Diversidade e Saúde Pública Diversidade Gênero, raça/etnia e Saúde Pública – HSM 113 Profs: Simone G. Diniz e Cristiane Cabral (HSM), Luis Eduardo Batista.

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1 Diversidade e Saúde Pública Diversidade Gênero, raça/etnia e Saúde Pública – HSM 113 Profs: Simone G. Diniz e Cristiane Cabral (HSM), Luis Eduardo Batista e Suzana Kalckman (Instituto de Saúde) - PAE: Camila Muylaert

2 Exercício em grupo Reunir em grupos de 4-5 alunos Responder em grupo, até onde sabem: 1. Quantos filhos minhas avós tiveram? Como (normal ou cesárea), onde, (casa ou hospital) e com quem (parteira ou médico) nasceram? Escolaridade e profissão dos avós. Cor da pele. 2. Quantos filhos minha mãe teve? Como (normal ou cesárea), onde (casa ou hospital) e com quem (parteira ou médico) nasceram? Escolaridade e profissão das mães e pais. Cor da pele. 3. Quantos filhos tenho/quero ter? Como (normal ou cesárea), onde (casa ou hospital) e com quem (parteira ou médico)? Sua profissão, atual ou futura. Cor da pele. Tabulem o resultado do grupo. O que percebem de diferença de uma geração para a outra? O que, na opinião do grupo, explica estas diferenças?

3 O que aconteceu nestas 3 gerações?

4 Taxas de fecundidade total, segundo características sociodemográficas. PNDS 1996 e 2006. 2,5 2,3 3,5 5,0 3,6 3,0 2,4 1,7 1,5 1,8 2,0 4,2 2,8 2,1 1,6 1,0 0 2 4 6 Totalurbanaruralnenhum1 a 345 a 89 a 11 12 ou mais 1996 2006 Brasil Residência Anos de estudo Taxa de fecundidade total

5 Porcentagem de nascimentos ocorridos nos 5 anos anteriores à pesquisa, segundo o planejamento. PNDS 1996 e 2006. 51% 26% 22% 54% 28% 18% 1996 2006 Planejados para aquele momento Planejados para mais tarde Não desejados

6 Porcentagem de mulheres atualmente unidas e mulheres sexualmente ativas não unidas usando algum método, segundo o tipo de método usado. PNDS 1996 e 2006. Não está usando método Pílula Esterilização feminina Camisinha masculina Injeção contraceptiva Coito interrompido Tabela/abst./billings DIU Métodos vaginais Esterilização masculina Outros métodos Implantes 5 4 4 11 26 4 12 15 11 40 29 22 30 21 25 46 25 23 19 0% 50% 100% 1996200619962006 Mulheres unidas Mulheres sexualmente ativas não unidas

7 Porcentagem de mulheres que atualmente usam métodos modernos, segundo a mais recente fonte de obtenção, por método específico. PNDS 2006. 63,6 36,4 59,4 21,3 22,6 25,1 10,7 15,7 14,2 75,7 74,9 66,0 17,9 44,7 25,3 0% 25% 50% 75% 100% Esterilização feminina Esterilização masculina DIU PílulaInjeção contraceptiva Camisinha masculina Serviço de saúde do SUS Serviço de saúde ligado a convênio/plano de saúde Serviço de saúde particularFarmácia Outra Não sabe/ não respondeu

8 Porcentagem de mulheres esterilizadas segundo o momento da realização da cirurgia. PNDS 1996 e 2006. 1996 59% 15% 26% 2006 59% 9% 32% No parto cesário Depois do parto normal Por ocasião do nascimento do último filho Em outra ocasião

9 ASSISTÊNCIA ao PRÉ NATAL Percentagens de mulheres com assistência ao pré natal, segundo o número de consultas. PNDS 1996 e 2006. 32 4 9 1 14 1 13 8 6 3 8 4 26 34 29 27 28 29 27 47 54 65 48 61 1 7 2 4 2 5 025%50%75%100% 1996 2006 1996 2006 1996 2006 Rural Urbana Brasil Número de consultas 01a34a67+não sabe GRAVIDEZ e PARTO Tânia Lago Liliam Lima

