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PublicouHenrique Carneiro Palma Alterado mais de 8 anos atrás
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL José Barbas
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Metabólicos - Hiperglicémia Aldose-reductante Via do poliol Glicosilação não enzimática SínteseHparano-sulfato Catabolismoa Grupos sulfato - Matriz mesangial - Membrana basal Espessura Carga membrana basal dos poros Dimensão dos poros Matriz ProteinúriaMicro- mesangial albuminúria Esclerose glomerular
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Hipertensão/hiperfiltração glomerular (IV) - Diabetes mellitus VolumeHipertrofiaHormonas Hormonas Extracelular renal glucoreguladoras vasoactivas Perda da Auto-regulação HTA Fluxo sanguíneo renal Proteínas Pressão intracapilar glomerular dieta Filtrado de Filtrado de Glomerúlo Mesângio proteínas Hipertrofia Albuminúria Compensadora dos Glomerulosclerose Nefrónios restantes
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Isquémia (I) - CONSEQUÊNCIAS GERAIS lesão celular aguda/crónica e morte celular fibrose esclerose I. Renal aguda I. Renal rapidamente progressiva I. Renal crónica Glomerulonefrites
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Isquémia (II) - CAUSAS: Hipotensão/Hipovolémia Lesão isquémica do glomérulo Necrose tubular aguda I. Renal aguda Choque de várias etiologias
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Isquémia (III) - CAUSAS: Oclusão arterial total/parcial artérias de grande e médio calibre: Nefropatia isquémica I. Renal crónica Fibroplastia Aterosclerose Embolia
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Isquémia (IV) - Oclusão/Inflamação das artérias de médio e pequeno calibre e dos capilares glomerulares: I. Renal aguda I. Renal rapidamente progressiva I. Renal crónica Glomerulonefrites Vasculites Vasculopatias trombóticas Microembolização
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Hipertensão/hiperfiltração glomerular (I) - A rede capilar glomerular estálocalizada entre 2 vasos de resistência, a arteríola aferente ou pré- glomerular e a arteríola eferente ou pós-glomerular. A pressão hidráulica e o fluxo sanguíneo nestes capilares são, assim, determinados pela pressão arterial sistémica e pelas resistências relativas das arteríolas aferentes e eferentes.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Hipertensão/hiperfiltração glomerular (III) - Em condições normais, o mecanismo de autoregulação destes capilares responde a um aumento de pressão arterial sistémica com uma vasoconstrição adequada da arteríola aferente e, se necessário, também com uma vasodilatação da eferente. A hipertensão arterial não se transmite assim aos capilares glomerulares, mantendo-se constante a pressão e também o débito sanguíneo.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Hipertensão/hiperfiltração glomerular (IV) - O mecanismo de autoregulação está alterado em situações de: diabetes mellitus gravidez dieta hiperproteíca diminuição do número de nefrónios funcionantes ãlguns casos de HTA (?)
