Put Your Trust in Allah; Allah Suffices As a Guardian.

Apresentação em tema: "Put Your Trust in Allah; Allah Suffices As a Guardian."— Transcrição da apresentação:

1 Put Your Trust in Allah; Allah Suffices As a Guardian.

2 محاسبات و اشتباهات دارویی

3

4 طبقه بندی خطاهای پزشکی 1- براساس نوع مراقبت سلامتي ارائه شده ( داروئي ،‌جراحي ،تصويربرداري و ) 2- براساس شدت جراحت ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... ) 3- براساس Legal definitions ( تعاريف حقوقي وقانوني ) ( قصور و بي دقتي negligenee ، درمان هاي غلط malpractice ،‌...) 4- براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...) 5- براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... )

5 تجویز دارو جزء مهم ترین و شایع ترین فعالیت های پرستاری به طور متوسط پرستاران40% وقت خود را صرف دارو دادن می نمایند. 1/6 اشتباهات دارویی به دلیل اشتباه در انجام محاسبات سه نوع سیستم رایج در اندازه گیری رایج در تجویز داروها: متریک، خانگی و عطاری متریک یک سیستم بین المللی، رایج ترین سیستم اندازه گیری در جهان و تنها سیستم مورد استفاده در فارماکوپه آمریکا در این سیستم : گرم (وزن)، لیتر (حجم) و متر (طول) در تمام محاسبات واحد دوز دارو با واحد مقدار دارو در حلال یکسان باشد.

6 عدم اجرای داروی تجویز شده برای بیمار
اجرای دارو بدون دستور پزشک اجرای دارو قبل یا بعد از زمان مقرر عدم رقیق سازی دارو زمان نامناسب (قبل یا بعد از وعده غذایی) برای اجرای دارو عدم رعایت گام های لازم در اجرای دارو (چک نبض، فشار خون و..) مخلوط نمودن دو یا چند دارو در میکروست بدون درنظرگرفتن دستورالعمل ها انفوزیون دارو سریع تر از زمانی که باید انفوزیون شود تزریق وریدی داروی زیر جلدی تزریق زیرجلدی داروی وریدی تزریق وریدی داروی عضلانی اجرای زیر زبانی دارویی که باید بلعیده شود اجرای چندین داروی خوراکی به شکل همزمان اجرای داروی ضد درد بدون دستور پزشک اجرای داروی اشتباه اجرای دارو بیشتر یا کمتر از مقدار دوز تجویز شده عدم رعایت پوزیشن مناسب در اجرای داروی موردنظر

7 شش اصل در اجرای داروها 1- داروی صحیح : کنترل برچسب دارویی با دستور دارویی مندرج در کاردکس: 1- قبل از برداشتن ظرف دارو از قفسه 2- هنگام برداشتن دارو از طرف 3- پیش از باز گرداندن ظرف دارو به قفسه (درزمان برداشتن دارو از قفسه دارویی و چیدن و آماده نمودن دارو قبل از دادن دارو به بیمار در بالین بیمارو در هنگام دادن دارو به بیمار). 2- دوز صحیح 3- مددجوی صحیح : برای شناسایی صحیح بیمار، پرستار باید کارت دارو را با مچ بند بیمار که نام وی روی آن نوشته شده مطابقت دهد و از بیمار بخواهد که نام خود را بیان کند. 4- روش صحیح 5- زمان صحیح 6- ثبت صحیح : مستند کردن داروهای تجویز شده، ثبت دارو باید حاوی : نام بیمار نام دارو زمان تجویز مقدار روش دفعات مصرف

8 اهمیت محاسبات کلینیکی داروها در پیشگیری از عوارض دارویی
 یک از مراقبت ها و وظایف پرستاران اجرای صحیح داروها می باشد.بمنظور پیشگیری از عوارض دارویی پرستاران ضمن دادن دارو از راههای مجاز ، مقدار داروی دستور داده شده را می بایست محاسبه کرده و به بیمار خود بدهند . بدین منظور و بدلیل زیر محاسبات کلینیکی داروها از اهمیت بسزایی برخوردار می باشد . 1. اجازه تجویز و استفاده داروها توسط پرستار در موقعیت های بحرانی 2. تنوع نوع روش استفاده از داروها ( بولوس ، انفوزیون ) 3. اثر گذاری بعضی از داروها با دوزهای خیلی کم ( دوپامین ) 4. تغییر در مکانیسم تاثیر داروها با کمترین تغییر در دوز دارو ( دوپامین ) 5. اختلاف زیاد بین دوز دارو و مقدار دارو در آمپول ها و ویالهای موجود ( TNG)

9 علامت های اختصاری مربوط به زمان و دفعات دارو دادن
معادل فارسی معادل انگلیسی علامت اختصاری ساعت Hour H(hr) دقیقه Minute min از 12 شب تا 12 ظهر Ante Meridiem AM از 12 ظهر تا 12 شب Post Meridiem PM 12 ظهر Mid Day MD 12 شب Mid Night MN هر-هر يك quaque q هر ساعت quaque hora q.h هر 2 ساعت quaque 2 hora q.2h هر روز quaque die Qd روزي دو بار Bis in die BD,BID روزي سه بار Ter die sumendum TDS روزي چهار بار Quarter in die QID موقع خواب Hora somni HS قبل از غذا Ante cibum a.c بعد از غذا Post cibum p.c در صورت لزوم Pro re nata PRN بلافاصله-فورا At once stat

10 علامت های اختصاری مربوط به روش تجويز
معادل فارسي معادل انگليسي علامت اختصاري لوله گاسترستومي Gastrostomy tube GT لوله بيني معده اي Nasogastric Tube NG لوله بيني دوازدهه Nasojejunal Tube NJ از راه دهان Per Oral PO از راه داخل وريدي Intraveneous IV از راه داخل عضلاني Intramuscular IM از راه زير جلدي Subcutaneous SC,SQ از راه داخل جلدي Intradermal Id از راه ركتوم Per rectal PR زير زباني Sublingual SL چشم راست Oculus dexter Od چشم چپ Oculus sinister Os هر دو چشم Oculus uterque Ou

11

12 علامت های اختصاری مربوط به اشكال دارويي
معادل فارسي معادل انگليسي علامت اختصاري قرص Tablet Tab كپسول Capsule Cap آمپول Ampoule Amp قطره Drop پماد Ointment Oint لوسيون Lotion Lot شياف Suppository Supp شربت Syrup Syr سوسپانسيون Suspension Susp الگزير Elixir El,elix طولاني اثر Long action LA

13 علامت های اختصاری مربوط به واحدهاي اندازه گيري
معادل فارسي معادل انگليسي علامت اختصاري قطره Drop gtt ميلي ليتر milliliter ml سانتي متر مكعب Cublic centimeter cc دسي ليتر deciliter dl ليتر litre L اونس Ounce Oz قاشق چايخوري(5cc ) Tea spoon Tsp قاشق غذاخوري( 15cc ) Table spoon Tbsp كيلو گرم Kilogram(weight) Kg گرم gram gr ميلي گرم Milligram mg ميكرو گرم Microgram µg mcg پوند pound lb وزن Weight wt ميلي اكي والان meq

14 معادل فارسي معادل انگليسي علامت اختصاري تكرار دستورات قبلي Repeat please order RPO قطع Discontinue D.C ناشتا Non per oral NPO

15 عواقب ناخواسته دارویی (Adverse Consequence) :تظاهر علائم و نشانه های ناخوشایند ناشی از تأثیر مستقیم و یا مرتبط دارویی که منجر به بروز معلولیت و یا کاهش سطح سلامتی ، شرایط جسمانی و یا روانی در فرد می شود . عواقب ناخواسته دارویی شامل انواع مختلف واکنشهای ناخواسته و واکنشهای متقابل دارویی می با شد. اشتباه دارویی : اتفاق/حادثه قابل اجتناب دارویی است که می تواند منجر به استفاده نامناسب دارویی و یا ضرر و آسیب دائمی شود. اینگونه حوادث ممکن است مرتبط به چگونگی ارائه خدمات ، محصولات ، فرآورده ها ، پروسیجرها و سیستمهای بهداشتی درمانی باشد . واکنشهای متقابل دارویی : تأثیر دیگر مواد نظیر :داروها ، محصولات گیاهی ، غذایی و یا مواد مورد استفاده برای پروسیجرهای تشخیصی بر روی یک دارو که می تواند منجر به تغییر جذب ، تأثیر دارویی ، طول تأثیر درمانی ، خنثی سازی ،دفع و یا ایجاد امکان بالقوه برای بروز عواقب ناخواسته دارویی شود.

16 پیشنهاداتی به منظور کاهش اشتباهات دارویی
به روز بودن برگه کاردکس پرستاری اطلاع تلفنی نکات مورد نظر در مورد داروهای مصرفی، وضعیت جسمانی و روانی بیمار در حین انتقال داخل و بین بیمارستانی در مواقع اوژانس و در صورت اضطرار جهت تجویز تلفنی دارو الزامیست پرستار مسئول شیفت در ابتدا نام ، نام خانوادگی ، سن ، جنس و وزن بیمار ، تشخیص وجود هر گونه آلرژِی شناخته شده ی دارویی و یا غذایی در بیمار ، کلیه داروهای جاری مورد مصرف بیمار ، علائم و نشانه های و نتایج تست های آزمایشگاهی اخیر بیمار را با پزشک در میان بگذارد . بمنظور کاهش وقوع اتفاقات ناخواسته دارویی الزامیست بیمارستان دارای لیست داروهای پر خطر و لیست واکنشهای متقابل دارویی خطرناک باشد .

17 معادل های سیستم متریک وزن رایج ترین واحد اندازه گیری در سیستم متریک 1kg =1000g 1g = 1000 mg 1 mg = 1000 µg حجم 1 lit = 1000 ml, cc ارتفاع در رابطه با قد یا دورسر شیرخوار استفاده از خمیر موضعی یا پماد( میلی متر، سانتی متر) 1 m = 100 cm = 1000 mm

18 محاسبه مقدار دوزاژ داروهاي خوراكي
دوز دستور داده شده دوز موجود مقدار داروي مورد نظر = x مقدار داروي در دسترس مثال: آموكسي سيلين 625 ميلي گرم خوراكي دستور داده شده است. داروي مايع آماده شده آموكسي سيلين شامل 250 ميلي گرم در 5 ميلي ليتر مي باشد.پرستار بايد جه مقدار دارو تجويز نمايد؟ 625 ميلي گرم 250 ميلي گرم 12.5 ميلي ليترx= 5 ميلي ليتر

19 محاسبه مقدار دوزاژ داروهاي تزريقي
مثال: براي يك بيمار مبتلا به ترومبوز وريدهاي عمقي هپارين به مقدار 6000 واحد هر 6 ساعت به صورت داخل وريدي تجويز شده است.در صورتي كه آمپول هپارين به مقدار ده هزار واحد در هر ميلي ليتر وجود داشته باشد (10000/1) چند ميلي ليتر بايد هر 6 ساعت تزريق شود؟ 6000 10000 0.6= x 1

20 برای یک بیمار مبتلا به سکته قلبی آمپول پتدین 30 میلی گرم تجویز شده است
برای یک بیمار مبتلا به سکته قلبی آمپول پتدین 30 میلی گرم تجویز شده است. آمپول پتدین به شکل 50 میلی گرم در 1 میلی لیتر می باشد. در صورتی که یک آمپول پتدین را در یک سرنگ با 9 میلی لیتر آب مقطر حل کرده باشیم و حجم آن را به 10 میلی لیتر رسانده باشیم، چند میلی لیتر از محلول باید به بیمار تزریق شود؟

21 محاسبه مقدار دوزاژ داروهاي درصدي
بعضي از فراورده هاي دارويي ( مانند ليدوكائين، كلسيم، منيزيم و...) به صورت درصد بيان مي شود.معمولا" اين قبيل داروها در بخش مراقبت هاي ويژه مورد استفاده قرار مي گيرند. براي محاسبه مقدار داروي مورد نياز از محلولهاي تزريقي مي توان به دو صورت عمل نمود. روش اول: وقتي عنوان درصد براي يك دارو مطرح مي شود، بيانگر اين موضوع مي باشد كه در 100 ميلي ليتر محلول،x گرم از آن دارو موجود مي باشد.بعنوان مثال 2% يعني 2 گرم دارو در 100 ميلي ليتر محلول. مثال: محلول ليدوكائين 2% بدين معني است كه در هر 100 ميلي ليتر آن 2 گرم ليدوكائين موجود مي باشد. در صورتي كه بخواهيم محاسبه كنيم كه در هر ميلي ليتر چند ميلي گرم ليدوكائين وجود دارد، از تناسب زير استفاده مي كنيم: X= 20 2000 ميلي گرم 1 100 ميلي ليتر

