CASO CLÍNICO PBO - Paralisia Braquial Obstétrica

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO PBO - Paralisia Braquial Obstétrica"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO PBO - Paralisia Braquial Obstétrica
APRESENTAÇÃO: Lauro Francisco Felix Júnior R3 NEONATOLOGIA/HRAS/SES/DF

2 Sala de Parto : Identificação
RN de E.X.S Mãe, 22 anos,GI/P0/A0 Pré –natal sem intercorrências Parto vaginal

3 Condições de nascimento:
D.N: 11/09/2007 01 circular de cordão Período explosivo prolongado Distócia de ombro

4 Dados do RN: Ig: 39 sem + 1 dia Apgar: - 5 no 1º min - 8 no 5º min
Peso: 4170g Estatura: 51 cm / PC: 39cm RNT + GIG + Macrossômico

5 Exame inicial: Exame físico geral : sem alterações
Exame segmentar: MSE estendido paralelo ao tronco(adução) com rotação interna(fonação) e flexão do punho. Inativo e arreativo Preensão palmar preservada Reflexos biciptal e radial: não testados

6 Reflexo de Moro abolido no lado E
HD: lesão do plexo braquial do tipo Erb Duchenne (C5-C6)- Braquial alta Obs: Neste tipo de paralisia deve ser evitada a mobilização passiva devido edema no nervo. Após 10 dias – movimentação suave até que se estabeleça o ritmo escápulo-umeral entre 3 e 6 meses

7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1) Fraturas: clavícula e úmero 2) Paralisia de Klumpke(braquial inferiorC8-T1) - Afeta intrinsicamente os músculos da mão, flexores do punho e dedos. - Mão paralítica com flexão palmar ausente

8 - Neste caso iniciar movimentos passivos precoces para evitar deformidade em garra de péssimo prognóstico - A Síndrome Horner (lesão do simpático ao nível de T1) é comumente associada à Paralisia de Klumpke

9 3) Paralisia Braquial total (C5,C6,C8,T1): mais frequente de todas
-Braço imóvel e flácido - Ausência de todos os reflexos (braquial/radial/Moro/preensão palmar)

10 Exames usados para auxiliar no diagnóstico diferencial:
1) Observação clínica 2) Exame radiológico 3) Eletroneuromiografia/eletroestimulação

11 Alcon: Alcon: cuidados básicos não específicos
Sarah: contato via fone com agendamento de consulta RN: postura de fonação-extensão em MSE

12 Obs: Mãe: Conversado sobre o caso e sobre a consulta posterior na rede Sarah
14/09/2007: Alta domiciliar do binômio mãe-filho com 3 dias de vida do RN: (intercorrências / mãe- anemia) RN : inalterado exame físico inicial / mãe tranquila, mas ansiosa em relação ao caso

13 Rede Sarah: 17/09/2007: Avaliação ortopédica que constatou ‘lesão em nervo’ – SIC Orientado: fisioterapia domiciliar – estímulo sensório e movimentos de adução e abdução no M.S.E Não foram solicitados exames complementares

14 Fisioterapia: retorno semanal
Ortopedia: retorno em 3 meses Mãe refere discreta melhora ,independente da fisioterapia: RN manifesta pequenos movimentos iniciais em M.S.E

15 Diagnósticos: 1) Máscara facial: cianose + equimose (por circular de cordão cervical) 2) Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) do tipo Erb Duchene (C5-C6)

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20 PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA (PBO)
Lauro Francisco Felix Júnior R3 NEONATOLOGIA UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF

21 INTRODUÇÃO: Pior complicação do trauma ao nascimento
Maioria associada à macrossomia Maiores cuidados em fetos macrossômicos

22 Outra importância: pode ser uma lesão permanente
Implicações legais aos envolvidos Atualmente cerca de 4,2% dos processos contra obstetras trauma ao nascimento

23 HISTÓRICO: Smellie : primeira descrição de PBO em seu texto datado de 1764 Wilhelm Heinrich Erb: neurologista famoso descreveu um caso na Univ. de Heidelberg em 1874 Senhora de 52 anos: neurite traumática em uma porção do plexo braquial 5 semanas após carregar uma carga pesada

24 Notou que lesão era comum em RN´s
Conclui ser resultado do que chamou de “Manipulação enérgica moderada do obstetra” no momento do parto Deu nome a esse fenômeno de “Paralisia do parto”

25 ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

26 CLÍNICA Paralisia de Erb: é a lesão neuronal mais comumente associada com o trauma no parto Termo impreciso por incluir tanto lesões do C5 e C6 como lesões do plexo braquial superior Menor injuria do tronco médio

27 A lesão causa disfunção nos músculos:
- