Epidemiologia Analítica Estudos de coorte

Apresentação em tema: "Epidemiologia Analítica Estudos de coorte"— Transcrição da apresentação:

1 Epidemiologia Analítica Estudos de coorte
Site: 2016

2 Tipo de estudos epidemiológicos
Observacionais: A“causa” (exposição) e o “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

3 Tipo de estudos epidemiológicos
Observacionais: A“causa” (exposição) e o “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos. Estudo transversal Estudo de coorte Estudo caso controle

4 Bacillus Calmette-Guérin and isoniazid preventive therapy protect contacts of patients with tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med Apr 1;189(7):853-9. The World Health Organization recommends isoniazid preventive therapy (IPT) for HIV-positive contacts and those younger than 5 years. Despite these recommendations, household-level IPT programs are rarely implemented in high TB burden settings. Evidence is scarce about the age-specific efficacy of interventions, such as IPT and bacillus Calmette- Guérin (BCG) vaccination for preventing TB disease among exposed contacts. OBJECTIVES: We estimate the age-specific efficacy of IPT and BCG for preventing TB disease using data from a large observational prospective cohort study of household contacts of patients with TB in Lima, Peru.

5 Ranzani OT et al. The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in São Paulo State, Brazil. BMC Med. 2016;14:41. BACKGROUND: Tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública, requerendo tratamento complexo e demorado, cujo sucesso depende de fatores biológicos, sociais e institucionais. O Estado de São Paulo (SPS), Brasil, tem elevada carga de doença por TB. Pela alta heterogeneidade socioeconômica e urbanização caótica, a situação de morador sem teto pode ser um fator importante neste cenário de TB em SP. O objetivo foi determinar a associação entre morar na rua (homelessness) e o desfecho do tratamento para TB pulmonar (PTB) em SP. METHODS: Uma coorte histórica com os dados da base SPS-TB dos anos foi realizada. A população de estudo se compunha de casos novos de PTB, a condição de sem-teto foi verificada no momento da notificação e início do tratamento. Para o desfecho, foram usados os critérios da OMS: sucesso do tratamento (curado ou tratamento completado) e insucesso (falência ao tratamento, morte, perda de seguimento). Regressão logística foi usada para ajustar para potenciais fatores de confundimento e imputação de dados foi usada para os dados faltantes.

6 Estudos de Coorte Um grupo de pessoas é selecionado (uma coorte) de modo que nenhuma delas tenha apresentado o desfecho de interesse, mas que todas elas tenham chance de apresentar. Essas pessoas são, então, acompanhadas ao longo do tempo para ver quais delas irão apresentar o desfecho = é possível ver como as características iniciais se relacionam com os desfechos subseqüentes. - Descrever a incidência de desfechos ao longo do tempo e - Analisar se existem associações entre variáveis (preditores) e desfechos

7 Posição do investigador
COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA DOENTES Posição do investigador Coorte prospectiva TEMPO NÃO DOENTES DOENTES POPULAÇÃO TEMPO COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA NÃO DOENTES

8 Estudos de Coorte Quais são as vantagens?
Definir a incidência e investigar potenciais causas de uma determinada condição clínica. A sequência temporal fortalece a inferência de que um fator pode ser causa do desfecho. As variáveis são medidas de forma completa e acurada, isso é especialmente importante se as variáveis preditoras forem difíceis de serem lembradas. Evita que as medições sejam enviesadas pelo conhecimento prévio da presença de desfecho de interesse.

9 Estudos de Coorte E quais são as limitações?
Quando os desfechos avaliados são raros, o estudo de coorte prospectivo pode torna-se caro e demorado. O delineamento de coorte prospectiva é mais eficiente quanto mais comuns forem os desfechos. Em uma coorte prospectiva que estuda o desenvolvimento de determinada patologia, deve-se excluir, na seleção da amostra, indivíduos que já possuem a doença.

