Reunião Técnica de Atualização em Vigilância de Óbitos MIF, Materno, Infantil e Fetal 23 de Julho de 2013, Salvador, Bahia Projeto de Pesquisa: SITUAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS POR CAUSAS MAL-DEFINIDAS NO ESTADO DA BAHIA Apresentação: Elisabeth França (UFMG)

Parcerias na pesquisa Instituições acadêmicas: UFMG e UnB Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde da Bahia

Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos Avaliar o processo de investigação de causas mal-definidas (CMD) de óbito na Bahia em 2010. Objetivos Específicos 1 . Identificar os óbitos por causas mal-definidas investigados em 2010, e a utilização do formulário de autópsia verbal (AV) no Estado da Bahia; 2. Identificar os fluxos dos documentos relativos ao SIM no nível municipal em 2010 e a composição da equipe de trabalho envolvida na investigação dos óbitos por causas mal-definidas na Bahia; 3. Avaliar problemas na operacionalização do SIM que acarretam a notificação de causas mal-definidas de óbito na Bahia.

O total da amostra foi então de 27 municípios e Salvador. Metodologia Amostra na Bahia: foram considerados três grupamentos de macrorregiões: Sul (Sudoeste, Sul e Extremo Sul); Norte-Oeste (Norte, Centro-Norte e Oeste) e Leste (Centro-Leste, Leste e Nordeste). Foi selecionada uma amostra probabilística de municípios selecionados aleatoriamente e estratificados por estrato populacional: Estrato 1: 1 a 19999 habitantes - foram selecionados quatro municípios ; Estrato 2: 20.000 a 99999 habitantes - foram selecionados três municípios; Estrato 3: 100.000 habitantes e mais - foram selecionados dois municípios. A cidade de Salvador foi selecionada por ser o maior município e tratar-se da capital do Estado. O total da amostra foi então de 27 municípios e Salvador.

Tabela X- Municípios selecionados da amostra - Bahia, 2010.

Figura 1: Distribuição geográfica dos municípios da amostra – Bahia, 2010

Coleta de dados em campo: 1. Levantamento de dados nas SMS dos municípios e/ou nas Diretorias Regionais de Saúde (DIRES): a) Identificação das declarações de óbito (DO) por causas mal-definidas em 2010; b) Identificação das IOCMD-Fichas de Investigação do Óbito com Causa Mal-Definida; c) Identificação das AV-Fichas de Investigação por Autópsia Verbal. 2. Entrevista com informante-chave do SIM municipal ou da DIRES. 3. Coleta de dados na base de dados nacional do Ministério da Saúde: a) Listagem das variáveis das DOs: dados disponibilizados na internet.

Fluxo dos óbitos investigados. Municípios da amostra. Bahia, 2010. Resultados PESQUISA DE CAMPO 1 3 2 Fluxo dos óbitos investigados. Municípios da amostra. Bahia, 2010.

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→ As vezes o óbito é investigado e isso não é colocado no SIM. Resultados Número de óbitos por causas mal-definidas investigados Segundo dados informados ao Ministério da Saúde: 57,2% (n=1473) de 2573 óbitos por CMD foram investigados. Segundo dados da pesquisa de campo: 66,5% (n=1515) dos 2277 óbitos por CMD existentes nos arquivos municipais foram investigados. → As vezes o óbito é investigado e isso não é colocado no SIM. Dos 28 municípios da amostra, somente 20 municípios (71,4%) investigaram os óbitos por CMD, segundo os arquivos municipais.  

Resultados Como ocorre o processo de investigação nos municípios (exceto o município de Salvador): 580 óbitos por CMD investigados – nos 27 municípios da amostra Formulários: IOCMD (n=235 casos), AV3 (n=89) e IOCMD+AV3 (n=83). Outros formulários n=173. Com definição da CB de óbito: 58,6% dos óbitos investigados (n/N=340/580) Com IOCMD somente: 54% (n=127) AV3 somente: 91% (n=81) Com IOCMD+AV3: 78,3% (n=65) AV3 total: 85% Outros formulários: 38,7% (n=67)

Resultados Salvador- como ocorre o processo de investigação: 79,3% (n=935) dos óbitos por CMD com investigações realizadas e em 86,2% houve reclassificação da CB; Busca ativa no Instituto Médico Legal (IML) de Salvador; Causas transcritas em formulário resumido do Estado e posteriormente lançadas no SIM.

Resultados Como ocorre o processo de investigação nos municípios: uso da AV3 Profissional responsável pelas entrevistas: mais de 85% dos formulários estava em branco. Profissional responsável pela análise da AV: em aproximadamente 90% dos formulários não havia essa informação.

Resultados Como ocorre o processo de investigação nos municípios: Profissional responsável pela alteração da CB: Com IOCMD somente (n=318): enfermeira (12,3%), médico (6,3%) e em branco/ignorado (79,9%) Com AV3 (n=172): 2,9% por médicos (n=5), 4,7% por enfermeiros (n=8) e 89,5% em branco/ignorado (n=154).

