Beatriz Grinsztejn, MD,PhD LaPClin AIDS/INI/Fiocruz 1 Dezembro 2014 Profilaxia Pré-Exposição Sexual ao HIV Beatriz Grinsztejn, MD,PhD LaPClin AIDS/INI/Fiocruz 1 Dezembro 2014

Definitions PEP Post-exposure prophylaxis Strategy of administering ART to uninfected, at-risk individuals, after they have had a high-risk exposure to someone who is (or might be) HIV-infected Think of: “Morning after” pill AZT reduced risk in HCWs by 81%† Current CDC Guidelines recommend 2- or 3-drug antiretroviral treatment for 4 weeks following exposure www.aidsinfo.nih.gov †Cardo et al, NEJM 1997

Definitions PrEP Pre-exposure prophylaxis Strategy of administering ART to uninfected, at-risk individuals Think of: Malaria prevention, birth control pill MSM: iPrEx study Women: FEM-PrEP study, VOICE (MTN-003) Heterosexual Couples: TDF2 and Partners PrEP

Avaliação pré-clínica do tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC) FTC ou TDF foram protetores De 70% até 100% efetivos Entricitabina + Tenofovir A combinação foi 100% efetiva Mesmo após exposições retais repetidas (14) Mesmo se administrado por uma vez previamente à exposição e por uma vez após Essa proteção provavelmente é um reflexo da Alta concentração nos tecidos e fluidos genitais Meia-vida intracelular longa Atividade nos macrófagos Tsai ‘95; Van Rompay ‘99 ‘00 ‘01 ‘04; Subbarao ’05; Heneine’06 ‘07 ‘08 4

Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP): The Phase 3 Efficacy Data

Resumo dos dados de eficácia de PrEP oral Murnane et al, CROI 2013, Abstract #1000

Sites 11 Total enrolled in OLE 1770 PrEP Eligible 1603 Average age 28 5 Sites 11 Total enrolled in OLE 1770 PrEP Eligible 1603 Average age 28 San Francisco Chicago Boston Chiang Mai Iquitos Guayaquil Lima Sao Paulo Rio de Janeiro Cape Town Grant ,Melbourne 2014

Adherence as a predictor of efficacy iPrEx Partners TDF2 Fem-PrEP VOICE Population MSM Serodiscordant couples Women & Men Women Efficacy 44% TDF-FTC 67% TDF 75% TDF-FTC 63% TDF-FTC None TDF-FTC None TDF or TDF-FTC Efficacy by gender Men Women=Men None Drug detected uninfected* 50% 82% 80% 37% ? 30%* Drug detected infected* 9% 31% 21% Resistance 2 infected at baseline 1 infected at baseline 2 infected at baseline (?), 2 in f/u Not reported *Detectable TFV did not predict efficacy 1. Grant RM et al. N Engl J Med. 2010 2. Van Damme L et al. N Engl J Med. 2012 3. Thigpen MC et al. N Engl J Med. 2012 4. Baeten JM et al. N Engl J Med. 2012 Marrazzo, JM et al. 20th CROI, 2013 Slide adapted from S. Buchbinder

Tenofovir-PrEP in IDUs 2413 Thai HIV-unifected IDUs age 20-60 Randomized 1:1 to TDF or PBO DOT or monthly non-DOT TDF: 17 seroconversions (0.35 per 100 PY) PBO: 33 seroconversions (0.68 per 100 PY) 48.9% reduction in HIV incidence [95% CI 9.6-72.2, p=0.01)

Primary Efficacy Result IDU past 3 months 63% 23% 18% Needle sharing 18% 2% 1% Choopanya K. et al, Lancet. 2013.

16/Julho/2012 FDA Aprova o uso do Truvada para Prevenção

Sumário das Recomendações da OMS para as populações chave

Principais Questões Compensação de Risco Resistência Adesão Como implementar ?

Compensação de Risco Não evidenciada nos Ensaios Clínicos de PrEP Nos ensaios clínicos os participantes sabiam que poderiam estar recebendo placebo Aconselhamento repetido enfatizando que o medicamento ainda não tinha eficácia comprovada e que o uso dos preservativos deveria ser mantido

Unprotected Receptive Anal Intercourse in iPrEx New England Journal of Medicine, online Nov 23, 2010; Grant et al, Rome 2011;

Unprotected Receptive Anal Intercourse Those who believed they were taking FTC/TDF in iPrEx p=0.44 Grant ICAAC Chicago2011; NEJM Letters April 2011

Condom Use in iPrEx Grant NEJM Letters April 2011; Grant ICAAC Chicago 2011

Sexual behavior At enrollment, 27% of couples reported unprotected sex in the past month. This declined during follow-up and was similar across the study arms.