22 روش دوم: هرگاه محلول 1% يا 2% باشد مي توان با اضافه كردن يك صفر به عدد درصد مقدار آن را در 1 ميلي ليتر برحسب ميلي گرم به دست آورد. مثلا" هر ميلي ليتر از محلول 1% حاوي 10 ميلي گرم ، هر ميلي ليتر از محلول 2% حاوي 20 ميلي گرم و هر ميلي ليتر از محلول 20% حاوي 200 ميلي گرم دارو مي باشد. مثال: براي يك بيمار مبتلا به تاكيكاردي بطني با وضعيت هموديناميك پايدار 60 ميلي گرم ليدوكائين به صورت داخل وريدي تجويز شده است.در صورتي كه ليدوكائين در دسترس به صورت ليدوكائين 2% باشد، چند ميلي ليتر ليدوكائين بايد به بيمار تزريق شود؟ 1 میلی لیتر X = 3 20 میلی گرم 60 ميلي گرم

23 برای یک بیمار مبتلا به هیپرکالمی یک گرم آمپول گلوکونات کلسیم تجویز شده است. اگر آمپول گلوکونات کلسیم به صورت 10% در دسترس باشد، چند میلی لیتر گلوکونات باید به بیمار تزریق شود؟

24 محاسبه تنظيم قطرات سرم مقدار محلول (میلی لیتر) × 15 =تعداد قطرات در دقيقه زمان انفوزيون(ساعت)× قطره = 1 میلی لیتر

25 محاسبه تعداد قطرات ميكروست
هدف از رقيق كردن داروها عبارت است از: از بين بردن يا كاهش اثرات تحريكي ناشي از تزريق دارو تنظيم سرعت تزريق پيشگيري از بروز شوك سريع: کاهش فشار خون، نبض نامنظم، گرگرفتگی صورت،اختلال هوشیاری و ایست قلبی ( فنی توئین، آمینوفیلین و وانکومایسین) داروهايي كه به صورت انفوزيون وريدي تزريق مي شوند را مي توان بر اساس واحدهاي مختلفي محاسبه نمود كه مهم ترين آنها عبارتند از: ميلي ليتر در ساعت ml/hr ليتر در ساعت L/hr ميكرو گرم در دقيقه ميلي گرم در دقيقه mg/min ميكرو گرم به ازاء هر كيلو گرم وزن بدن در دقيقه

26 داروهايي كه به صورت ميلي ليتر در ساعت ml/hr)) يا ليتر در ساعت ( L/hr) تجويز مي شوند.
مقدار محلول (میلی لیتر) 60 =تعداد قطرات در دقيقه زمان (ساعت) 60 60قطره میکرو ست = 1میلی لیتر

27 مثال: براي بيمار مبتلا به پنوموني 2 گرم سفتازيديم در 100 ميلي ليتر سرم قندي 5% در مدت 30 دقيقه تجويز شده است. در صورتي كه فاكتور قطره gtt/ml 60 باشد، چند قطره در دقيقه بايد به بيمار انفوزيون شود؟ 100×60 =تعداد قطرات در دقيقه =200 30

28 تعداد قطرات 50 میلی لیتر سرم (که حاوی 200 میلی گرم دیلانتین می باشد) در عرض 20 دقیقه انفوزیون شود؟

29 داروهايي كه به صورت ميكرو گرم در دقيقه يا ميلي گرم در دقيقه تجويز مي شوند.
مقدار محلول× فاكتور قطره× دوز دارو =تعداد قطرات در دقيقه مقدار دارو در حلال 1)مقدار محلول بايد بر حسب ميلي ليتر باشد. 2)فاكتور قطره در ميكروست برابر با 60 مي باشد. 3)دوز داروي تجويز شده بايد بر حسب ميكرو گرم در دقيقه (مانند نيتروگليسرين) و يا ميلي گرم در دقيقه(مانند ليدوكائين) باشد. 4) واحد مقدار دارو در حلال بايد متناسب با واحد دوز داروي تجويز شده باشد.

