Diarréia Infecciosa Aguda

Apresentação em tema: "Diarréia Infecciosa Aguda"— Transcrição da apresentação:

1 Diarréia Infecciosa Aguda
Departamento de Clínica Médica Disciplina de CMC III Prof. Júlio Chebli

2 1 - Introdução Conceito:
Aumento da freqüência e/ou da liquidez das fezes; Aumento peso diário das fezes (>200 g/dia) Diversas Etiologias Abordagem: História + Exame Físico Testes laboratoriais mínimos

3 2) Condições necessárias para ocorrência de diarréia infecciosa aguda
Ingestão oral e inoculação no TGI de microorganismos patogênicos e/ou de suas toxinas. O agente em questão deve superar os mecanismos de defesa do hospedeiro normal: - Acidez gástrica - Motilidade intestinal - Imunidade sistêmica e tecido linfóide intestinal

4 3) Fisiologia - Fisiopatologia
Unidade vilo-cripta Absorção água Absorção de sódio:  mecanismo co-transporte de Na+/Cl-  mecanismo co-transporte Na+/glicose/AA (preservado nas diarréias infecciosas)

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6 Diarréias secretoras (E.coli enterotoxigênica, cólera)
- Toxina termolábil  Adenilciclase  Aumenta o AMP-ciclico intracelular - Toxina termoestável  Guanilciclase  Aumenta o GMP-cíclico intracelular * Diarréias invasivas

7 4) Diarréia Inflamatória x Não-Inflamatória ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

8 Características INFLAMATÓRIA Não-Inflamatória Local afetado Cólon Intestino delgado Evacuações Freqüentes, pequeno volume Menos frequentes, grande volume Fezes Pode conter muco, pus ou sangue aquosas Febre Pode estar presente Ausente Proctite (dor retal, urgência, tenesmo, sensação de evacuação incompleta) Dor abdominal Baixo ventre / F.I.E Periumbilical/difusa

9 Anormalidade dos eletrólitos
Características INFLAMATÓRIA Não-Inflamatória Náuseas/Vômitos Ausentes Freqüentes Desidratação Rara Anormalidade dos eletrólitos Leucócitos fecais Presentes Causas comuns Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia, E.histolytica, Clostridium difficile, CMV Vibrio, E.coli enterotoxigênica, Vírus, Cryptosporidium, Sindrome Intoxicação alimentar (S.aureus, C.perfringes, B.cereus), Giardia

10 5) Abordagem Clínica: Julgamento da necessidade para avaliação diagnóstica e tratamento específico num paciente basear-se-á em 4 fatores: - gravidade da doença; - duração da diarréia; - ambiente epidemiológico de aquisição da infecção; - competência imune do hospedeiro.

11 5) Abordagem Clínica: Na maioria dos casos, nenhuma avaliação diagnóstica ou tratamento específico (exceto hidratação) serão necessários. Avaliação da gravidade da doença: número e aspecto das evacuações, sintomas de desidratação Sinais de toxemia Exame Físico Estado de hidratação Abdome

12 5) Abordagem Clínica: Exposição Etiologia provável
Duração da diarréia: >4-5 dias Ambiente epidemiológico: fornece indícios para a etiologia Exposição Etiologia provável Hospitalização/uso recente de antibióticos Clostridium difficile Piscina Giardia, Cryptosporidium Homossexual/sexo oral-anal DST Moluscos/mariscos Vibrio Hamburguer Escherichia coli Arroz frito Bacillus cereus Conservas caseiras Clostridium perfringens Produtos animais (ovos, leite, aves, carne de boi) Salmonella

13 Competência imune prejudicada Pacientes institucionalizados
5) Abordagem Clínica: Competência imune do hospedeiro Competência imune prejudicada Susceptibilidade Deficiência IgA Giardia Acloridria Salmonelose Transplantes CMV SIDA Cryptosporidium Anemia falciforme Pacientes institucionalizados Clostridium difficile

14 6) Diagnóstico: ANAMNESE + EXAME FÍSICO:
- Diarréia inflamatória ou não - Determinar importância clínica da doença (e a necessidade para testes diagnósticos)

15 Testes Diagnósticos: Indicações gerais: Diarréia inflamatória
Disenteria Febre alta Toxicidade clínica Depleção de volume significante Dor abdominal intensa Imunossupressão Diarréia > 4-5 dias

16 Principais teste / indicações:
- pesquisa de leucócitos fecais - coprocultura - parasitológico de fezes (3 amostras) - pesquisa de toxina do Clostridium difficile nas fezes - retosigmoidoscopia com biópsia

17 7) Tratamento: Hidratação (reposição hidro-eletrolítica):
- medida mais importante - maioria das vezes por via oral é suficiente - soluções de hidratação oral devem conter glicose e eletrólitos (sódio, potássio, bicarbonato ou citrato e cloreto) em concentrações que aproximam-se das perdas na diarréia. - a efetividade da rehidratação oral com soluções glicosadas baseia-se no fato que o mecanismo de co-transporte de Na+/glicose/aminoácidos no intestino delgado não é afetado nas diarréias infecciosas. - pacientes com choque hipovolêmico ou depleção de volume importante,devem ser hidratados por via parenteral.

