UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

Capítulo 2.e. 01 Triagem e diagnóstico - Estadiamento Slide Capítulo 2.e. Triagem e diagnóstico - Estadiamento Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlim, Alemanha 01 2

Câncer cervical 02 Slide Diagnósticos Estadiamento Terapia Cirurgia Radiação Quimioterapia Prognóstico Acompanhamento do tratamento Este conjunto de slides discutirá o estadiamento das pacientes dignosticadas com câncer cervical. 3

Sistema de Estadiamento FIGO Slide Sistema de Estadiamento FIGO 03 Estádio I Estádio II Estádio III Estádio IV O câncer cervical é estadiado pelo sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (IFGO), que é baseado no exame clínico, em vez dos achados cirúrgicos. Ele permite apenas que os seguintes exames diagnósticos sejam utilizados na determinação do estádio: palpamento, inspeção, colposcopia, curetagem endocervical, histeroscopia, citoscopia, proctoscopia, urografia intravenosa e exame de raio-x dos pulmões e esqueleto e conização cervical. O sistema de estadiamento TNM para câncer cervical é análogo ao estádio de FIGO O sistema de estadiamento FIGO descreve quatro estádios: Estádio I: o tumor é limitado ao colo do útero. Estágio II: o tumor invade além do colo do útero. Estádio III: o tumor se estende à parede pélvica e ao terço inferior da vagina. Estádio IV: o tumor invade a mucosa da bexiga ou do reto e/ou se estende além da pelve verdadeira com presença de metástase distante. Os estádios serão discutidos em mais detalhes nos slides a seguir. 4

Estádio I (1) 04 Slide TNM FIGO TX O tumor primário não pode ser avaliado T0 Nenhuma evidência de tumor primário. Tis Carcinoma in situ (câncer pré-invasivo) T1 I Carcinoma cervical confinado ao útero (extensão ao corpo deve ser descartada) T1a I A Câncer invasivo diagnosticado apenas por microscopia. Todas as lesões macroscopicamente visíveis (mesmo com a invasão superficial) são estádio IB/T1b T1a1 I A1 A invasão do estroma não é maior que 3 mm em profundidade e não é mais larga que 7 mm de diâmetro T1a2 I A2 A invasão do estroma é maior que 3 mm, mas não é maior que 5 mm em profundidade e não é mais larga que 7 mm de diâmetro T1b I B Lesão clinicamente visível confinada ao colo do útero ou lesão microscópica maior que IA2 O sistema da Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) é usado para o estadiamento clínico, enquanto o sistema ‘Tumor, Nódulo, Metástase‘ (TNM) permite o estadiamento histopatológico cirúrgico. Os tumores são restritos ao colo do útero no estádio I e são classificados como estádio IB se elas forem lesões clínicas confinadas ao colo do útero ou às lesões pré-clínicas maiores que no Estádio IA. Todas as lesões grosseiras mesmo com invasão superficial são estádio IB. T = Tumor primário; N = nódulos linfáticos regionais; M = metástase distante FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Fonte: http://screening.iarc.fr/atlasclassiftnm.php#reference 5

Slide Estádio I (2) 05 No estádio IA1, a invasão estromal não excede 3 mm. Este diagnóstico pode ser confiável apenas se realizado pela avaliação de uma amostra de conização ou de histerectomia. Este histofotograma mostra várias glândulas endocervicais preenchidas com células atípicas de uma lesão NIC III. Uma microinvasão circundada por infiltração linfocítica é marcada com setas na imagem do detalhe aumentado. 6

Estádio I (3) 06 Slide TNM FIGO T1b I B Lesão clinicamente visível confinada ao colo do útero ou lesão microscópica maior que IA2 T1b1 I B1 Lesão clinicamente visível inferior a 4 cm em tamanho T1b2 I B2 Lesão clinicamente visível maior que 4 cm em tamanho Os tumores de estádio IB são diferenciados como os que são maiores que 4cm em tamanho. Eles podem apresentar um prognóstico mais pobre e precisar de uma estratégia de tratamento diferente. T = Tumor primário; N = nódulos linfáticos regionais; M = metástase distante FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Fonte: http://screening.iarc.fr/atlasclassiftnm.php#reference 7

Slide Estádio I (4) 07 A fotografia, na parte inferior direita, mostra uma amostra cirúrgica que consiste de útero, anexos e parametria depois da histerectomia radical do tipo III com anexectomia bilateral. O fundo do útero é marcado com uma seta. A imagem na parte superior esquerda mostra o colo do útero uterino com um tumor de 9 cm de diâmetro. 8