10 ASSISTÊNCIA ao PARTO Percentual de partos hospitalares e de partos assistidos por médicos ou enfermeiras, nos 5 anos anteriores à entrevista. Brasil, Rural e Regiões Norte e Nordeste. PNDS 1996 e 2006. 92 82 83 88 75 76 98 92 98 97 93 94 50 100 BrasilNorteNEBrasilNorteNE PARTO HOSPITALARPARTO por MÉDICO ou ENFERMEIRA 19962006 Percentual (%) 78 96 Rural 94 73 Rural 50

11 Porcentagem de partos cesários nos 5 anos anteriores à entrevista, segundo residência e tipo de serviço de saúde utilizado. PNDS 1996 e 2006. 36 44 33 77 0 20 40 60 80 BrasilSUS*Convênio/ privado* 1996 2006 Percentual (%) *Dado não disponível em 1996. 20 35 Rural Urbano 46 42

12 Percentual de crianças menores de 60 meses alguma vez amamentadas, segundo residência e região. PNDS 1996 e 2006. 19962006 93 92 95 92 94 96 97 98 96 97 93 98 85 90 95 100 BrasilUrbanaRuralNNESESCO Percentual (%) Residência Região AMAMENTAÇÃO Ana Segall-Corrêa Letícia Marín-León

13 Reversão do hiato educacional de gênero (gender gap) Brasil, 1960-2000 Fonte: Censos Demográficos de 1960, 1970, 1980, 1991 e 2000 do IBGE EDUCAÇÃO

14 Esperança de vida ao nascer, por sexo, Brasil: 1950-2050 Fonte: UN/ESA

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16 CGEE. “Doutores 2010: estudo da demografia da base técnico-científica brasileira” http://www.cgee.org.br/atividades/redirect.php?idProduto=6401 Reversão do hiato de gênero nos titulados em cursos de doutorado, Brasil: 1996-2008

17 Fonte: Censos Demográficos de 1970, 1980, 1991 e 2000 e PNAD-2007, do IBGE Redução do hiato de gênero no mercado de trabalho Taxa de participação na PEA por sexo e grupos etários, Brasil: 1970-2000

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20 FAMÍLIAS E DOMICÍLIOS Fonte: Censos demográficos de 1960 a 2000 e PNAD-2007, do IBGE Número médio de pessoas por domicílio e domicílios com cinco ou mais cômodos, Brasil: 1960-2007

21 Fonte: Síntese de indicadores sociais do IBGE, 2008 Distribuição percentual dos arranjos familiares residentes em domicílios particulares, segundo o tipo de arranjo familiar- Brasil - 1996/2006

22 Fonte: Tribunal Superior Eleitoral - TSE, (www.tse.gov.br), 2010www.tse.gov.br) Reversão do hiato de gênero no eleitorado Brasil: 1980-2010 Eleitorado feminino: de 22 milhões para 70 milhões de eleitoras MULHERES NOS ESPAÇOS DE PODER

23 Acesso à Internet por sexo e grupos de idade Brasil: 2005

24 O que é “sexo” e o que é “gênero”, e qual a sua importância em saúde pública? O conceito de relações sociais de gênero representa um avanço teórico na medida em que busca “desbiologizar” os sexos, abandonando a analise dos papéis desempenhados pelos mesmos em troca da análise do inter- relacionamento entre homens e mulheres.

25 Categoria relacional: o gênero não existe no absoluto e fora do contexto das desigualdades entre homens e mulheres. Construção sócio-cultural: os mecanismos sociais, econômicos e culturais é que são os responsáveis pela estratificação por gênero e não as caracterís-ticas biológicas. O gênero é um elemento constitutivo das relações socais. Relações de dependência, poder e prestígio: a desigualdade de gênero se dá em várias dimensões, pois existem assimetrias e hierarquias nas relações entre homens e mulheres, com diferentes graus de acesso e controle sobre os recursos, com desigualdade no processo de tomada de decisões e com a presença de relações de dominação/subordinação entre os sexos. Hierarquias dos corpos: NARRATIVAS da biologia, medicina, da saúde pública, da psicanálise, da religião, da arte, etc. CONCEITO DE RELAÇÕES DE GÊNERO