10 Risco Risco = Probabilidade de ocorrer um evento
Qual a probabilidade de uma mulher que realiza cesariana eletiva ter maiores complicações pós-parto do que uma mulher que realiza parto vaginal? A exposição a fatores (cesariana) PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (complicações pós-parto)?

11 Como medir o risco? Qual a probabilidade? Qual o risco?
Qual a frequência? No estudo de coorte podemos medir a incidência

12 Bacillus Calmette-Guérin and isoniazid preventive therapy protect contacts of patients with tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med Apr 1;189(7):853-9. METHODS: We identified all adults (>15 yr) with incident pulmonary TB diagnosed at 106 public health centers in Lima from September 2009 to August Among 14,041 household contacts (of 3,446 index cases) assessed for infection and disease during the year-long follow-up period, we identified 462 additional TB cases. We estimate risk ratios (RR) for pulmonary TB associated with BCG, IPT, and latent TB infection. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: BCG confers protection against coprevalent and incident TB among HIV-negative children younger than 10 years (RR, 0.35; 95% confidence interval, ). IPT confers protection against incident TB among HIV-negative contacts younger than 30 years (RR, 0.33; 95% confidence interval, ). Risk of incident TB associated with latent TB infection is greatest for children younger than 5 years and decreases with age.

13 Medida de frequência Incidência
Fx etária Incidência TB 0 - 9 anos 15,0% anos 4,9% Como calcular a incidência?

14 Estudos de Coorte - RR O RR é calculado pela divisão entre a incidência de desfecho em expostos (IE) e incidência de desfecho em não expostos ao fator (InE). O RR indica quantas vezes maior é o risco de desenvolver o desfecho entre os expostos ao fator em relação a pessoas não expostas. No caso do fator ser protetor, indicará quanto os expostos possuem do risco da população não protegida.

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17 Como medir associação entre exposição e desfecho?
Fx etária Incidência TB Razão de incidência ou risco relativo (RR) 0 - 9 anos 15,0% 15/4,9=3,5 anos 4,9% Inserir efeitos

18 Interpretando o RR RR= 1 Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de expostos e não expostos são idênticas indicando que não há associação observada entre exposição e doença RR> 1 Indica associação positiva ou risco aumentado entre os expostos ao fator estudado em relação aos não expostos RR< 1 Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de proteção

19 Razão de incidência ou risco relativo (RR)
Como interpretar? Fx etária Incidência TB Razão de incidência ou risco relativo (RR) 0 - 9 anos 15,0% 15/4,9=3,5 Para cada caso de TB entre indivíduos de anos, houve 3,5 casos de TB em indivíduos de 0-9 anos (conferiu risco) anos 4,9% Inserir efeitos

20 Como interpretar? Fx etária Incidência TB RR 40 - 49 anos 2,2%
2,2/4,9=0,5 Para cada caso de TB em indivíduos de 20 a 29 anos, houve 0,5 casos em indivíduos entre 40 a 49 anos (conferiu proteção) anos 4,9% Inserir efeitos

21 Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo
Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatória, acontecer ao acaso? p-valor Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1

22 Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo
BCG confers protection against coprevalent and incident TB among HIV-negative children younger than 10 years (RR, 0.35; 95% confidence interval, 0.19–0.66). IPT confers protection against incident TB among HIV-negative contacts younger than 30 years (RR, 0.33; 95% confidence interval, 0.20–0.54). Qual a faixa de valores do resultado (OR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1 Qual probabilidade de encontrar um resultado (OR), a partir de uma amostra aleatória, e rejeitar a hipótese nula? p-valor Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador

23 COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO
COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO... Quantos casos a mais da doença decorreram do fator? Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença? Risco atribuível Risco atribuível percentual As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição.