30 مثال: براي يك بيمار مبتلا به فشارخون بالا، سرم نيترو گليسرين با دوز 5 ميكروگرم در دقيقه تجويز شده است.در صورتي كه يك آمپول نيترو گليسرين (حاوي 5 ميلي گرم ) را در 100 ميلي ليتر سرم قندي 5% رقيق كرده باشند، تعداد قطرات در دقيقه را محاسبه نماييد؟ 100× 60× 5 6 = = تعداد قطرات در دقيقه 5000

31 برای بیمار انفوزیون پروکائین آمید به مقدار mg/min 3 تجویز شده است

32 داروهايي كه به صورت ميكرو گرم به ازاي كيلوگرم وزن بيمار در دقيقه تجويز مي شوند.
مهم ترين اين داروها دوبوتامين،دوپامين و نيتروپروسايد مي باشند. وزن × مقدار محلول×60 × دوز دارو =تعداد قطرات در دقيقه مقدار دارو در حلال 1)وزن بيمار بر حسب كيلوگرم باشد. 2)مقدار محلول بايد بر حسب ميلي ليتر باشد. 2)فاكتور قطره در ميكروست برابر با 60 مي باشد. 3)دوز داروي تجويز شده بايد بر حسب ميكرو گرم به ازاي كيلوگرم وزن بيمار در دقيقه باشد. 4) مقدار دارو در حلال بايد برحسب ميكروگرم باشد.(زيرا دوز دارو برحسب ميكروگرم مي باشد).

33 براي يك بيمار مبتلا به افت فشارخون كه داراي 70 كيلوگرم وزن مي باشد، داروي دوپامين به مقدار µg/kg/min 10 تجويز شده است. در صورتي كه يك آمپول دوپامين (معادل 200 ميلي گرم) را در 100 ميلي ليتر سرم قندي 5% رقيق كرده باشيم، چند قطره در دقيقه بايد به بيمار انفوزيون شود؟ 70 × 100×60 × 10 = 21=تعداد قطرات در دقيقه

34 برای بیمار داروی نیتروپروساید به مقدار 3 qg/kg/minتجویز شده است

35 داروهايي كه به صورت واحد در ساعت (U/h) يا ميلي گرم در ساعت (mg/h) تجويز مي شوند.
هپارين و استرپتوكيناز داروهايي هستند كه بر حسب واحد در ساعت تجويز مي شوند و آميودارون بر حسب ميلي گرم در ساعت تجويز مي شود. مقدار محلول×60 × دوز دارو =تعداد قطرات در دقيقه مقدار دارو در حلال×60 1)مقدار محلول بايد بر حسب ميلي ليتر باشد. 2)فاكتور قطره در ميكروست برابر با 60 مي باشد. 3)دوز داروي تجويز شده بايد بر حسب واحد در ساعت(مانند هپارين) و يا ميلي گرم در ساعت (مانند آميودارون) باشد. 4) مقدار دارو در حلال بايد بر حسب واحد(هپارين) و يا ميلي گرم(آميودارون) 5)براي تبديل ساعت به دقيقه آن را در 60 ضرب مي كنيم.

36 برای یک بیمار مبتلا به ترومبوز ورید عمقی انفوزیون هپارین به مقدار 1000u/hr تجویز شده است. در صورتی که واحد هپارین را در 100 میلی لیتر دکستروز 5% رقیق کرده باشیم و فاکتور 60 gtt/ml باشد چند قطره در دقیقه باید به بیمار انفوزیون شود؟ 100060100 =10=تعداد قطرات در دقيقه 6010000

37 برای یک بیمار داروی آمیودارون با دوز 360 میلی گرم در طی 6 ساعت ) تجویز شده است. در صورتی که مقدار 360 میلی گرم 1mg/min) آمیودارون با 100 میلی لیتر سرم قندی مخلوط شده و با استفاده از میکروست تزریق گردد، تعداد قطرات را در هر دقیقه تنظیم نمایید.