26 Tendências demográficas e de Saúde Pública Redução da mortalidade e aumento da esperança de vida; Reversão do hiato de gênero na educação; Tendências históricas e recentes da população economicamente ativa, segundo características da ocupação e rendimento; Aposentadorias e pensões; A questão do uso do tempo e dos afazeres domésticos; As dificuldades de conciliação entre trabalho produtivo e família; Família e domicílios; Autonomia feminina e desigualdades nos espaços de poder; A presença feminina nos esportes e na mídia; As questões de violência de gênero e homofobia.

27 Introdução ao seminário de 13/03

28 video http://doulalondrina.blogspot.com.br/2012/1 1/o-go-completamente-honesto.html http://doulalondrina.blogspot.com.br/2012/1 1/o-go-completamente-honesto.html

29 Gênero e saúde materna Maneiras culturais de interpretar as noções de corpo, feminino, masculino, anatomia e fisiologia do parto Os vieses de gênero modulam a assistência e a pesquisa no campo da saúde materna, e se expressam pela: subestimação dos benefícios do parto fisiológico e da importância dos aspectos psico-sociais do parto superestimação dos benefícios da tecnologia para “corrigir” o parto (“abordagem correcional”), subestimação ou na negação dos desconfortos e efeitos adversos das intervenções, na saúde materna e infantil Estes vieses se expressam no que é visível ou invisível nas variáveis (cegueira de gênero dos modelos explicativos)

30 Gênero e saúde materna Segurança e saúde perinatal no Brasil O paradoxo perinatal: SUS, mais tecnologia, universalização do cuidado a mortalidade materna estagnada, com aumento do baixo peso ao nascer e da prematuridade Altas taxas de violência na assistência

31 O Conceito de “Parto normal” No Brasil, críticas dos movimentos sociais e pesquisadores de classificar como “parto normal” o parto vaginal, com intervenções desnecessárias, dolorosas, sem base em evidências, potencialmente danosas (sequelas) Relação provedor-serviço e pacientes com aspectos abusivos (abusos verbais, emocionais e físicos) Negação dos direitos (acompanhantes, privacidade)

32 “Parto normal”, o conceito atual diferente de “parto vaginal” Um parto normal não inclui: Cesárea, OU indução eletiva do parto antes de 41 0/7sem analgesia ráqui / combinadas anestesia geral episiotomia de rotina monitoração eletrônica contínua (baixo risco) má ​​apresentação fetal fórceps ou vácuo extração

33 INTERVENÇÕES DURANTE O PARTO Litotomia Punção Venosa Ocitocina Manobra de Kristeler EpisiotomiaAnalgesia Parto cesariana Região Norte92,264,9 45,1 35,037,21,2 48,1 Nordeste91,764,5 47,5 42,441,93,0 46,9 Sudeste93,676,3 54,2 40,157,217,3 56,5 Sul94,470,2 48,6 33,457,67,0 54,3 Centro-oeste96,565,9 42,3 43,259,27,6 60,1 Localidade Interior94,769,148,241,551,66,850,3 Capital89,270,145,633,046,913,456,1 Plano de saúde Não93,368,651,238,448,96,143,6 Sim93,974,5 47,5 39,861,325,279,2 Idade < 2093,370,3 47,0 46,561,59,238,0 20 a 3493,469,0 48,3 37,047,68,954,4 ≥ 3592,071,154,334,536,69,565,9

34 INTERVENÇÕES DURANTE O PARTO Litotomia Punção Venosa Ocitocina Manobra de Kristeler EpisiotomiaAnalgesia Parto cesariana Escolaridade Menos que EF92,466,052,038,838,96,137,0 EF completo93,969,048,538,653,47,545,1 EM completo94,173,646,040,058,911,260,7 ES completo90,573,442,443,163,836,885,4 Cor da pele Branca93,672,346,338,957,113,462,8 Preta89,470,147,038,350,37,845,6 Parda/morena/ mulata 93,668,148,139,547,27,347,4 Amarela/oriental93,668,246,042,952,710,153,0 Indígena98,470,045,829,533,811,428,6 Paridade Primípara93,676,051,752,268,812,756,1 Secundípara93,365,346,233,248,68,753,8 Terceiro parto93,665,247,028,131,55,149,5 4 partos ou mais91,762,647,224,616,22,835,5

