer. O olho vai amadurecendo gradativamente, tanto no que diz respeito ao tamanho do olho, quanto às conexões junto ao sistema nervoso central

Desenvolvimento ocular Características no lactente: Esclerótica: fina e translúcida, com tom azulado; Córnea: Relativamente grande no recém nascido (tamanho adulto 2 anos); Íris: Tipicamente de coloração clara, sofrendo alteração da cor nos primeiros seis meses de idade (aumento coloração do estroma); Cristalino: sua forma é mais esférica em comparação com a do adulto.

Desenvolvimento ocular O recém-nascido possui principalmente visão periférica, pois a mácula não está totalmente desenvolvida. Assim, durante as primeiras semanas de vida podem ser observados movimentos não coordenados dos olhos; a visão melhora rapidamente quando retina, vias ópticas e córtex visual aprimoram seus contatos celulares A função visual passa por progressos com o desenvolvimento das estruturas oculares, esses progressos causam mudanças que são conhecidas como: Marcos Do Desenvolvimento Visual

Marcos do Desenvolvimento Visual Nascimento: Fixação Visual Presente Manutenção dos Olhos em posição horizontal Olhar conjugado horizontal, não vertical Orientação do Olhar Lateral para a Luz Movimentos de cabeça de boneca Nistagmo Optocinético que ocorre em indivíduos normais quando uma série sucessiva de objetos móveis atravessam o campo visual

Marcos do Desenvolvimento Visual 2 a 4 semanas: Reflexo de fixação rudimentar (fóvea); O bebê começa a olhar para objetos ao redor de seu rosto (certa orientação espacial); Reação Pupilar à Luz bem desenvolvida; Alinhamento Ocular estável; Movimentos conjugados estáveis; Início da Elevação do Globo Ocular; Distinção de um objeto móvel.

Marcos do Desenvolvimento Visual 2 a 3 meses: O reflexo de fixação está desenvolvido; o olho é capaz de assumir uma posição tal que permita incidência da imagem sobre a área de melhor visão (mácula). O deslocamento do objeto provoca a movimentação do olho, mantendo a imagem na área macular. Pestanejamento em resposta à ameaça visual; Discriminação Cromática da íris

Marcos do Desenvolvimento Visual 4 meses: Ocorrem movimentos oculares instantâneos e completos em todas as direções; Inicia-se uma associação de fixação macular e movimentos manuais (Coordenação Práxica olho – mão); Acomodação bem desenvolvida; Diferenciação completa da Fóvea.

Marcos do Desenvolvimento Visual 6 meses: Pequenos objetos despertam seu interesse dentro de um raio visual de um metro a um metro e meio (acuidade visual); Sistema Vergencial bem desenvolvido; Binocularidade bem desenvolvida; Pigmentação da Íris bem desenvolvida.

Marcos do Desenvolvimento Visual 9 a 12 meses: A coordenação motora e atenção visual já estão presentes nesta fase; Início da visão estereoscópica (visão de profundidade); Controle dos olhos em convergência; Diâmetro do Globo Ocular 95% do Adulto (70% ao nascimento)

Marcos do Desenvolvimento Visual 2 anos: Nesta idade as crianças reconhecem, à distância, carros, brinquedos, parentes e amigos; Completa mielinização do Nervo Óptico.

Marcos do Desenvolvimento Visual A maturação do Sistema Visual continua ocorrendo até por volta do oitavo ao décimo ano de vida, sendo os cinco anos os mais importantes. Quanto mais precoce o combate da ambliopia, melhor o prognóstico, pois a visão que a criança atinge aos dez anos é definitiva, pouco adiantando ocluir o melhor olho após esta idade. “A avaliação do desenvolvimento da visão da criança em relação à idade é de competência profissional.”

Sinais De Alerta Para Distúrbios Visuais A criança pisca mais que o usual. Esfrega os olhos freqüentemente. Apresenta estrabismo quando olha para objetos distantes. Franze o rosto freqüentemente ou inclina a cabeça para um lado. Fecha ou cobre um olho. Segura os objetos próximos ao rosto. Demonstra desconforto a luz forte. Tem as pálpebras avermelhadas ou as fecham. Desenvolvem freqüentemente inflamações nas pálpebras. Queixa-se de dor nos olhos.

EXAMES OFTALMOLÓGICOS De acordo com Waldo E. Nelson, o ideal é que cada criança seja submetida a um completo exame oftalmológico em algum momento da segunda infância, preferencialmente por volta dos 3-4 anos de idade; estes são os anos decisivos para as detecção e tratamento de ambliopia, estrabismo, elevados erros de refração e vários outros distúrbios significativos.

Avaliações Rotineiras #Inspeção# Inspeção geral dos supercílios, margens orbitárias, pálpebras, fenda palpebral, cílios, conjuntiva, pontos lacrimais, saco e glândula lacrimal e o olho propriamente dito. Avaliaremos: tamanho, forma, simetria, posição e movimentação em alguma das estruturas citadas acima.

Avaliações Rotineiras #Acuidade Visual# Lactentes: Avalia capacidade de fixar e acompanhar um alvo (brinquedo colorido e bem atrativo); Pré-escolares: O teste Snellen é mais amplamente usado em pré-escolares; Escolar: Mesmo padrão utilizado nos adultos. “A visão 20/20 é atingida pela maioria das crianças em torno dos seis anos.’’

Avaliações Rotineiras #Avaliação Pupilar# Avalia resposta em relação direta e consensual à luz, sempre observando o tamanho pupilar em todas avaliações devendo ser feito todos os esforços para controlar a fixação à luz.

Avaliações Rotineiras #Fundo de Olho# Dilatação com midriaticos(tropicamida e fenilefrina) melhora realização do exame (preparação mais diluída é indicada a lactentes); Para visualizar melhor o FO é necessário instruir a criança a movimentar o globo ocular; Para se examinar periferia, usa-se o oftalmoscópio indireto com dilatação pupilar total.

Avaliações Rotineiras #Motilidade Ocular# Teste de cobertura alternada: Coloca-se um oclusor impedindo a visão em um dos olhos. (mover a cabeça ou afastar o oclusor). Teste de Hirschberg: Incide um foco luminoso a 30cm da raiz nasal, de forma a iluminar ambos os olhos, observa-se o reflexo da luz que deve incidir no centro de ambas as pupilas.

Avaliações Rotineiras #Refração# A refração junto com a acuidade visual com lentes são etapas essenciais na avaliação se o paciente tem defeito visual ou ambliopia. Erro refrativo mais comum: Hipermetropia “O uso dos óculos não estabiliza a refração, não aumenta ou diminui o grau, mas melhora a acuidade visual e evita a astenopia.”