Ways to Mitigate the Risk of Risk Compensation Offer PrEP to people highly exposed to HIV, Foster effective PrEP use, Offer PrEP with… HIV testing, Interactive counseling, Monitoring and management of STIs, Access to condoms, Clean needles (if IDU), Male circumcision (if heterosexual), Suppressive therapy for HIV infected partners, Community building. Grant ICAAC Chicago 2011

Qual é a Relação entre Resistência e Adesão ? A infecção ocorre, não tem medicamento suficiente para gerar resistência Não ocorre infecção(não tem resistência viral) Probability of Resistance Low Adherence Moderate Adherence High Adherence Adesão

Resistência A resistência foi rara nos ensaios clínicos de PrEP infecção aguda não diagnosticada ao iniciar ARV resistência: K65R (TDF) ou M184V/I (FTC) Número de Soroconvertores (HIV) em PrEP Ativo com Resistência ao HIV Trial HIV Infected After Enrollment, n/N Seronegative Acute HIV Infection at Enrollment, n/N HIV Infections Averted, n iPrEx[1,2] 0/36 2/2 28 Partners PrEP[3] 0/30 2/8 74 TDF2[4] 0/10 1/1 16 1. Liegler T, et al. J Inf Dis. 2014 [Epub ahead of print] 2. Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:2587-2599. 3. Baeten JM, et al. N Engl J Med. 2012; 367:399-410. (supplementary appendix). 4. Thigpen MC, et al. N Engl J Med. 2012; 367:423-434. (supplementary appendix).

Ways to Mitigate the Risk Drug Resistance Offer PrEP to people exposed to HIV Foster effective PrEP use Defer PrEP initiation if flu-like symptoms Antigen or RNA testing if affordable/available When starting or restarting In iPrEx, RNA diagnostic yield was 0.4% (NNT 250) Optimal frequency of HIV testing unclear Every 2 to 3 months per CDC interim guidance Grant, ICAAC, Chicago, 2011

Acute HIV Infections in iPrEx Tests with RNA Ab-,RNA+ Prevalence Fold Change (95% CI) Enrollment 2,499 10 0.4% Ref Follow-up: Placebo 11,322 12 0.1% 3.8 (1.5 to 9.5) Follow-up: FTC/TDF 11,407 7 0.06% 6.5 (2.2 to 20.2) p=0.004 for Placebo p=0.002 for FTC/TDF Grant IAS Rome 2011

iPrEx: Níveis de medicamentos pelo status de HIV no grupo de FTC/TDF 2/34 detectáveis 21/42 detectáveis 100 75 Níveis de TDF difosfato (pmol/106 cells) 50 25 Case (HIV Positive) Control (HIV Negative) Grant RM, et al, N Engl J Med, 2010;363:2587-2599, 24

iPrEX OLE 1.603 voluntários que haviam participado da etapa inicial do estudo, quando não se sabia se o Truvada era eficaz e uma parte usou placebo 76% decidiram usar PrEP Sexo anal receptivo sem proteção e infecção pelo HSV-2 Incidência: 2.6/100PY vs. 1.8/100PY iPrEX 3.9 placebo, 2.2 TDF/FTC Muito bem tolerado (apenas 3 alterações de exame de creatinina) Nenhum caso de infecção entre os que tinham drogas detectável no sngue indicando uso de 4 a 7 doses/semana Diminuição de sexo anal desprotegido Sem alteração na incidência de sífilis Grant RM, Lancet Inf Dis, 2014.

Principais Conclusões do iPrEx OLE Escolha de usar PrEP foi alta em todo o espectro demográfico O comportamento sexual de risco foi associado a … ▫ Maior retenção entre a fase randomizada (IpREX) e a fase aberta (OLE), ▫ Maior uso de PrEP e maior adesão Adesão precisa ser boa, mas não necessariamente perfeita: ▫ Redução do risco 84% (95% CI: 21 to 99%) com 2-3 comprimidos/semana; ▫ Redução do risco 100% (95% CI: 86 to 100%) com ≥4 comprimidos/semana PrEP falha se as pessoas param de usar enquanto estão mantendo comportamento de risco par ao HIV As Travestis: quase 30% menos prováveis de ter altas concentrações nos cartões de sangue coletados para medir tenofovir (aOR 0.72, P = 0.02) - Mais estudos de PK são necessários A concentração de Tenofovir difosfato nos cartões de DBS é um marcador conveniente de média de longo tempo de uso de PrEP com proteção Grant , Melbourne 2014

