CRITERES DE CHOIX DES ANTIBIOTIQUES 1. Efficacité 2. Sécurité 3. Coût 4. Compliance et acceptabilité 5. Disponibilité 6.Co-infections 7.Restrictions: usage réservé (MST)

CHANCRE MOU (chancroid) Azithromycin 1 g orally in a single dose, OR Ceftriaxone 250 mg intramuscularly (IM) in a single dose, Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days, Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days. (CDC,2006)

CHANCRE MOU (chancroid) Ciprofloxacin 500 mg orally 2 X j X 3 j, OU Erythromycine base 500 mg p os 3 X j X 7 j, Azithromycine 1 g p os X 1 Alternative: Ceftriaxone 250 mg intramuscularly (IM) X 1, (OMS, 2004)

GRANULOMA INGUINALE Co-trimoxazole: 160/800 mg p os x 2 x 14j (DONOVANOSE) Co-trimoxazole: 160/800 mg p os x 2 x 14j Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 14 j + Streptomycine 1g IM x 1 x 14j (WHO, 1992)

GRANULOMA INGUINALE Azithromycine:1g p os x 1/j (DONOVANOSE) Azithromycine:1g p os x 1/j + 500mg p os x 1/j * Ou Doxycycline: 100 mg p os x 2/j * Alternatives: Erythromycine: 500 mg p os x 4 x/j * Tetracycline 500 mg p os x 4/j x 14 j * Cotrimoxazole 80mg/400 mg x 2 x 2/j x 14 j* (WHO, 2004)

GRANULOMA INGUINALE Doxycycline: 100 mg p os x 2/d x ≥3 weeks* (DONOVANOSE) Doxycycline: 100 mg p os x 2/d x ≥3 weeks* Alternatives: Azithromycine: 1g p os x 1 j ≥3 weeks* OR Ciprofloxacine: 750 mg p os x 2/d x ≥3 weeks* Cotrimoxazole DS (800mg/160mg) p os x2/d x ≥3 weeks* * Up to complete healing (CDC,2006)

LYMPHOGRANULOMA VENEREUM (LGV) For 21 days Doxycycline 100mg p os x 2/d Alternative: Erythromycine 500mg p os x 4/d (CDC,2006)

LYMPHOGRANULOME VENERIEN (Nicolas et Favre) Pendant 14 jours Doxycycline 100mg p os x 2 Ou Erythromycine 500mg p os x 4 Alternatives: Tetracycline 500mg p os x 4 (WHO, 2004)

First Clinical Episode HERPES GENITAL First Clinical Episode Acyclovir 400 mg orally three times a day for 7--10 days, OR Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7--10 days, Famciclovir 250 mg orally three times a day for 7--10 days, Valacyclovir 1 g orally twice a day for 7--10 days. (CDC, 2006,WHO, 2004)

Episodic Therapy for Recurrent Herpes HERPES GENITAL Episodic Therapy for Recurrent Herpes Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5 days*, OR Acyclovir 200 mg orally five times a day for 5 days*, Acyclovir 800 mg orally twice a day for 5 days*, Famciclovir 125 mg orally twice a day for 5 days*, Valacyclovir 500 mg orally twice a day for 3--5 days*, Valacyclovir 1.0 g orally once a day for 5 days*. (5-10 days if HIV+, CDC) (CDC, 2006,WHO, 2004)

Suppressive Therapy for Recurrent Herpes HERPES GENITAL Suppressive Therapy for Recurrent Herpes Acyclovir 400 mg orally twice a day, OR Famciclovir 250 mg orally twice a day, Valacyclovir 500 mg orally once a day, Valacyclovir 1.0 gram orally once a day. (CDC, 2006,WHO, 2004)

Suppressive Therapy for Recurrent Herpes if HIV+ HERPES GENITAL Suppressive Therapy for Recurrent Herpes if HIV+ Acyclovir 400--800 mg orally twice to three times a day, OR Famciclovir 500 mg orally twice a day, Valacyclovir 500 mg orally twice a day. (CDC, 2006)

SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an) Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1 Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Ceftriaxone 1g IM x 1 x 8-10 j Azithromycine 2g p os x 1 x 1 j (CDC, 2006)

SYPHILIS PRECOCE (I, II, lat < 1 an) Benzathine-PNC-G 2.4 Millions IM x 1 Alternatives: Doxycycline 100 mg p os x 2 x 14 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 14 j F enceintes: Erythromycine 500 mg p os x 4 x 14 j (WHO,2004)

(latente > 1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) SYPHILIS TARDIVE (latente > 1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3 (CDC, 2006)

(latente >1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) SYPHILIS TARDIVE (latente >1an ou durée indéterminée, cardio-vasculaire, gommes) Benzathine PNC-G: 2.4 Millions IM x q 7j x 3 Alternatives: Procaïne PNC-G*: 1.2 Millions IM x 1 x 20 j Doxycycline 100 mg p os x 2 x 30 j Tetracycline 500 mg p os x 4 x 30 j F. enceintes: erythromycine 500 mg p os x 4 x 30 j * Non disponible en France (WHO,2004)

NEURO-SYPHILIS PNC-G cristalline: 3-4 Millions IV q 4 hres x 10-14 j PNC-procaine*: 2-4 Millions IM x 1 x 10-14 j + Probenecide: 500mg p os x 4 x 10-14 j * Non disponible en France (CDC, 2006)

NEURO-SYPHILIS PNC-G cristalline: 2-4 Millions IV q 4 hres x 14 j PNC-procaine*: 1,2 Millions IM x 1 x 10-14 j + Probenecide: 500mg p os x 4 x 10-14 j Alternative si allergie: Doxycycline 200 mg p os x2 x 30 j Tetracycline 500 mg p os x4 x 30 j * Non disponible en France (WHO,2004)

SYPHILIS + GROSSESSE PNC en rapport avec stade evolutif Tetracycline/Doxycycline Allergie PNC: desensibiliser ! OMS: (efficacite ?) Erythromycine 500mg p os x 4 x 30 j (CDC, 2006)

SYPHILIS CONGENITALE (<2ans) PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10 j PNC-procaine*: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10 j * Non disponible en France (WHO,2002)

SYPHILIS CONGENITALE PNC-G cristalline: 50,000 unit/kg IV q 8-12 hres x 10-14 j PNC-procaine*: 50,000 unit/kg IM x 1 x 10-14 j Alternative (si évaluation complète avec PL nég) Benzathine-PNC: 50,000 unit/kg IM x1 * Non disponible en France (CDC, 2006)

Reserves sur l’Azithromycine dans le traitement de Syphilis (King Holmes, NEJM, 353,1291-93,2005) Résistance aux Macrolides à San Francisco, Baltimore, Dublin, Vancouver…. Retrouvée partout où cherchée Mutation 23S du gène ribosomal (rRNA) Extension rapide: 0 à 56% en 4 ans à San Francisco

TRICHOMONASE GENITALE Metronidazole 2g p os x 1 Ou Tinidazole 2g p os x 1 Alternative: Metronidazole 500 mg x 2 x 7j (CDC,2006

TRICHOMONASE GENITALE Metronidazole 2g p os x 1 Tinidazole 2g p os x 1 Alternatives: Metronidazole 500 mg x 2 x 7 j Tinidazole 500 mg x 2 x 5 j (WHO,2002

VAGINOSE BACTERIENNE Metronidazole 500mg p os x 2 x 7j OR Metronidazole gel 0.75%, one full applicator (5 g) intravaginally, once a day for 5 days, Clindamycin cream 2%, one full applicator (5 g) intravaginally at bedtime for 7 days. Alternatives: Clindamycin 300 mg orally twice a day for 7 days, Clindamycin ovules 100 g intravaginally once at bedtime for 3 days (CDC,2006)