24 Medidas de efeito em estudo de coorte
1. Risco Atribuível (RA) RA = Ie-Iē É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à exposição. Só pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se pode estimar de forma mais precisa a incidência da doença 2. Risco Atribuível Percentual (RAP) RAP=Ie-Iē / Ie*100 É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à exposição 

25 Risco atribuível (à exposição) ou excesso de risco
Incidência TB 0 – 9 anos 15% 20 – 29 anos 4,9% RA = Ie-Iē RA = 15% - 4,9% = 10,1% De cada 100 indivíduos de 0 a 9 anos, 10 terão TB quando comparados com indivíduos de 20 a 29 anos.

26 Risco atribuível percentual
Incidência TB 0 – 9 anos 15% 20 – 29 anos 4,9% RAP= Ie-Iē / Ie*100 RAP = 10,1 / 15% = 67% Nos indivíduos de 0 a 9 anos, 67% das incidências de TB são atribuíveis à idade.

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28 Coortes de nascimento no Brasil
1. Barros FC, Victora CG. Maternal-child health in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: major conclusions from comparisons of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts. Cad Saude Publica. 2008;24 Suppl 3:S461-7. 2. Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Domingues MR, Barros FC, Victora CG.Cohort Profile: The 2004 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study. Int. J. Epidemiol. (2010) dyq130 first published online August 11, doi: /ije/dyq130. Acesso em agosto de 2011. 3. Cardoso VC, Simões VM, Barbieri MA, et al. Profile of three Brazilian birth cohort studies in Ribeirão Preto, SP and São Luís, MA. Braz J Med Biol Res. 2007;40(9):

29 Análise Crítica da Literatura
Avaliação geral do artigo Identificação dos objetivos, hipóteses, delineamento e população do estudo Avaliação dos resultados – válidos? Significância Clínico-Epidemiológica Avaliação das conclusões PQ NAO SABEMOS O NÚMERO TOTAL DE PESSOAS SOB RISCO

30 Análise Crítica - STROBE
Fortalecimento do Relato de Estudos observacionais em Epidemiologia - Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology - STROBE. Auxiliar os autores a escreverem uma análise de estudos observacionais, Apoiar editores e revisores na avaliação de artigos para publicação e Ajudar os leitores a analisarem criticamente artigos publicados.

31 Análise Crítica - STROBE
Dezoito itens são comuns aos estudos de coorte, caso-controle e transversal, ao passo que quatro (itens 6, 12, 14 e 15) são específicos para cada desenho de estudo, com versões diferentes para a totalidade ou parte do item. Para alguns itens (indicados por asteriscos), as informações devem ser fornecidas separadamente para casos e controles nos estudos de caso-controle, ou grupos expostos e não expostos no estudo de coorte e estudos transversais.

32 Análise Crítica - STROBE
Dezoito itens são comuns aos estudos de coorte, caso-controle e transversal, ao passo que quatro (itens 6, 12, 14 e 15) são específicos para cada desenho de estudo, com versões diferentes para a totalidade ou parte do item. Para alguns itens (indicados por asteriscos), as informações devem ser fornecidas separadamente para casos e controles nos estudos de caso-controle, ou grupos expostos e não expostos no estudo de coorte e estudos transversais.

33 Análise Crítica - STROBE
Dezoito itens são comuns aos estudos de coorte, caso-controle e transversal, ao passo que quatro (itens 6, 12, 14 e 15) são específicos para cada desenho de estudo, com versões diferentes para a totalidade ou parte do item. Para alguns itens (indicados por asteriscos), as informações devem ser fornecidas separadamente para casos e controles nos estudos de caso-controle, ou grupos expostos e não expostos no estudo de coorte e estudos transversais.

34 Análise Crítica - STROBE
Dezoito itens são comuns aos estudos de coorte, caso-controle e transversal, ao passo que quatro (itens 6, 12, 14 e 15) são específicos para cada desenho de estudo, com versões diferentes para a totalidade ou parte do item. Para alguns itens (indicados por asteriscos), as informações devem ser fornecidas separadamente para casos e controles nos estudos de caso-controle, ou grupos expostos e não expostos no estudo de coorte e estudos transversais.