Início e Duração da Proteção

O custo-efetividade da PrEP aumenta quando disponbilizado para pessoas em alto risco Buchbinder, Lancet ID, 2014

Tenofovir-DP Levels (Week 4) Tenofovir-DP (fmol/punch)* É possível alcançar altos níveis de Adesão: Projeto de Demonstração de PrEP nos EUA (2012-2014) Clínica de DST em São Francisco, Miami e Washington, DC (n=831) 48 semanas de Truvada Aceitação: 60.4% 77% com níveis detectáveis de Tenofovir equivalentes a tomada de >4 doses/semana Os que mais usaram PrEP foram os que relatavam comportamnto de maior risco Tenofovir-DP Levels (Week 4) Miami (n=157) Washington, DC (n=100) San Francisco (n=300) 52% 43% 43% 40% 35% Samples (%) 27% Slide: US PrEP Demonstration Project: Implementation of PrEP (2012-2014) Cohen and colleagues evaluated PrEP uptake and early drug detection among MSMs in the first year of a US PrEP Demonstration (Demo) Project (2012-2104).1 HIV-uninfected MSM and transgender women receiving services or requesting PrEP at STD clinics in San Francisco, Miami, and Washington, DC. Enrolled participants were offered up to 48 weeks of open-label emtricitabine/tenofovir, of whom 60.4% accepted. The group comprised mostly MSMs, with only 1.4% transgender women. Most were clinic referrals (63%). Self referrals comprised 37% of the group and were more likely to be white, higher education level, higher sexual risk behaviors and risk perception versus clinic referrals.1 In a random sample of participants, tenofovir diphosphate levels indicated that 77% of participants were taking at least 4 doses of PrEP per week. Compliance appeared to be highest in the San Francisco cohort, followed by Miami, and Washington, DC.1 PrEP uptake was associated with self referral, prior PrEP awareness, higher risk sexual behaviors.1 Reference Cohen SE, Vittinghoff E, Anderson P, et al. Implementation of PrEP in STD clinics: high uptake and drug detection among MSM in the demonstration project. Program and abstracts of the 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; March 3-6, 2013; Boston, MA. Abstract 954. 18% 14% 11% 5% 4% 4% 2% 2% 0% BLD <250 250-550 >550-950 >950 Doses/Week: <2 <2 2 4 >4 Tenofovir-DP (fmol/punch)* BLD: below limit of detection. *femtomole/punch: measure of flux density. Cohen SE, et al. 21st CROI. Boston, 2014. Abstract 954.; R Grant, AIDS 2014, LB Tuesday

Uso de preservativo na década de 80, antes dos antirretrovirais Seat Belt Use in Cars with Air Bags

Tecnologias disponíveis e em desenvolvimento Preservativo feminino Preservativo masculino Baixas taxas de uso consistente e dificuldade de negociação Drug combinations Drug/device combinations Injetáveis ART, mAbs , HC Electrospun Nanofibers/Films TALKING POINTS While condoms do prevent both pregnancy and STIs if used correctly and consistently, many new methods are planned or are already in the pipeline. Emerging Multipurpose Prevention Technologies: Drug combinations Drug & device combinations Bacterial therapeutics Multivalent vaccines Nanotechnologies - which could be nanoparticles, nanofibers, nanosuspensions, nanofabrication, Priority innovations include vaginal rings, injectables, and pericoidal methods that could lead to marked declines in HIV, STIs and unintended pregnancies. For example, easier to use vaginal rings and single-sized diaphragms are in development that may provide simultaneous protection against unintended pregnancy and infection, and have a major impact on the health of women and their families worldwide, as well as provide social and economic benefits. In addition, by addressing multiple health needs, MPTs would offer an efficient approach to delivering and accessing services that improve women’s health and lives in different regions of the globe as the needs change over time The future of MPTs…protection from HIV, other STDs, +/- pregnancy

“Sob Demanda” Produtos Tenofovir Gel (Estudo CONRAD) Efetivo na prevenção do HIV (39%) e HSV-2 (51%) no estudo CAPRISA 004, mas não verificado no VOICE Ensaio Clínico de Confirmação (FACTS 001) Coito dependente. Resultados esperados para 2015 2,900 mulheres, 8-30 anos (África do Sul) Gel Retal: MTN 017 Fase II, 360 HSH e Travestis Peru, South Africa, Thailand and US Novos produtos tópicos (Gel) MIV-150 (ITRNN) + Acetato de Zinco + LNG (Pop Council) Griffithsin: inibe a ligação com gp120 e gp41 (NCI/Palmer) 5P12-RANTES: bloqueador de co-receptor (Mintaka) IQP-0528: ITRNN e bloqueador de entrada (IMquest)

Dose Intermitente de Truvada (FTC/TDF) HPTN 066 – PK (plasma, compartimentos genitais/lumens) de esquemas em DOT: semanal, 2 X na semana, 2 comprimidos 2 X/semana e diário HPTN 067 – PK e outras avaliações de 3 iPrEP strategies – diária, 2 X/semana, + reforço 2hr pós-coito, 24-48hs pré-coito, 2 hr pós-coito, N=540 (Gays, HSH, Travestis/WSM)

Maraviroc Inibidor de entrada com perfil de segurança estabelecido para uso terapêutico oral (Pfizer/ViiV) Phase II study for oral PrEP +/-FTC or TDF (HPTN 069) 400 HSH/200 mulheres Licença para a IPM in 2008 Em desenvolvimento clínico: Anéis com Maraviroc ou Maraviroc + Dapivirina Próxima Geração: Maraviroc gel (uso retal)- Magee Women’s Research Institute Maraviroc/tenofovir gel – estágio inicial de desenvolvimento

Dapivirine (TMS 120) ARV de alta potência: ITRNN Desenvolvido pela Janssen Testado para tratamento oral Licença para a IPM em 2004 Em desenvolvimento como microbicida vaginal para prevenção do HIV 15 estudos de Fase I/II (segurança) (Anel ou gel Bom perfil de segurança em todos os estudos ) > 700 participantes) O programa de desenvolvimento do Anel começou em 2012, resultados esperados para 2015/2016

Anéis com Microbicida Baixo custo de produção Longa ação: mensal ou tempo maior Potencial para melhorar a adesão Melhor adesão, maior efetividade Fácil de usar, confortável Anel flexível, inserido pela própria mulher Raramente percebido pela mulher ou pelo parceiro Pouco ou nenhum impacto na atividade sexual Viável para o mundo em desenvolvimento Baixo custo de produção Boa segurança e aceitabilidade Potential para combinação de medicamentos no mesmo anel

Sistemas de Liberação contínua: Combination Intravaginal Rings (IVRs) 60-day Dapivirine + LNG IVR (IPM) Combines the ARV dapivirine (DPV) + LNG (silicon ring) DPV+LNG ring formulation and testing are underway 90-day Tenofovir + LNG IVR (CONRAD; IPM) Combines TFV with the hormonal contraceptive, LNG Segment or matrix formulation 30-day MZL Combination IVR (Population Council) Combines MIV-150 + Zinc Acetate + LNG Early pharmacology studies underway 44 million users since 2002 Matrix, non-latex, novel polymer Vicriviroc and MK-2048 (ISTI) combinations under study

Nano formulações de antirretrovirais: TMC278LA (Rilpivirine; PATH) Cabotegravir (GSK ‘744; ViiV) NNRTI (Rilpivirine) Oral formulation in CompleraTM Long acting: up to 3 months? Multiple trials: Dose ranging PK; PK/PD Phase-2: HPTN 076 Integrase inhibitor Similar to Dolutegravir Safe in humans with oral run-in Activity up to 3 months? NHP model efficacy Phase 2: Éclair and HPTN 077 Talking Points: Here are some examples of MPTs currently in development: (1) Tenofovir Gel (CONRAD) First-ever vaginal microbicide shown to be effective in preventing HIV (39%) and HSV-2 (51%) (CAPRISA 004 proof-of-concept trial) Coitally-dependent method: women in the study used the gel at least 12 hrs before and after sex, but not more than twice in 24 hrs Confirmation trial (FACTS 001) has begun enrolling 2,600 HIV- negative 18-30 yr old women at nine sites in South Africa (Sponsored by CONRAD; funded by USAID, BMGF, and South Africa’s Dept of S&T. Product supplied by CONRAD and Gilead) Results are expected in early 2014 (2) MZL Combination Topical NFD (Pop Council) Combines MIV-150 + Zinc Acetate + the progestin LNG in nanofiber delivery system Prevents pregnancy, HIV, HSV-2 and HPV (based on gel vivo studies) Provides effective protection for up to 24 hours Prototype manufacturing and preclinical evaluation underway