18 7) Tratamento: Alimentação oral durante diarréia infecciosa aguda:
- manter nutrição oral - evitar temporariamente: produtos contendo lactose cafeína (inibidor da fosfodiesterase) álcool alimentos ricos em fibras frutas frescas em excesso

19 7) Tratamento: Agentes anti-diarréicos:
- racecadotril (Tiorfan) – Inibidor das encefalinases – manter durante 3 dias – pode ser usado inclusive em diarréias inflamatórias - derivados opióides – loperamida (Imosec), defenoxilato-atropina (Lomotil) – máximo de 3 dias de uso – evitar em idosos e crianças < 12 anos *** contra indicados na presença de diarréia inflamatória, de sangue nas fezes ou em pacientes toxemiados  podem prolongar a doença ou precipitar megacólon tóxico

20 7) Tratamento: Agentes anti-diarréicos:
- Zinco (Sulfato, Gluconato ou Acetato) * Importante papel em modular a resistência do hospedeiro a agentes infecciosos * Em regiões subdesenvolvidas ou em desenvolvimento, deficiência de zinco é altamente prevalente * Zinco oral (20 mg/dia durante 10 a 14 dias) reduz o débito fecal e duração da diarréia p/p em crianças – seguro e de baixo custo (OMS – UNICEF)

21 7) Tratamento: Antibióticos:
- Raramente indicados em diarréia infecciosa aguda a despeito da presença de invasão ou inflamação - Resumidamente as diarréias infecciosas nas quais a antibioticoterapia é recomendada, incluem: Shigelose Salmonelose extra-intestinal Cólera DST Diarréia dos viajantes (ECET) Diarréia que curse com bacteremia / toxemia Colite pseudomembranosa Diarréia em imunodeprimidos Infecção por protozoários (giárdiase, amebíase) # Antibióticos Empíricos de escolha: SMZ+TMP, Norfloxacina ou Ciprofloxacin.

22 Algoritimo para abordagem do paciente com diarréia aguda de acordo com o cenário clínico.

23 Infecções Gastrointestinais Especiais

24 Diarréia Viral: ROTAVÍRUS:
- Principal causa de diarréia infecciosa na criança - Faixa etária  6-24 meses de idade - início súbito de vômitos, seguido de diarréia aquosa. Desidratação, febre e sintomas respiratórios são freqüentes. - Duração  5 – 7 dias - Diagnóstico  Elisa para antígenos virais

25 Diarréia Viral: NOROVÍRUS:
- Principal causa de diarréia viral em ADULTOS - Náuseas, Vômitos, cólicas e diarréia. Desidratação é incomum. - Duração  12 – 48 horas - Tratamento  Hidratação

26 Intoxicação alimentar por bactérias produtoras de enterotoxina pré-formada

27 Staphylococcus aureus:
Alimentos ricos em proteínas e açúcar inadequadamente refrigerados Início dos sintomas dentro de 1-6 horas após a ingestão do alimento contaminado Náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia aquosa (70% casos); febre é rara Duração menor que 24 h. Tratamento

28 Bacilo cereus Associação com ingestão de arroz frito
Síndrome emética  ocorre dentro de 1-6 h do consumo do alimento contaminado Início súbito de náusea, vômito e dor abdominal; Duração menor que 24 h. Tratamento

29 Diarréia e Colite por Clostridium difficile
Bacilo anaeróbio, G+ e formador de esporos Encontrado na forma esporulada em ambientes hospitalares ou no intestino de portadores assintomáticos FATORES DE RISCO: - uso de antibióticos - quimioterapia - hospitalização - institucionalização

30 Principais antibióticos envolvidos:
Cefalosporinas Amoxacilina, Ampicilina Quinolonas Clindamicina, SMZ + TMP Imipenem / Meropenem Aminoglicosídeos e Metronidazol são os menos envolvidos

31 PATOGÊNESE QUADRO CLÍNICO
Desequilíbrio flora nativa Transformação de esporos em formas vegetativas Produção de toxina A que produz intensa inflamação epitelial (pseudomembranas) QUADRO CLÍNICO Vários episódios de evacuações aquosas, às vezes com estrias de sangue, cólicas, distensão abdominal, febre, podendo complicar com megacólon tóxico e perfuração intestinal.

32 DIAGNÓSTICO Citotoxina A e B nas fezes (ELISA)
Coprocultura – Valor epidemiológico Retosigmoidoscopia / Colonoscopia

33 TRATAMENTO: Descontinuar o uso de antibióticos Evitar anti-diarréicos Reposição hidro-eletrolítica Metronidazol (de escolha pelo baixo custo) ou Vancomicina oral (p/p formas graves ou refratárias ao metronidazol) – manter 7 a 10 dias

34 Obrigado! Bons estudos...