35 Gênero e seus sentidos no parto Gênero como hierarquia limpo x sujo, superior x inferior, primitivo x civilizado, decente x indecente, seguro x inseguro

36 Episiotomia - Ação direta da Rede Parto do Princípio 2011 Efeitos das intervenções (episiotomias, fórceps) são entendidos como se fossem “do parto normal”

37 Prevenção da dor iatrogência e uso seletivo, criterioso de ocitocina e procedimentos doloroso s Ocitocina de rotina – alto risco materno e neonatal Manobra de Kristeller – muito comum no SUS e setor privado. Riscos, segurança materna e neonatal Litotomia e evolução do período expulsivo Anônima

38 Mortalidade materna – universalização do cuidado e o paradoxo perinatal

39 “Chega de parto violento para vender cesárea” Cesárea como (comparativamente) “menos insegura”

40 Gênero: corpo feminino como incompetente, ameaçador, necessitado de tutela e de correção Movimentos sociais conhecem as evidências científicas, os profissionais frequentemente desconhecem e seguem preconceitos (vieses) de gênero

41 Consequências para o bebê das diferentes vias de parto A cesárea bem indicada é um recurso muito importante! Porém o seu excesso produz efeitos adversos Curto prazo: parto pré-termo, baixo peso ao nascer, dificuldades com amamentação Médio-longo prazo: aumento de sobrepeso e obesidade, asma, diabetes tipo 1 e outras doenças não-transmissíveis

42 Epidemias de obesidade e doenças crônicas / não transmissíveis Epidemias complexas e multifatoriais Associados ao consumo excessivo de calorias, alimentos nutricionalmente pobres, sedentarismo, outros fatores Cesárea/ via de parto/ microbioma intestinal: mais um fator

43 Video: Jonathan Eisen: Encontrem os seus micróbios http://www.ted.com/talks/jonathan_eisen_meet_your_microbes.html

44 VIA DE PARTO E DOENÇAS CRÔNICAS Clin Perinatol. 2011 Jun ;38 (2):321-31Clin Perinatol. 2011 Jun ;38 (2):321-31 21645799 Cesarean Versus Vaginal Delivery: Long-term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis.

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46 Configuração da flora intestinal – uma questão de saúde pública

47 Cesárea e risco aumentado de diabetes tipo 1 nos nascidos

48 Cesárea e risco aumentado de sobrepeso e obesidade nos nascidos

49 Cesárea e risco aumentado de asma em crianças e em adultos

50 Cesárea e doenças crônicas

51 Relação com a limpeza, dimensões estéticas, noções de ciência e gênero “Antropologia dos micróbios” e necessidade do pensamento interdisciplinar

52 Interdisciplinaridade e estudos sobre nutrição, saúde e cultura Entender como as mudanças de estilos de vida, tais como a modernização, a globalização, a distribuição de alimentos e migração das zonas rurais para as áreas urbanas estão impactando a saúde e o microbioma humano. Analisar como o cuidado pré- natal e neonatal é formada por tradições culturais, e como isso afeta a transmissão intergeracional de micróbios.

53 Perguntas norteadoras: O que é “sexo” e o que é “gênero”? Quais as principais mudanças nas relações de gênero nas últimas décadas no Brasil, e quais suas implicações para a Nutrição? Como as relações de gênero interagem com as políticas de saúde e nutrição? Cite dois exemplos e justifique. Como as relações de gênero contribuem para a configuração das políticas de assistência ao parto? Cite dois exemplos e justifique. Quais as consequências de curto e de longo prazo das cesáreas eletivas, incluindo os problemas nutricionais e metabólicos? Como as noções gênero se relacionam com a organização da assistência, e com nossa relação com os micróbios e com a transmissão intergeracional do microbioma?