PrEP de Longa duração/Depósito HPTN 076 – Fase II – segurança do TMC278LA em mulheres não infectadas e com baixo risco de infecção HPTN 077 – Fase II – segurança do GSK1265744 (cabotegravir) homens e mulheres não infectados pelo HIV, com baixo risco de adquirir a infecção(a iniciar) ÉCLAIR – Fase II segurança do GSK1265744 (cabotegravir) homens e mulheres não infectados, com baixo risco de adquirir a infecção pelo HIV (inclusão encerrada)

Taxa de prevalência de HIV

Taxa de prevalência de HIV em HSH

Cobertura de teste de HIV na vida Mulheres profissionais do sexo, 18+ (2009) Gays e outros HSH, 18+ (2010) Mulheres sexualmente ativos, 15-64 (2013) PUD, 18+ (2010) População geral sexualmente ativa, 15-64 (2013) Homens sexualmente ativos, 15-64 (2013)

Riscos Estruturais Homofobia Pesquisa de Opinião feita pelo Pew Research Center 39 países 37.653 entrevistados De março a maio de 2013 a aceitação da homossexualidade é disseminada em países: onde a religião não tem um papel tão central que são os mais ricos do mundo entrevistados mais jovens e mulheres são mais tolerantes Agora, vamos começar a explorar os fatores estruturais que podem influenciar a aquisição e a disseminação de HIV. Neste slide, exibimos os resultados de uma recente pesquisa de opinião feita em 39 países sobre a aceitação da homossexualidade. Os índices indicam a porcentagem de entrevistados que disseram que a homossexualidade deve ser aceita pela sociedade. CLICAR Com base nas respostas de quase 37 mil pessoas, os autores descobriram que a aceitação da homossexualidade é menor em países mais pobres e onde a religião é um fator central. Disponível em: http://www.pewglobal.org/2013/06/04/global-acceptance-of-homosexuality/

Riscos Estruturais Criminalização Embora grande progresso tenha sido feito na luta por direitos LGBT, com a igualdade no casamento, a paternidade e a assistência médica cada vez mais disponíveis para indivíduos LGBT em vários países, em outros a situação é oposta. Como vemos neste slide, 78 países criminalizam relações do mesmo sexo, com punições que levam à pena de morte em 7 desses países. Nos últimos anos, também viu-se o surgimento de novas legislações cujo alvo são os homens homossexuais e outros HSH. Estas leis incluem uma legislação criminal excessivamente ampla que pune a expressão pública de identidade ou de preferências sexuais pelo mesmo sexo, e a disseminação de informação relacionadas a isso. As leis também proíbem organizações que representam ou dão apoio a indivíduos LGBT e provocam ainda mais estigma, violência e outras violações dos direitos humanos. http://www.theguardian.com/news/datablog/2013/oct/15/state-sponsored-homophobia-gay-rightshttp://www.ilga.org

Estigma Estrutural e Mortalidade por todas as causas Fig. 2. Tempo de sobrevivência por tipo de área residencial, Pesquisa Social Geral/Índice de Mortalidade Nacional, 1988 - 2002 O stigma opera em vários níveis, incluindo avaliações intrapessoais, eventos intrapessoais e condições estruturais. Até o momento, poucos estudos abordaram as consequências para a saúde da exposição a formas estruturais de estigma. Utilizando dados da Pesquisa Social Geral dos EUA, Hatzenbuehler e colegas analisaram os dados de mortalidade por todas as causas para investigar se o estigma estrutural aumenta o risco de mortalidade prematura para minorias sexuais. Eles descobriram que as minorias sexuais que vivem em comunidades com alto estigma estrutural convivem com um risco maior de mortalidade do que aquelas que vivem em comunidades com baixo estigma estrutural. Os resultados se traduzem em uma expectativa de vida aproximadamente 12 anos menor para as minorias sexuais que vivem em comunidades com alto estigma estrutural, sendo que os índices de suicídio, homicídio/violência e doenças cardiovasculares enquanto causas de morte aumentam substancialmente. Hatzenbuehler et al. Social Science & Medicine . 2014

Implementação da Profilaxia Pré-Exposição ao HIV Um projeto de demonstração- PrEP Brasil

