Continência

Continência é a capacidade normal de uma pessoa para acumular urina e fezes mantendo controle consciente sobre o tempo e lugar para urinar ou defecar.

A continência na mulher depende basicamente de duas condições que a bexiga seja estável e; a pressão intra-uretral seja superior à vesical

A continência urinaria é favorecida pelos seguintes fatores: A bexiga e uretra devem ser estruturalmente normais e sadias; O suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo e assoalho pélvico deve estar intacto; A bexiga deve estar posicionada e fixada de forma que seu colo fique bem apoiado e seja capaz de se fechar, e a uretra reta; A bexiga deve se posicionar e fixar num ponto alto de modo que a pressão intra-abdominal seja transmitida à ela e à parte proximal da uretra;

A continência urinaria é favorecida pelos seguintes fatores: O tamanho e a capacidade da bexiga devem ser normais; Ausência de patologias nas estruturas vizinhas; A mulher deve ter capacidade de se deslocar rapidamente para um lugar adequado para urinar; Dieta adequada, com muita ingestão de liquido além de atividades físicas constantes; A mulher deve ter uma boa saúde física geral, alerta e livre de depressão ou de estresse grave.

O Ciclo da Micção O ciclo da micção é a alternância das fases de enchimento com o esvaziamento, que permite que uma pessoa seja continente de urina. Na fase de enchimento a pressão do detrusor é menor que 15 cmH2O; (Complacência Vesical ou Acomodação Vesical) com um volume de 150 a 200 ml, tem-se um leve desejo de esvaziar, porém esse desejo pode ser adiado. Na medida em que a pressão sobe, a sensação de plenitude torna-se mais conscientemente clara e persistente. Devido às mulheres terem uma uretra curta, não é necessário que o detrusor contraia-se muito, a fim de auxiliar a força da gravidade para obter o esvaziamento.

Acúmulo de Urina A urina é continuamente produzida até que a bexiga esteja completamente distendida As ondas peristálticas, de contração muscular descem as paredes dos ureteres e a sua entrada obliqua na bexiga que as obstrui quando o detrusor se contrai e impede o refluxo da urina. A urina também é impedida de sair pela uretra por uma pressão de fechamento considerável, cerca de 50 a 70 cmH2O. Na medida em que continua o enchimento, o limite de distensibilidade da parede da bexiga é atingido e então a pressão começa a subir. A capacidade média da bexiga está entre 350 a 500ml. A continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão de fechamento da uretra.

Esvaziamento da Urina A micção ocorre quando se obtêm um relaxamento voluntário por mediação cortical do esfíncter externo e dos músculos elevadores do ânus que é seguido, após alguns segundos, por uma contração do detrusor. Na falta de ambiente causador de estresse, se tem a contração do detrusor, junto com o leve encurtamento e abertura da uretra que se relaxa, esvazia a bexiga em uma corrente firme e contínua, em pouco tempo. A contração do detrusor abre o colo da bexiga, e a urina é encaminhada para a uretra. Quando a micção parece estar completa, uma mulher pode ou não abaixar ou contrair os músculos abdominais para tentar expelir uma ultima gota. Então, o assoalho pélvico e os músculos do esfíncter externo se contraem e o detrusor relaxa.

Figura 1. Representação simplificada do controle neurológico da continência urinária. (a) Um leve desejo de esvaziar O detrusor é inervado predominantemente por fibras parassimpáticas eferentes que se originam na medula sacral (S2-S4)

Figura 2. (c) Desejo de micção, mas o ambiente não é propício. À medida que a bexiga se enche, o detrusor se distende e fica fino, permitindo o armazenamento de maiores volumes sem aumento da pressão interna (complacência) até que a bexiga contenha entre 200 e 400-500ml. O detrusor também é inervado por fibras simpáticas eferentes que se originam na medula toracolombar (T11-L3)

Figura 3. Desejo de esvaziar Ocorre a fase de coordenação do enchimento e a micção na parte pontinomesencefálica do tronco cerebral. As aferências corticais dos lobos frontais do cérebro também ajudam a modular a micção coordenada. Teste de Interrupção

ESTÁTICA PÉLVICA A estática pélvica normal da mulher depende de um sistema de suspensão e de um sistema de sustentação. O sistema de suspensão é duplo: 1 - a ancoragem anterior que fixa os órgãos para cima e para frente é em grande parte muscular, contrátil, dominada pelo elevador do ânus. 2 - a ancoragem posterior que fixa os órgãos para cima e para trás é puramente ligamentar, fibrosa. O sistema de sustentação constituído pela concavidade sacrococcígea e pela rafe anococcígeo. Rafe = Entrecruzamento simétrico de fibras musculares, tendinosas ou nervosas