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Hipertensão/hiperfiltração glomerular (V) - pressão hidráulica e tensão de cisalhamento sobre a parede capilar filtração de proteínas metabolização de proteínas pelas células mesangiais citocinas promotoras do crescimento mediadores da fibrogenese acumulação da matriz mesangial esclerose glomerular e fibrose intersticial
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Hipertensão/hiperfiltração glomerular (II) - aferenteeferente capilares
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (I) - A maioria das glomerulonefrites e um número crescente de doenças tubulo-intersticiais e vasculares resultam de processos imunológicos. Estes processos podem lesar directamente estruturas renais (ex: capilares glomerulares) ou participarem na evolução e progressão de doenças desencadeadas por mecanismos não-imunes.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (II) - Resposta imune: - humoral - celular Antigénios: - nativo/não nativo - exógeno/endógeno - circulante/depositado - solúvel/insolúvel
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (III) - Mecanismos envolvendo anticorpo endógeno circulante reagindo como antigénio: nativo: - nefrite por anticorpo anti-membrana basal glomerular (S. Goodpasture) - nefrite por anticorpo antimembrana basal tubular não nativo endógeno: - DNA (?), Histona (?) (LEAD) não nativo exógeno: - glomerulonefrite aguda pós-infecciosa
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (IV) - Doenças com imunocomplexos que participam na patogenese de glomerulonefrites: Lúpus eritematoso Glomerulonefrite pós-etreptocócica Endocardite bacteriana Abecessos viscerais Shunts auriculo-ventriculares infectados Hepatite B e C Crioglobulinémia mista essencial Doenças com anticorpos anti-membrana basal Síndroma de Goodpasture
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (V) - Doenças com imunocomplexos que participam na patogenese das lesões tubulo-intersticiais: Lúpus eritematoso Síndroma de Sjogren Crioglobulinémia mista essencial Doenças com anticorpos anti-membrana basal: Doença antimembranal basal primária Nefrite tubulo-intersticial pós-fármacos (meticilina, fenitoína)
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (VI) - Os linfócitos T, monócitos e polimorfonucleares também participam no desenvolvimento e progressão dasdoenças glomerulares e tubulo-intersticiais. A real importância da imunidade celular nas glomerulonefrites está ainda por definir. Pelo contrário, a imunidade celular é o mecanismo predominante nas nefrites tubulo-intersticiais.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (VII) - Glomerulonefrites – células T Vários estudos identificaram aumento das células T nas glomerulonefrites, particularmente nas formas proliferativas. No entanto, as tentativas para definir a sua importância patogénica não têm alcançado resultados satisfatórios.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (VIII) - Glomerulonefrites – monócitos/macrófagos: Os monócitos/macrófagos são as células mais numerosas nos filtrados glomerulares. O seu número correlaciona-se com a proteinúria mas menos consistentemente com a função renal e o prognóstico final. Nas GN crescênticas contribuem para a formação das crescentes através da deposição de fibrina via estimulação da coagulação.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (X) - Doenças tubulo-intersticiais com resposta imunológica celular: Pós-fármacos ( -Lactâmicos, AINE, sulfamidas) Pós-infecção Pielonefrite crónica obstructiva Rejeição de transplante renal
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Imunológicos (XI) - Mecanismos de recrutamento dos mononucleares: Quimiotaxia dos componentes do complemento Ligação monócito-Fc das imunoglobulinas Moléculas de adesão: Intercelulares: ICAM 1 e ICAM 2 Das células vasculares: VCAM 1 Adesão endotélio-leucócito: ELAM 1 ou selectina E.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Mediadores de lesão - A capacidade dos mecanismos imunológicos para provocar lesão renal é condicionada ou modulada por mediadores de lesão: - componentes do complemento - proteínas da coagulação Solúveis - linfoquinas ou citoquinas - monoquinas - eicosanóides - leucócitos polimorfinucleares Celulares - monócitos - plaquetas
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Mediadores de lesão – citocinas - As citocinas são certamente factores importantes na regulação dos mecanismos de lesão imunológica renal. - IL1, IL2, IL4, IL6, TNF , EGF, PDGF (IL-interleucina, TNF-factior necronizante tumoral IFN - interferon, EGF – factor de crescimento epitelial, PDGF – factor de crescimento derivado das plaquetas) Os mecanismos exactos de actuação de cada uma e a sua importância relativa em cada lesão estão a ser estudados e ainda não definidos.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Mediadores de lesão – macrófagos I - Os macrófagos são capazes de causar lesão tecidular pela produção de: Enzimas proteolíticos lise celular Radicais livres de oxigénio lise celular Tromboxano A2 proteinúria Eicosanóides vasoconstrição Leucotrieno (C4, D4) mitógenese e proliferação IL 1 e TNF activação e proliferação cel. T moléculas de adesão coagulação deposição de fibrina esclerose