PrEP Brasil: Informações Gerais Estudo multicêntrico de iniciativa nacional Centros participantes: LapClinAIDS-IPEC/FIOCRUZ (centro coordenador) CRT-AIDS (SP) USP Financiamentos: SVS-MS Departamento DST/AIDS e Hepatites Virais do MS Fiocruz, CNPq, FAPERJ,FAPESP Medicação do estudo (Truvada®) doada pelo fabricante

Esquema do Estudo OBJETIVO: Avaliar a aceitabilidade, segurança e viabilidade da PrEP administrada em 3 centros de pesquisa no Brasil DELINEAMENTO: Projeto demonstrativo de PrEP, aberto e multicêntrico. POPULAÇÃO: Gays,HSH e Travestis com risco de contrair o HIV. AMOSTRA: 500 voluntários TRATAMENTO: FTC/TDF 01CP VO 1X/DIA DURAÇÃO: 3 anos. Período de inclusão de 12 meses e período de acompanhamento de 12 meses. Análises no terceiro ano.

Objetivos Primários Descrever a aceitação da PrEP diária oferecida a homens gays, HSH e travestis Descrever efeitos adversos e toxicidade da PrEP Descrever padrões e correlações da adesão à PrEP Mensurar as mudanças no comportamento sexual de risco

Objetivos Secundários Descrever o conhecimento da PrEP entre gays, HSH e Travestis; Descrever os motivos que levam à escolha de iniciar ou recusar PrEP; Descrever o número de soroconversões; Descrever os padrões de resistência de ARV entre pessoas que soroconverteram; Avaliar o auto-relato de desvios (venda/partilha) da PrEP; Descrever os possíveis danos sociais do uso da PrEP; Descrever a prevalência de doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, herpes simples-2, clamídia, gonorréia).

Sub estudos Intervenção de adesão – mensagens de SMS. UM gruo vai receber mensagens e o outro não Mensuração de tenofovir intracelular e em sangue coletado em cartão DBS para medir adesão (Rio vs SP) Sindemia – avaliar a associação do uso de álcool e outras drogas, depressão e violência com o padrão do uso de PrEP

Criando Demanda para os Testes de HIV A maioria dos HSH precisam ser testados para o HIV com mais frequência do que ocorre atualmente. As necessidades dos testes para HSH, assim como outras necessidades de prevenção, podem mudar ao longo de suas vidas. Uma abordagem baseada em um menu, que oferece diferentes modalidades de teste, tais como o teste de HIV para casais, o autoteste, e outros podem dar suporte à criação de um plano de testes adequados aos HSH. Programas de teste para HSH também devem incorporar testes de HIV mais recentes e algoritmos de teste utilizando o teste de HIV-1 RNA para aumentar a probabilidade de detectar infecções agudas por HIV, já que estas são os principais fatores que contribuem para alimentar a epidemia.

Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Como comprovado anteriormente pelo Ken, a eficácia da PrEP para o HSH foi comprovada, e agora o PrEP está incorporado a várias diretrizes de prevenção

Contracepção May 9, 1960:FDA aprova a pílula

Resistência a Inovações

Estratégias para melhorar a Execução e a Aderência à PrEP Novas estratégias de aderência Novas drogas e estratégias de dosagem para PrEP Sistemas de execução e formulações alternativas Ainda assim, a fim de maximizar o impacto da PrEP na saúde pública, é essencial aprimorar a adesão e a aderência. Novas fórmulas e estratégias criativas para a execução e o suporte à aderência à PrEP são uma necessidade primordial. Injetáveis: Rilpivirine-LA GSK744 Microbicidas Retais: MTN-017 (TFV gel retal)

PREVENÇÃO DO HIV Tratamento das infecções genitais (DST) Microbicidas Barreiras cervicais Circuncisão masculina PREVENÇÃO DO HIV Preservativos Aconselhamento comportamental e testagem Quimioprofilaxia na prevenção da transmissão vertical PEP - PrEx Vacinas Terapia supressora HSV-2 71

Combinando a prevenção com abordagens multidisciplinares 4/10/2017 Combinando a prevenção com abordagens multidisciplinares Intervenções biomédicas Intervenções estruturais Testagem do HIV e conexão com o atendimento Prevenção do HIV Intervenções comunitárias Intervenções comportamentais individuais ou em pequenos grupos Adaptado de Coates T 72 72

Obrigada!