VAGINOSE BACTERIENNE Metronidazole 500mg p os x 2 x 7j Alternatives: Metronidazole gel 0.75%, one full applicator (5 g) intravaginally, once a day for 5 days, OR Clindamycin cream 2%, one full applicator (5 g) intravaginally at bedtime for 7 days. Metronidazole 2 g orally in a single dose, Clindamycin 300 mg orally twice a day for 7 days, (WHO,2004)

traiter Secnidazole : 1 sachet en une prise Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours Traitement local anti-infectieux décevant Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 27

70 % de guérison mais 3 mois plus tard : Vaginose bactérienne 30 % de récidives à 4 semaines Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 % Traitement imidazolé suppressif (2 fois/ semaine pendant 16 semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : 66 % de récidives(1) SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9 Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 28

Le traitement antibiotique est nécessaire mais insuffisant Parce que Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont capables de produire des biofilms qui rendent l’action des antibiotiques insuffisante Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 29

Biofilm révélé par sondes fluorescentes G. vaginalis – A. vaginae Biofilm révélé par sondes fluorescentes Cavité vaginale Biofilm Epithélium vaginal Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 30

prébiotiques Produits acidifiants favorisant le développement des lactobacilles : Géliofil*, Saugella Intilac* : acide lactique Prévégyne* : acide ascorbique Soit en traitement isolé Soit en complément d’un traitement par probiotiques Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 31

probiotiques Lactobacilles de substitution Mais pas n’importe lesquels : Lactobacille rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*… Lactobacille gasseri : Florgynal tampons* Lactobacille crispatus : Mycoress gél* Voie orale : Lactobacille rhamnosus + Lactobacille reuterii : Bion flore intime* Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 32

Cahier des charges pour probiotiques Temps nécessaire pour l’établissement d’un biofilm efficace : 109 bactéries 2 fois par semaine1 per os ou 3 jours de suite localement1 Posologies recommandées : localement traitement de 7 jours (ou 3 à 5 jours pendant les règles) per os : durée plus floue Reid G, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32:37–41. Abstract Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 33

Schéma préventif Probiotiques pendant les règles Prébiotique juste après les règles Oestrogènes en cas de signes cliniques ou biologiques d’hypo-oestrogénie Jean-Marc Bobo, Institut Alfred Fournier 34

(Urethre, endocol, rectum) GONOCOCCIE (Urethre, endocol, rectum) Ciprofloxacin 500 mg orally in a single dose OR Ceftriaxone 125 mg IM in a single dose, Cefixime 400 mg orally in a single dose, Spectinomycin 2g IM x 1 (WHO,2004)

(Urethre, endocol, rectum) GONOCOCCIE (Urethre, endocol, rectum) Ceftriaxone 125 mg IM in a single dose, OR Cefixime 400 mg orally in a single dose, Ciprofloxacin 500 mg orally in a single dose Ofloxacin 400 mg orally in a single dose Levofloxacin 250 mg orally in a single dose + Tt anti-chlamydia Azithromycin 1 g orally in a single dose Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days. MMWR,Apr 13, 2007 (CDC,2006)

GONOCOCCIE (alternatives) (Urethre, endocol, rectum) Spectinomycine 2g IM x 1 Single-dose cephalosporin regimens (other than ceftriaxone 125 mg IM and cefixime 400 mg orally) include ceftizoxime (500 mg, administered IM), cefoxitin (2 g, administered IM with probenecid 1 g orally), and cefotaxime (500 mg, administered IM). Single-dose quinolone regimens include gatifloxacin 400 mg orally, norfloxacin 800 mg orally, and lomefloxacin 400 mg orally MMWR,Apr 13, 2007 + Traitement anti-chlamydia x 7 jours (CDC,2006)

Ciprofloxacine 500mg p os x 1 GONOCOCCIE PHARYNGEE Ceftriaxone 125mg IM x 1 Ciprofloxacine 500mg p os x 1 + Tt anti-chlamydia si diagnostic non éliminé Azithromycin 1 g orally in a single dose OR Doxycycline 100 mg orally twice daily for 7 days. MMWR,Apr 13, 2007 (CDC, 2006)

