Clínica Cirúrgica Acesso Intravascular Grupo 1.

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1 Clínica Cirúrgica Acesso Intravascular Grupo 1

2 ACESSOS VENOSOS Os acessos venosos são utilizados na prática clínica para permitir ao médico uma via de acesso ao sistema circulatório e a rápida administração de drogas ou mesmo para a reposição volêmica. Acessos centrais e periférico

3 OBJETIVOS Monitorização hemodinâmica Infusão de soluções ou medicações
Nutrição parenteral prolongada Hemodiálise , quimioterapia Coleta de amostras sangüíneas OBS: Numerosas complicações associadas ao uso de cateteres venosos centrais têm sido descritas. Alto risco de morbi-mortalidade para os pacientes.

4 Principais Indicações
1. Monitorização hemodinâmica 2. Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas,irritantes; 3. Terapêutica substitutiva renal de urgência 4. Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia; 5. Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 6. Estimulação cardíaca artificial temporária; 7. Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.

5 ACESSOS PERIFÉRICOS Veias da fossa antecubital são muito utilizadas (cefálica, basílica, cubital medial, cefálica acessória). Escolha: deve-se escolher a veia mais fácil, com trajeto retilíneo e longo. OBS: É uma via para infusão rápida de volume e medicamentos a qualquer momento.

6 ACESSOS PERIFÉRICOS Veias dos membros inferiores: quando as veias da extremidade superior são inacessíveis, as veias dorsal do pé ou as veias safenas (magna e parva) da extremidade inferior podem ser utilizadas. Elas possuem endotélio mais sensível – suscetíveis a flebite e esclerose distal.

7 ACESSOS PERIFÉRICOS Material Necessário: Luvas Óculos de proteção
Jelco Torniquete Gaze estéril (2 por 2) Cateter (24, 22 20, 18, 16, 14) Álcool 70% ou iodado

8 DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO
Dispositivos “plástico sobre a agulha”.

9 DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO
2.Dispositivos “plástico por dentro da agulha” (IntracathR).

10 DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO
3. Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”.

11 VEIAS ANTECUBITAIS São mais utilizadas para punções periféricas com dispositivos “plástico sobre a agulha”(AbbocathR); Também são usados para o posicionamento de cateteres venosos centrais por acesso periférico, utilizando-se dispositivos especiais. (CavafixR) A veia é puncionada com um dispositivo “plástico sobre a agulha” de grosso calibre (13G) e o cateter é passado por dentro do mesmo; O posicionamento correto do cateter é difícil, devido à grande variabilidade anatômica dessas veias, além da presença de válvulas.

12 CONTRA-INDICAÇÕES Como em todo tipo de punção venosa periférica, praticamente não há contra-indicações absolutas para a canulação dessas veias.

13 DESVANTAGENS VANTAGENS Praticidade e aprendizado fácil.
Baixo risco de complicações imediatas. DESVANTAGENS A anatomia é variável e o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo fixo, seco e estéril. No choque hipovolêmico o acesso é difícil. O posicionamento de um cateter central por essas veias é errático. Não são indicadas para o uso de soluções hipertônicas.

14 COMPLICAÇÕES São relativamente raras, podendo incluir:
Hematomas locais; Trombose ; Flebite.

15 ACESSOS CENTRAIS Circulação central Conjunto de veias que permitem acesso rápido de cateteres ao átrio direito ou à artéria pulmonar.

16 LOCAIS DE INSERÇÃO A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear: 1-Condição clínica do paciente; 2-Experiência do executor; 3-Indicação para a inserção. Os sítios preferenciais levando-se em consideração a facilidade de inserção e o menor risco de complicações são : 1- Veia jugular interna (VJI); 2- Veia subclávia (VSC); 3- Veia femoral (VF); 4- Veia jugular externa (VJE); OBS: Nos casos de punção das VJI ou VSC, dá-se preferência ao: 1- O Lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC); 2- O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI); 3- O ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax). Okutubo FA.(2000)

17 PREPARAÇÃO Explicar ao paciente toda a seqüência dos procedimentos, como parte das normas éticas e também com a finalidade de se ganhar cooperação por parte do mesmo. Toda punção intravascular deve ser considerada como um ato cirúrgico e os cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos, a não ser em casos de extrema emergência, como durante a RCP.

18 ACESSOS CENTRAIS Material necessário:
Bata estéril, luvas estéreis, gorro, máscara com viseira; Campos cirúrgicos; Lidocaína, gaze estéril; Seringas – non-Luer lock; Escalpe, saline flush; Bisturi, cateter, dilatador; agulhas, fio-guia; Kit de sutura.

19 VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)
A VJI direita proporciona um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas; Primeira escolha durante a anestesia, devido à localização e menor incidência de pneumotórax; Menor índice de tromboflebite e maior índice de localização correta do cateter.

20 VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)
Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo (SCM); 2. Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base; 3. Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM); 4. Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental.

21 PROCEDIMENTO OBS: A VJI é relativamente superficial em relação à pele (2-3cm de profundidade). Para evitar punção da carótida,deve-se localizá-la por palpação e introduzir a agulha sempre lateral à mesma.

22 CONTRA-INDICAÇÕES Discrasias sangüíneas graves, anticoagulação terapêutica. Endarterectomia de carótida ipsilateral. Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito.

23 VANTAGENS Menor risco de complicações graves em relação à VSC;
A VJI é relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico de complicações; Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível, utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger; Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a VJI pode ser canulada por pessoa treinada.

24 DESVANTAGENS A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos. A anatomia da VJI é menos fixa. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua localização com a agulha de punção. O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental.