Entrevistas com informantes-chave: Resultados Tabela x - Características dos profissionais de saúde entrevistados nas SMS dos municípios da amostra. Bahia, 2010. Variável n % Função do entrevistado na SMS   Coordenador (a) da Vigilância Epidemiológica 13 50,0 Coordenador (a) da Vigilância Epidemiológica e da Atenção Básica 3 11,5 Responsável pela Investigação/ Vigilância dos Óbitos Técnico (a) da Vigilância Epidemiológica/ Vigilância dos Óbitos Coordenador (a)/Diretor (a) da Vigilância em Saúde 1 7,7 Coordenador (a) da Vigilância dos Óbitos 3,8 Codificador e digitador Chefe de processamento SIM/SINASC Escolaridade do entrevistado Profissional de nível superior 24 92,3 Profissional de nível médio 2 Profissão do entrevistado Enfermeiro (a) 20 76,9 Enfermeiro (a) sanitarista Sanitarista Técnico (a) de enfermagem Assistente Administrativo Auxiliar técnico de informática

Entrevistas com informantes-chave: Resultados Tabela x - Características dos profissionais de saúde entrevistados nas DIRES dos municípios da amostra. Bahia, 2010. Variável n % Função do entrevistado na SMS Diretor (a) de Informação em Saúde 3 17,6 Codificador (a) e digitador (a) do SIM Coordenador (a) da Vigilância de Óbitos 2 11,8 Sanitarista Responsável pelo Sistema de Informação em Saúde Técnico Administrativo Técnico (a) da Vigilância Epidemiológica/ Sistema de Informação em Saúde 1 5,9 Referência Técnica Vigilância Epidemiológica Enfermeira Escolaridade do entrevistado Profissional de nível superior 9 52,9 Profissional de nível médio 8 47,1 Profissão do entrevistado Enfermeiro (a) 6 35,3 Médico (a) Técnico (a) de enfermagem Auxiliar de enfermagem Auxiliar Administrativo

Relatos dos profissionais do SIM dos municípios: Arquivo DO Arquivo de DOs no município (n=26 profissionais): aproximadamente 60% (n=16) arquiva pela data do óbito. Arquivo de DOs na DIRES (n=17): 23,5% (n=4) dos casos arquivados em caixas, com formulários de investigação anexados às DOs (n=4), por data (n=2) e por município (n=2). Dentre os 26 municípios nos quais foi realizada a entrevista com o informante-chave nas SMS, 7 informaram que não realizavam a investigação dos óbitos por causas mal-definidas (mas em um desses se verificou que ocorria investigação); Destaca-se o fato de três dos informantes-chave entrevistados não sabiam que a investigação de óbitos por CMD deveria ser feita utilizando a Portaria 3252 e o Manual de Investigação.

Relatos dos profissionais do SIM dos municípios: Investigação das CMD Dentre os municípios que realizam a investigação dos óbitos por causas mal-definidas (n=20): . 85% (n=17) realizam investigação hospitalar . 95% (n=19) investigação ambulatorial . 95% (n=19) realizam investigação domiciliar Fluxo: somente 34,6% (n=9) repassam as informações ao município de residência do caso investigado.

Relatos dos profissionais do SIM dos municípios: Investigação das CMD Quem realiza as entrevistas: em geral enfermeiros; Definição da causa do óbito investigado: em 25% dos municípios (n=5) é feita sem a presença de médico. A opção “outros” foi escolhida por 9 municípios. Ao especificar “outros”, seis municípios relataram que a definição era feita na DIRES ou na DIS. Certificação da causa: 25% feita em reuniões de profissionais não médicos (n=5); opção “outros” frequente (n=9), sendo especificada a DIRES/DIS como certificadora da CB em quatro municípios, e em três a enfermeira.

Relatos dos profissionais do SIM: Avaliação qualitativa Fatores que contribuíram para a redução das causas mal definidas de óbito Ações da DIRES Ações de capacitação Fluxos, prazos e organização das investigações Atenção Básica e PSF Importância do profissional médico

Relatos dos profissionais do SIM: Avaliação qualitativa Motivos de ocorrência de causas mal-definidas de óbito Fatores familiares e culturais; Deficiência na Atenção Básica; Problemas com recursos humanos, alta rotatividade; Problemas com transporte para realizar a investigação; Problemas no preenchimento da Declaração de Óbito; Descompromisso do profissional médico; Instrumento de investigação; Falta de prazos e procedimentos para realização da investigação. Falta do SVO.

Relatos dos profissionais do SIM: Avaliação qualitativa – Algumas considerações As ações educativas de capacitação e treinamento, inclusive com ênfase à participação do MS, foram de concordância geral como importante aspecto para a redução das CMD; A implantação e melhoria do PSF foram um ponto de acordo entre muitos entrevistados para a redução das CMD. Por outro lado, a falta de expansão de sua cobertura tem trazido problemas para a notificação e investigação do óbito; O processo de investigação de óbitos foi criticado, sendo pontuado o tamanho do formulário de investigação e a falta de prazos e metas para retorno das investigações.

Considerações finais: Conclusões Proporção de óbitos por CMD investigados na Bahia maior que média do país; Investigação com utilização do formulário de autópsia verbal altamente efetiva (85% de reclassificação da causa mal definida) O Estado desempenha um papel relevante no processo de investigação das CMD de óbito, através da DIS que descentraliza para as DIRES. Essa atuação foi avaliada como estratégica para garantir melhor qualidade do processo de investigação, inclusive dos procedimentos de coleta e arquivo dos dados nos diferentes níveis.

Obrigada!