GONOCOCCIE + GROSSESSE + Traitement anti-chlamydia: Ceftriaxone 125mg IM x 1 Spectinomycine 2g IM x 1 + Traitement anti-chlamydia: Azithromycine: 1 g p os x 1 j Ou Amoxicilline: 500 mg per os x3/j x 7j (CDC,2006)

(Urethre, endocol, rectum) INFECTION A CHLAMYDIA (Urethre, endocol, rectum) Azithromycine 1 g p os x 1 j Doxyxycline 100mg p os x 2 x 7j Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days, OR Erythromycin ethylsuccinate 800 mg orally four times a day for 7 days, Ofloxacin 300 mg twice a day for 7 days, Levofloxacin 500 mg once daily for 7 days. (CDC, 2006)

(Urethre, endocol, rectum) INFECTION A CHLAMYDIA (Urethre, endocol, rectum) Azithromycine 1 g p os x 1 j Or Doxycycline 100mg p os x 2 x 7j Alternatives: Amoxicilline 500 mg x3 x 7 j Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days, OR Tetracycline, 500 mg p os x4 x 7j Ofloxacin 300 mg twice a day for 7 days, (WHO,2004)

SYNDROME INFLAMMATOIRE PELVIEN (PID)-CAS HOSPITALISES Pendant 48 heures au moins Cefotetan 2g IV q 12 hres + Doxycycline 100mg p os q 12 hres Cefoxitin 2g IV q 6hres + Doxycycline 100mg p os q 12 hres Clindamycine 900mg IV q 8 hres + Gentamycine 2mg/kg IV stat 1.5mg/kg IV q 8 hres Doxycycline 100mg p os x 2 x 10-14jours Apres Exeat (CDC, 2006)

SYNDROME INFLAMMATOIRE PELVIEN (PID)-Traitement ambulatoire Ceftriaxone 250mg IM x1 + Doxycycline* 100mg p os x 2 x 10-14j ± Metronidazole 500mg p os x2/j x 14 j Cefoxitin 2g IM x 1 + Probenecide 1g p os x 1 + Doxycycline* 100mg p os x 2 x 10-14j ± Metronidazole 500mg p os x2/j x 14j Ou Traitement entièrement oral : Levofloxacin 500 mg per os x1/j x 14j Ou Ofloxacin 400 mg p os x 1/j x 7 j * ou tetracycline ou erythromycine (CDC, 2006)

(Papillomes veneriens/Cretes de Coq) CONDYLOMES VENERIENS (Papillomes veneriens/Cretes de Coq) Podofilox 0.5% solution or gel. The safety of podofilox during pregnancy has not been established. OR Imiquimod 5% cream. The safety of imiquimod during pregnancy has not been established. Podophyllin resin 10%--25% in a compound tincture of benzoin. The safety of podophyllin during pregnancy has not been established. Trichloroacetic acid (TCA) or Bichloroacetic acid (BCA) 80%--90%. repeated weekly, if necessary. Surgical removal either by tangential scissor excision, tangential shave excision, curettage, or electrosurgery. Cryotherapie par Azote liquide: vegetations vaginales ou meatiques vegetations anales ou orales Azote liquide ou cryocautere: vegetations genitales externes vegetations perianales (CDC, 2002)

CONDYLOMES VENERIENS (Papillomes veneriens/Cretes de Coq) Podophylline 10-20% (+teinture de benjoin) Acide trichloro-acetique 80-90% Electrocoagulation/Fulguration Excision chirurgicale Laser surgery FEMMES ENCEINTES (CDC, 2002)

(CDC)

Etude menée à Mbeya en Tanzanie: 328 personnes (71. 6% de femmes et 52 Etude menée à Mbeya en Tanzanie: 328 personnes (71.6% de femmes et 52.1% de séropositifs): compare 2.4M BPG IM à 2g Azithr p os Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353:1236-44. (Mbeya Tanzania

Gabriele Riedner, M. D. , Ph. D. , Mary Rusizoka, Dipl. Med Gabriele Riedner, M.D., Ph.D., Mary Rusizoka, Dipl.Med., Jim Todd, M.Sc. et al Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. N Engl J Med 2005;353:1236-44. (Mbeya Tanzania