38 1 cc NACL= 1 meql 1 cc KCL= 2 meql

39 در داروهایی که میکروست انفوزیون می شوند:
فقط كافي است طبق فرمول ابداعيS.R.F ، بخاطر داشته باشيد 6 قطره ميكروست ،حاوي همان مقداردارواست ،كه شما در100 سي سي ميكروست ريخته ايد،با يك واحد كوچكتر. TNG 5mg در 100 سي سي ميكروست حل كرديد ، 6 قطره آن TNG 5μg دارد. 200 mg دوپامين در 100 سي سي ميكروست حل كرديد، 6 قطره آن 200 ميكروگرم دوپامين دارد. 50 mg نیتروپروساید در 100 سي سي ميكروست حل كرديد ، 6 قطره آن 50 ميكروگرم نیتروپروساید دارد.

40 انفوزیون هپارین هرگاه برای انفوزیون 10000واحد هپارین در 100 سی سی میکروست حل شد تعداد قطرات تنظیمی همان مقدار دستور داده شده پزشک در ساعت است فقط با حذف دو رقم سمت راست آن. اگر دستور 500 واحد در ساعت داشت: 5 قطره در دقیقه اگر دستور 1000 واحد در ساعت داشت: 10 قطره در دقیقه اگر دستور 1500 واحد در ساعت داشت: 15 قطره در دقیقه

41 Drop/Min = ML/H سرنگ پمپ انفوزيون
به شرط اینکه حجم سرم در هر دو طرف معادله 100 سی سی باشد.

42 اگر بیماری دستوری qg/min 10 سرم TNG دارد اگر همانند روش میکروستی 5 میلی گرم TNGدر 100 سی سی سرنگ ریخته شود چون در روش میکروستی 12 قطره در دقیقه می شود پس همان 12 سی سی در ساعت در روش سرنگی خواهد بود فقط اگر سرنگ 50 سی سی استفاده شود مقدار سی سی در ساعت نصف مقدار محاسبه می شود.

43 اپیوم (مشتقات تریاک و مواد مخدر)
نام دارو آنتی دوت ملاحظات استامینوفن ان استیل سیستئین انفوزیون در DW 5% اپیوم (مشتقات تریاک و مواد مخدر) آمپول نالوکسان اگر پس از تجويز 10 میلی گرم هیچ پاسخي مشاهده نشد،دپرسيون بيمار ممكن است به دليل نوعي دارو يا بيماري كه پاسخ به نالوكسان نمي دهد ايجاد شده باشد. هپارین پروتامین سولفات وارفارین سدیم Kویتامین آهن دفروکسامین (دسفرال) دفع ادراري تركيب اين دارو و آهن منجر به تغيير رنگ ادرار به رنگ صورتي قرمز مي شود.

44 نام دارو آنتی دوت ملاحظات
سولفات منیزیوم گلوکونات کلسیم بنزودیازپین ها (دیازپام) فلومازنیل كليه مسموميت هاي خوراكي به جز مواردي كه با آهن سيانيد-حلالهاي عالي- اسيدهاي معدني يا مواد سوزاننده شارکول فعال شارکول فعال ممکن است سایر آنتی دوت های خوراکی را جذب کند. منع مصرف در موارد احتمال آسپیراسیون ضد افسردگی سه حلقه ای سدیم بیکربنات فیزیوستگمین سالیسیلات موادي با اثر آنتي كولين استراز،حشره كش هاي ارگانوفسفاتي،حشره كش هاي كارباماتي آتروپین سولفات

45 لیست داروهای پرخطر تمام داروهای مخدر دیگوکسین وریدی انسولین
اولین دوز آنتی بیوتیک های تزریقی ترکیبات تغذیه کامل وریدی دوزهای کودکان از ویالهای چند دوزی خون و فراورده های خونی داروهای ضد انعقاد الکترولیت های پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیم سداتیو ها

46

47 محلول های هایپرتونیک فشار اسموتیک: تعداد کل ذرات در یک حجم محلول اسمولالیتی سرم: mosml/l انفوزیون هیپرتونیک با انتقال مایعات از بخش داخل سلولی و بین بافتی به رگ های خونی اسمولالیتی سرم را بالا می برند. انفوزیون محلول های هایپرتونیک مایع داخل عروقی را تاحد زیادی افزایش می دهند و در مواردی تجویز می شوند که کاهش جدی سالین وجود داشته باشد. دکستروز10%، ۲۰%،۵۰% - مانیتول ۱۰%،۲۰%

48