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Mediadores de lesão – células T -
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Mediadores de lesão – macrófagos II - Os macrófagos são muito importantes na resposta imune por actuarem como células apresentadoras de antigénio. As células T reconhecem o antigénio assim apresentado e envolvem-se no mecanismo imune com a ajuda de um segundo sinal (como a IL 1 )
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Mediadores de lesão – células T - As células T activadas são responsáveis por: recrutamento proliferação maturação activação de outras células inflamatórias Não há evidência de citotoxicidade directa das células T nas doenças imunológicas renais.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Coagulação (I) - Podem formar-se depósitos de fibrina em vários tipos de lesão renal: Depósitos/trombos intravasculares (arteríolas e capilares glomerulares) - síndroma hemolítico-urémico - púrpura trombóticatrombocitopénica - eclampsia - insuficiência renal aguda do pós-parto - nefrite das radiações Depósitos associados aos crescentes extracapilares das glomerulonefrites crescênticas.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Coagulação (II) - Síndroma hemolítico-urémico: Agentes : citoxinas, endotoxinas, drogas, anticorpos anti- -endotélio, neutrófilos activados, radiações. Lesão : das células endoteliais renais Consequências factores locais que coagulação e a fibrinólise trombose capilar glomerular.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Coagulação (III) - Púrpura trombótica trombocitopénica: factores de agregação plaquetária (?) Inibidores da agregação plaquetária (?) Trombos predominantemente formados por plaquetas.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Coagulação (IV) - Deposição extravascular de fibrina nos crescentes Estudos recentes sugerem que os macrófagos desempenham um papel central na formação de fibrinas. O sinal para a atracção de macrófagos à cápsula de Browmann não é conhecido mas a sua presença aumenta a actividade procoagulante.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Complemento (I) - Complexos imunes com Bactérias, fungos, vírus Ig G e/ou Ig M complexos imunes Ig A C 1 C 3 (H 2 O) C 4 B C 2 (via alternativa) D Propertina C 3 C 5 (Complexo termonal) C 6, C 7, C 8 (complexo de ataque da membrana) C 9
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Complemento (II) - Doenças não imunes/infecciosas que podem alterar o complemento: Isquémia Doença ateroembólica HTA Diabetes mellitus
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Complemento (III) - Doenças com lesões glomerulares associadas com hipocomplementémia: Persistente - Lupus eritematoso - Crioglobulinémia mista - GN membranoproliferativa I - GN da infecção crónica (endocardite subaguda) Transitória - GN pós-infecciosa (Ex: pós-estreptocócica)
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Infecção - A infecção urinária “isolada” não causa lesões renais crónicas. A infecção urinária pode causar lesões renais crónicas e insuficiência renal quando acompanhada de: - alterações metabólicas (ex: diabetes mellitus) - obstrução do tracto urinário - refluxo vesico-ureteral
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Obstrução urinária- Causas: intraluminais da parede do tracto urinário compressão extrínseca Patogenése: aumento da pressão intraluminal diminuição do fluxo sanguíneo renal diminuição/anulação do filtrado glomerular Consequências: I. Renal aguda/crónica
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Genéticos (I) - POLIQUISTOSE RENAL: Genes: ARKD1 (0%)-cromossoma 16 ARKD2-cromossoma 4 ARKD3- ? Codificam-se as: Policistina 1 Policistina 2 - com expressão no rim, fígado e outros órgãos As Policistinas são importantes nas interacções célula-célula e c´lula- matriz.
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Genéticos (II) - POLISQUISTOSE RENAL: Patogenése: alteração da secreção/reabsorção tubular alteração da proliferação celular alteração da composição da membrana Quistos crescimento progressivo compressão do parênquima renal Clínica Insuficiência renal progressiva
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Genéticos (III) - DOENÇA DE ALPORT: Ligado ao cromossoma X: Gene: COL 4 A 5 (braço longo do cromossoma X) Codifica: Cadeia 5 do colagénio tipo IV Autossómica recessiva: Gene: COL 4 A 3 e COL 4 A 4 Codificam: cadeias 3 e 4 do colagénio tipo IV
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MECANISMOS DE LESÃO RENAL - Genéticos (IV) - DOENÇA DE ALPORT: Patogenése: O colagénio tipo IV é o componente estrutural principal da membrana basal A sua alteração leva a alteração estrutural da membrana: - fina / espessa / laminada (ME) Clínica: Hematúria, proteinúria, I. renal
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