Estágio II 08 Slide TNM FIGO T2 II O tumor invade além do útero, mas não chega à parede pélvica nem ao terço inferior da vagina T2a Sem invasão paramétrica T2b II B Com invasão paramétrica No estádio II, o tumor já se dissipa além do colo do útero e se infiltra nas estruturas adjacentes do paramétrio e/ou da vagina. T = Tumor primário; N = nódulos linfáticos regionais; M = metástase distante FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Fonte: http://screening.iarc.fr/atlasclassiftnm.php#reference 9

Estádio III 09 Slide TNM FIGO T3 III O tumor se estende à parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina e/ou provoca hidronefrose ou um mal funcionamento do rim T3a III A Não se estende à parede pélvica O tumor envolve o terço inferior da vagina T3b III B O tumor se estende à parede pélvica e/ou provoca hidronefrose ou um mal funcionamento do rim No estádio III, a infiltração paramétrica se estende para a parede pélvica e/ou ao terço inferior da vagina. T = Tumor primário; N = nódulos linfáticos regionais; M = metástase distante FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Fonte: http://screening.iarc.fr/atlasclassiftnm.php#reference 10

Estágio IV 10 Slide TNM FIGO T4 IV O tumor se infiltra na mucosa da bexiga ou do reto e/ou se estende além da pelve pequena e/ou doença distante IV A O tumor invade a mucosa da bexiga ou do reto e/ou se estende além da pelve verdadeira. Metástase distante O estádio IVA é definido como uma invasão dos órgãos adjacentes como a bexiga e/ou o reto, enquanto o estádio IVB é caracterizado pela metástase distante no fígado, pulmão ou osso. T = Tumor primário; N = nódulos linfáticos regionais; M = metástase distante FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Fonte: http://screening.iarc.fr/atlasclassiftnm.php#reference 11

Estadiamento - problemas Slide Estadiamento - problemas 11 O câncer cervical é o único tumor ginecológico que é clinicamente estadiado! A consideração é dada apenas aos resultados do exame manual, citoscopia, retoscopia, biopsia ou conização e imagem de raio-X (urograma i.v., raio-X do tórax) As informações de TC, cintilografia, linfografia, MRI e/ou laparoscopia não apresentam influência sobre o estádio primário O câncer cervical é o único tumor ginecológico que é clinicamente estadiado. Um estádio determinado no diagnóstico primário não pode ser alterado por achados clínicos ou histológicos. No caso de uma discrepância entre dois examinadores, o estádio mais baixo é automaticamente aceito como válido. 12

Sistema de Estadiamento FIGO Slide Sistema de Estadiamento FIGO 12 FIGO não considera: O status do nódulo linfático O envolvimento da bexiga e/ou do reto Disseminação intra-abdominal O estadiamento clínico, de acordo com FIGO, está sendo substituído de maneira crescente pelo estadiamento histopatológico cirúrgico (TNM), uma vez que FIGO não considera o status do nódulo linfático, o envolvimento da bexiga e/ou da parede do reto ou da disseminação intra-abdominal. Assim, a avaliação cirúrgica da disseminação do tumor e o status do nódulo linfático desempenha uma função decisiva para a avaliação da extensão e da biologia da doença cervical. A laparoscopia é o método ideal para o estadiamento histopatológico cirúrgico. 13

Diagnóstico por imagem Slide Diagnóstico por imagem 13 Os ultrassom transvaginal e transretal pode ser utilizado para determinar o tamanho do tumor e para definir o limite entre o tumor e os órgãos adjacentes. Se o exame clínico e/ou o ultrassom aumentarem a suspeita da infiltração do órgão adjacente, a imagem por ressonância magnética (MRI) parece ser um procedimento adequado para a avaliação da integridade das estruturas adjacentes. Neste radiograma de MRI, as setas mostram um tumor de 5 cm da parede cervical posterior com a lamela adiposa perirretal preservada. Para a detecção de recidiva tumoral, a obtenção de imagem por PET é mais sensível que MRI. Entretanto, apenas o estadiamento cirúrgico invasivo oferece a confiabilidade fundamentel, uma vez que o exame histológico é o único método válido para a avaliação do status do nódulo linfático. 14

Infiltração da bexiga 14 Slide O mesmo se aplica fundalmentalmente para a infiltração incipiente dos órgãos adjacentes, a qual não pode ser detectada por citoscopia ou retoscopia, mesmo se a bexiga e/ou a parede do reto já mostrarem infiltração tumoral microscópica. Isto pode ser verificado apenas por biopsia orientada por laparoscopia e exame histológico. Esta visão laparoscópica intra-operatória mostra a dobra peritoneal entre a bexiga e o colo do útero. A retração marcada com uma seta é um sinal seguro de infiltração tumoral. 15

