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PublicouMartim Martel Alterado mais de 10 anos atrás
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TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES
I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011 TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES Simone Carvalho
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DROGAS ANTI-HIPERGLICEMIANTES
Para Quem? Como Usar?
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PRINCÍPIOS DO MANUSEIO FAMACOLÓGICO
Não cruza placenta Mínima passagem Insulina Tratamento escolha Anti-hiperglicemiantes orais Injeção SC Armazenamento Vias Alternativas TD, VO, bucal, nasal Adesão? Custo?
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DIRETRIZES DO TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
Efetivo Seguro Mãe Feto
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DIRETRIZES DO TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
CRUZA PLACENTA? Não Sim Feto protegido Seguro? Eficaz? Sim OK OK
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES
Classificação SECRETORES DE INSULINA Sulfonilréias - 1a geração: Clorpropamida, Tolazamida, Tolbutamida - 2a geração: Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimeprida Meglitinida: Nateglinida, Repaglinida SENSIBILIZADORES DE INSULINA Biguanidas: Metformina, Fenformina* Tiazolidinadiona: Pioglitazona, Rosiglitazona, Troglitazona* INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE Absorção de glicose: Miglitol, Acarbose GLUCAGON-LIKE PEPTÍDEO ( GLP1) Secreção insulina / Glucagon: Exenatide (SC) Coustan DR. Diabetes Care, A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES
Secretores de insulina Clorpropamida Sim C Tolazamida ? C Tolbutamida Sim C Glibenclamida Mínima passagem B Glipizida Sim C Glicazida ? C Glimepirida ? C Nateglinida ? C Repaglinida ? C Sensibilizadores de insulina Metformina Sim B Pioglitazona ? C Rosiglitazona Sim C Inibidores da alfa-glicosidase Miglitol ? B Acarbose Não B Glucagon – Like Peptídeo Exenatide Sim ? Classe / Droga Passagem placentária FDA Coustan DR. Diabetes Care, A
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1a GERAÇÃO DE SULFONILUREIAS
Tolbutamida Clorpropamida Associadas MF (In vitro) Piacquadio K, et al., 1991 – B Smoak IW, 1993 – B Prolongada hipoglicemia neonatal Zucher & Simon, 1968 – B Anti-hiperglicemiante ? EFEITO Descontrole Metabólico ? Garcia-Bournisssen F, D
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Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies
Coorte 118 DMG – 3º trimestre 50 Metformina 68 Tolbutamida 42 Insulina PE MPN Metformina HGMO ? Morbidade neonatal - NS Hellmuth E, et al B
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SULFONILUREIAS – na gravidez ?
RCT n = 404 / gestação única DMG – 11 e 33 semanas MG pré (mg/dL) MG gest (mg/dL) + Insulina n(%) 114 ± 19,0 105 ± 16,0 8(4,0) GLIBURIDE 201 116 ± 22,0 105 ± 18,0 INSULINA 203 Langer O, et al., A
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SULFONILUREIAS – RN ? RN Gliburide (%) Insulina (%)
GIG SDR HIPOG UTI MF 12 8 9 6 2 13 6 7 2 Gliburide x Insulina Controle glicêmico comparável Ausência complicações neonatais Não detectado no cordão Langer O, et al, A
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SULFONILUREIAS – na gravidez ?
Associação entre dose, grau de severidade DMG, nível controle glicêmico, e resultados perinatais n=404 - gestação única GDM – 11 e 33 semanas 201 = gliburide 203 = insulina Id. Gestacional GIG (%) Macrossomia (%) IP >2,85 (%) Compl. metabólicas (%) Compl. Neonatais (%) Insulina – cordão (U/mL) 38,5 ± 1,9 7,7 2,0 11,7 18,8 25,3 16 ± 15 Insulina 38,8 ± 1,5 8,8 6,3 10,2 20,9 27,5 14 ± 09 Gliburide 38,2 ± 2,1 17,8 8,0 11,1 19,4 30,7 14 ± 18 38,5 ± 16 18,4* 9,2 16,1 28,2 29,1 15 ± 15 GJ ≤95mg/dL GJ >95mg/dL *(p=0.01) Langer O, et al., A
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SULFONILUREIAS – na gravidez ?
G1 – insulina (n=36) G2 – gliburide (n=32) 72 mulheres /DMG GPP/RN Insulina Gliburide p GPP média(%) Macros.(%) HipoG (%) 105,1 (17,9) 1 (2,8) 102,52 (24,9) 0,62 0,02 0,01 5 (15,6) 8 (25,0) Gliburide – promissor/DMG Controle glicemia semelhante insulina macrossomia hipoglicemia ? Silva JC, et al., A
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SULFONILUREIAS – na gravidez ?
GLIBURIDE Droga de escolha / DMG Independente da gravidade da doença Não-invasivo Baixo custo Favorece adesão Langer O, et al., 2005 Não-aprovado pelo FDA Mais estudos / maior número gestantes ADA, 2004/06
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AÇÃO INSULINA METFORMINA
Início controverso Melhora RI Insulina Andrógenos Obesidade com SOP Usado SOP Início gestação Ho FLW, et al., B
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METFORMINA – na gravidez ?