NEUROFISIOLOGIA DA BEXIGA A parede vesical inclui uma camada muscular, o detrusor. Na junção da bexiga e uretra, a musculatura lisa do detrusor se espessa para formar o esfíncter interno involuntário, que mantém a uretra fechada, exceto durante a micção. Ele é inervado por fibras eferentes simpáticas Um segundo esfíncter, o externo, consiste em um músculo estriado do assoalho pélvico através do qual passa a uretra posterior. Ele é inervado por fibras do nervo pudendo. Este esfíncter é controlado voluntariamente e ajuda a controlar os efeitos do aumento da pressão intra-abdominal sobre a bexiga para impedir o esvaziamento não-intencional.

A função víscero-sensitiva A percepção da necessidade de urinar é uma condição necessária à continência. Disseminados em todo aparelho vesicoesfincteriano, existem diversos sensores sensíveis a vários estímulos (tato, dor, temperatura, estiramento, tensão, volume). É nesses sensores que nascem as vias sensitivas que, pelos nervos eretores e nervos pudendos internos, chegam à medula sacra. Daí, passando pelos cordões posteriores da medula, mas também feixe espinotalâmico (sensibilidade térmico-álgica e sensação de necessidade fraca), essas vias atingem o tálamo e se projetam sobre o córtex parietal. Na verdade, a necessidade de urinar é uma sensação complexa para a qual concorrem também os fluxos corticais, que portam o conteúdo instintivo, emocional, psicológico.

O sistema parassimpático O centro parassimpático, ou centro de Budge, está situado na coluna intermediolateral da medula sacra no nível S1-S4. As terminações nervosas parassimpáticas são muito densas na altura do detrusor, pouco significativas na altura do colo e da uretra. A acetilcolina é o mediador químico parassimpático. A estimulação do sistema simpático provoca forte contração do detrusor e fraca inibição da musculatura uretral lisa. O parassimpático assegura a evacuação vesical, a micção. A inibição do sistema parassimpático provoca um relaxamento do detrusor.

O sistema simpático O centro simpático está localizado na coluna intermediolateral da medula dorsolombar de T11-L3. As terminações nervosas simpáticas atingem o detrusor, mas de forma nitidamente mais densa que o parassimpático. O mediador químico do sistema simpático é a noradrenalina. Os receptores alfa situam-se na musculatura lisa do colo da uretra, os receptores beta no detrusor. A estimulação do sistema simpático provoca uma contração dos receptores alfa e um relaxamento dos receptores beta. A estimulação do sistema simpático provoca, portanto, uma contração da musculatura cérvico-uretral e um relaxamento do detrusor. O sistema simpático é o sistema do enchimento vesical. A inibição do simpático alfa provoca um relaxamento da musculatura lisa da uretra.

O sistema somático O centro somático está localizado nos cornos anteriores da medula sacra S2-S4. O nervo pudendo interno, inerva toda a musculatura estriada do assoalho pélvico. Etiologias: a mais freqüente é a neuropatia perineal de estiramento. Trata-se de denervações do assoalho perineal, secundarias a uma tração excessiva exercida sobre os ramos distas do nervo pudendo interno (exemplo, partos). a segunda causa é o períneo descendente (distopias) por paralisia periférica ou desuso. Oo que provoca, com o passar do tempo, estiramentos permanentes dos ramos nervosos.

Os centros encefálicos São muitas as regiões envolvidas no controle miccional. No âmbito cortical, o principal centro é o frontal. Esse centro parece ter um papel essencial no programa miccional. Sua ação seria inibidora da micção. O córtex límbico tem um papel importante nos comportamentos instintivos. Assim, a existência de centros miccionais nesse córtex explica a possibilidade de micções reflexas nos paroxismos emocionais. No âmbito subcortical, várias regiões intervêm no controle neurológico (hipotálamo, tálamo, núcleo vermelho, substância negra, etc.) e sua ação é inibidora da micção. No tronco cerebral, o mais importante é a protuberância. Ele é ativador, mas recebe influências cerebrais inibidoras, e sua ação sobre os centros subjacentes acaba sendo de inibição. Os centros de origem cerebelar provocam inibição vesical. Dos centros corticais ou subcorticais, as vias motoras descendentes para os centros medulares passam pelo sistema piramidal e pela via multissináptica extrapiramidal para a inervação vegetativa.