Infiltração da parede retal Slide Infiltração da parede retal 15 Além da bexiga, o tumor também pode se infiltrar no reto. Esta visão laparoscópica intra-operatória mostra a dobra a ponte de Douglas. As setas indicam a infiltração tumoral na coluna retal com vasos atípicos. Isto indica invasão tumoral. 16

16 Infiltração do fundo de saco de Douglas Slide A disseminação intra-abdominal das células tumorais pode ser diagnosticadas de maneira confiável por laparoscopia exploradora. Esta visão laparoscópica intra-operatória mostra a parede cervical posterior. Os vasos atípicos, indicados com uma seta, são um sinal seguro de infiltração tumoral. As células tumorais foram detectadas citologicamente no fluido aspirado da ponte de Douglas. 17

17 Avaliação do nódulo linfático para-aórtico Slide A avaliação do nódulo linfático para-aórtico mostra ser especialmente importante para a determinação da extensão da dispersão tumoral e apresenta consequências terapêuticas em relação ao provável aumento do campo de irradiação. Este macrofotograma intra-operatório mostra o status de uma lifadenectomia para-aórtica infrarrenal pós-laparoscopia. A artéria mesentérica inferior está indicada pela seta laranja inferior e a aorta abdominal pela seta laranja superior. A veia cava inferior é apresentada pela seta azul inferior e a veia renal esquerda pela seta azul superior. 18

Nódulo linfático pélvico esquerdo positivo Slide Nódulo linfático pélvico esquerdo positivo 18 A remoção dos nódulos linfáticos infiltrados pelo tumor antes da quimiorradiação primária restabelece a resposta do tratamento. O conglomerado do nódulo linfático pélvico esquerdo, indicado pelas setas, foi removido laparosticamente antes da quimiorradiação primária. 19

19 Remoção de um nódulo linfático para-aórtico infiltrado pelo tumor Slide Remoção de um nódulo linfático para-aórtico infiltrado pelo tumor 19 O envolvimento tumoral dos nódulos linfáticos para-aórticos também é facilmente diagnosticado por laparoscopia. Esta imagem mostra a remoção de nódulos linfáticos para-aórticos positivos indicados pela seta laranja. A veia cava inferior está marcada em branco, enquanto a seta azul indica a artéria ilíaca comum direita. Imagens de CT e MRI são de valor limitado para elucidar o status do nódulo linfático. Usar uma imagem por PET para identificar os nódulos linfáticos infiltrados pelo tumor é mais confiável comparad ao MRI, mas as micrometástases não podem ser detectadas por PET. 20

Slide Nódulo linfático sentinela no câncer cervical - marcação com padrão azul 20 O conceito de nódulo linfático sentinela permite a detecção de taxas de 96% com a aplicação associada de um corante e radiotraçador. Em pacientes com tumores menores que 2 cm, o conceito de sentinela tem uma sensibilidade de 90% e o valor previsto negativo de 99%. Devido ao padrão de drenagem linfática complexo do colo do útero, a localização dos nódulos linfáticos sentinela varia de paramétrico para para-aórtico. Este macrofotograma laparoscópico intra-operatório tirado depois da injeção do padrão azul intracervical mostra um nódulo linfático corado de azul, que está tipicamente localizado à direita do grupo interilíaco. 21

Slide Nódulo linfático sentinela no câncer cervical - marcação com Technetium e detecção de sonda gama 21 Comparada à marcação com corante azul, a aplicação de um traçador radioativo fornece uma taxa de detecção mais alta. Este macrofotograma laparoscópico intra-operatório mostra um nódulo linfático que produz sinal, tipicamente localizado no grupo ilíaco interno na parede pélvida direita, depois da injeção intracervical de coloides marcados com tecnétio. O nódulo linfático sentinela é marcado com uma seta azul, enquanto a seta laranja indica a sonda gama laparoscópica. Além de reduzir a morbidade ao preservar o tecido linfático, o procedimento de sentinela apresenta a vantagem potencial de identificar as células tumorais circulantes, uma vez que o nódulo linfático sentinela pode ser examinado usando técnicas de biologia molecular para células tumorais que contenham RNAm do HPV. Aproximadamente, 20% dos nódulos linfáticos que fornecem um resultado negativo depois da avaliação histológica convencional contém as células tumorais circulantes. O valor de prognóstico deste achado ainda deve ser demonstrado. 22

Slide 22 Obrigado Esta apresentação está disponível em www.uicc.org/curriculum Obrigado pela sua atenção. Esta apresentação pode ser baixada do website da UICC. 23