42 gestações / 39 mulheres – SOP – avaliar efeito da Metformina Insulina Materna Secreção de insulina Ganho de peso Desenvolvimento DMG Atividade de testosterona Ganho de peso Glueck CJ, et al., B
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METFORMINA – na gravidez ?
Insulina (UI/ml) Secreção de insulina Pré-concepção 1o Trim 2o Trim 3o Trim Diferencial (%) Pré-concepção 1o Trim 2o Trim 3o Trim Glueck CJ, et al., B
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METFORMINA – na gravidez ? Resistência à insulina
HOMA – IR Resistência à insulina Pré-concepção 1o Trim 2o Trim 3o Trim Diferencial (%) Pré-concepção 1o Trim 2o Trim 3o Trim Glueck CJ,et al., B
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METFORMINA Melhora RI
Glueck CJ, et al., B Glueck CJ, et al., B DMG em com SOP PE em com SOP Crescimento e desenvolvimento motor da criança – sem impacto Glueck CJ, et al., B
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METFORMINA – na gravidez ?
Necessidade Resistência Secreção INSULINA GP materno SEGURO NA GESTAÇÃO Não-teratogênico DMG PREVENÇÃO DMG Diabete tipo 2 Glueck CJ, et al., B
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METFORMINA – resultado fetal/neonatal
MIG trial – metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes 751 gestantes/metformina x insulina Objetivos primários: - Comparar a ocorrência de hipoglicemia - SDR - Necessidade de foto - Tocotraumatismo - Apgar <7 - Prematuridade Objetivos segundários: - Controle glicêmico - Medidas RN - Complicações maternas - Aceitabilidade Rowan, JA. et al., A
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METFORMINA – resultado fetal/neonatal
MIG trial – metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes Aceitabilidade/ Repetição do tratamento: Metformina – 76,6% Insulina – 27,2% p<0,001 Controle glicêmico (mg/dL) 2h antes do parto: Metformina – 119,8 Insulina – 111,6 p=0,19 Insulina adicional: Metformina – 46,3% Rowan, JA. et al., A
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METFORMINA x GLIBURIDA
Metformina compared with glyburyde in gestational diabetes Comparar a eficácia da metformina com Gliburida no controle glicêmico Metformina = 75 / Gliburida = 74 TAXA DE FALHA: - Metformina – 34,7% (RR-2,1) - IC 95% (1,2-3,9) - Gliburida – 16,2% - p<0,01 Moore LE, et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis 6 estudos: insulina x metformina ou gliburide Critérios diagnósticos diferentes Dhulkotia JS, et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis Dhulkotia, JS. et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis Dhulkotia, JS. et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis Dhulkotia, JS. et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis Dhulkotia, JS. et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis Dhulkotia, JS. et al., A
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AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis Dhulkotia, JS. et al., A
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Acarbose Segurança? Eficácia? boa opção? n estudos pequeno intestino
absorção de carboidratos Segurança? Eficácia?
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ACARBOSE – na gravidez ? Gliburide e Acarbose – promissores /DMG
G1 – insulina (n=27) G2 – gliburide (n=24) G3 – acarbose (n=19) 70 mulheres /DMG RN Insulina Gliburide Acarbose Não – controle (%) GIG (%) HipoG (n) - 3,7 5 (20,8) 25,0 6 8 (42,1) 10,5 - Gliburide e Acarbose – promissores /DMG Gliburide: Controle glicemia maioria mulheres Mais eficiente Acarbose Bertini AM, et al., A
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Classe C FDA Rosiglitazone Cruza placenta morte fetal RCIU Causa
NÃO USAR DMG Rosiglitazone Cruza placenta morte fetal RCIU animais Causa Classe C FDA Ho FLW, et al., B
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TRATAMENTO DE ESCOLHA NA GRAVIDEZ
RECOMENDAÇÕES ADA / ACOG / Consenso Brasileiro 2010 / MS / FDA TRATAMENTO DE ESCOLHA NA GRAVIDEZ DMG INSULINA DM 2 Eficácia semelhante Metformina Gliburida Pesquisas nível 1
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COMO USAR ANTI-HIPERGLICEMIANTES ? < interesse gravidez
Dose/dia t ação Tolbutamida Tolazamida Clorpropamida Gliburidea Metformin Rosiglitazona Acarbose Miglitol GLP1 / exenatide 0,5 – 2mg / 2 a 3x 0,1 – 1g / 1 ou 2x 0,1 – 0,5g / 1x 1,25 – 20mg / 1 ou 2x 1000 – 2500 mg / 2 a 3x 4 – 8mg / 1 ou 2x 75 – 300mg / 3x via SC 6 – 12 horas > 24 horas 24 – 72horas >24horas 7 – 12horas 24 – 30horas 4horas < interesse gravidez SULFONILUR BIGUANID IN -GLICOS Greenspan & Gardner, 2004
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DÚVIDAS NÃO RESPONDIDAS
Gliburida pode aumentar o stress para o pâncreas e o diabetes pós gestação aparecer mais cedo? Metformina atuando na resistência à insulina pode poupar o pâncreas? Fármacos que passam a barreira placentária podem trazer efeitos a longo prazo?
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