25 COMPLICAÇÕES Punção acidental de carótida, formação de hematomas;
Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo; Embolia aérea; Hemo, hidro ou pneumotórax; Trombose, flebite, sepse; Má-posição, perda e embolia do cateter; Arritmia Cardíaca; Lesão cardíaca pelo cateter.

26 VEIA SUBCLÁVIA Foi um dos primeiros a ser utilizado na prática médica e em pacientes de UTI; Suas complicações são raras, potencialmente fatais; Sua indicação deve ser parcimoniosamente pesada, especialmente naqueles pacientes de alto risco, DPOC, SARA, discrasias sangüíneas, deformidades torácicas; Não deve ser o procedimento de primeira escolha para a cateterização venosa central

27 VEIA SUBCLÁVIA 1- A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial OBS: A VSC pode ser abordada por via infraclavicular, rente ao bordo inferior da clavícula, com a agulha direcionada para a fúrcula esternal.

28 VEIA SUBCLÁVIA A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal.

29 CONTRA-INDICAÇÕES Discrasias sangüíneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes; Pacientes com DPOC e/ou enfisema (maior risco de pneumotórax); Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas acentuadas; Durante a realização de manobras de ressuscitação cardiorrespiratória;

30 VANTAGENS Anatomia relativamente fixa;
No estado de choque hipovolêmico: não colaba! O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres.

31 DESVANTAGENS Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax); O local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbi-mortalidade; Um alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para minimizar as complicações.

32 COMPLICAÇÕES Punção acidental de artéria subclávia, hematomas,sangramentos; Pneumotórax / hemotórax; Quilotórax (especialmente nas punções do lado esquerdo). Embolia aérea; Trombose, flebite, sepse; Má-posição do cateter; Lesão cardíaca pelo cateter.

33 VEIA FEMORAL Pouco utilizada em situações prolongadas, por apresentar alto índice de complicações, como infecções e trombose; A sua utilização tem sido retomada em algumas situações clínicas (RCP, hemodiálise, reposição volêmica),como um acesso preferencial em pacientes de UTI; Baixo índice de complicações imediatas, além de permitir a passagem de cateteres de grosso calibre.

34 VEIA FEMORAL Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo; A veia femoral corre justa e medialmente à artéria; A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.

35 CONTRA-INDICAÇÕES Discrasias sangüíneas graves;
Uso de anticoagulantes; Infecções locais.

36 VANTAGENS A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato. Praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas diretamente à técnica de punção; O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil; Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso muito útil na ressuscitação do politraumatizado; Na RCP pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção.

37 DESVANTAGENS O local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando a obtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril. Apresenta um maior risco de complicações infeciosas e trombóticas; Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.

38 COMPLICAÇÕES Hematomas Trombose Flebite Sepse

39 VEIA JUGULAR EXTERNA A VJE corre superficialmente sobre o musculo esternocleidomastoideo (MSC), é muito móvel e variável anatomicamente; Sua canulação segue os mesmos preceitos orientadores de um acesso venoso periférico. O sucesso da punção podem ser aumentadas pelo posicionamento do paciente e compressão digital da sua porção distal junto à clavícula, forçando o seu engurgitamento.

40 CONTRA-INDICAÇÕES Como nos outros tipos de punção venosa periférica, praticamente não há contra-indicações absolutas para a canulação da VJE.

41 VANTAGENS DESVANTAGENS Praticidade.
Baixo risco de complicações imediatas. DESVANTAGENS Anatomia é variável e o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo fixo e estéril. No choque hipovolêmico o acesso é difícil, pois tende a colabar. Não permite o uso de soluções hipertônicas.

42 COMPLICAÇÕES São relativamente raras, podendo incluir:
Hematomas locais. Trombose Flebite.

43 ACESSOS ARTERIAIS Principais indicações em UTI:
Monitorização contínua da pressão arterial; Evitar desconforto e lesão provocados pela punção arterial freqüente; Permitir a coleta de amostras sangüíneas arteriais, sem causar distúrbios do estado basal;

44 CONTRA-INDICAÇÕES Infecções da pele sobre o local a ser puncionado;
Coagulopatia; A ausência de uma circulação colateral adequada para a mão. Vasculopatia periférica grave

45 LOCAIS PUNCIONADOS Qualquer vaso arterial periférico pode ser puncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem: 1- Artérias radial ( Mais frequentemente utilizada) 2- Pediosa 3- Femoral OBS: Deve-se evitar a artéria braquial pelo potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão.

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47 COMPLICAÇÕES As principais complicações da cateterização arterial periférica são infecções e isquemia. Outras complicações : Vasoespasmo; Trombose; Embolização distal e proximal; Neuropatia compressiva; Hemorragia por desconexão acidental; Formações aneurismáticas; Fístulas artériovenosas; Infecção local e sistêmica; Necrose e gangrena de dígitos.

48 CONCLUSÃO As cateterizações venosas centrais e arteriais periféricas são realizadas rotineiramente na UTI; Embora tratem-se de procedimentos úteis para a monitorização hemodinâmica e manuseio terapêutico de pacientes graves, seu caráter invasivo traz um alto risco de complicações, algumas delas fatais; Por isso o conhecimento detalhado das referências anatômicas e a estreita obediência aos passos técnicos descritos para o acesso vascular são pré-condições importantes para se evitar complicações.

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50 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre,: Artmed, 2001 Major RH. The history of physical diagnosis. In: Delp MH & Manning RT. eds. Major’s physical diagnosis. Philadelphia: WB Saunders, 1968;1-12 Sladen A. Complications of invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Curr Probl Surg 1988;25:69-145 Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos –Aspectos Técnicos e Práticos, Vol 15 – N.2 - Abril/Junho 2003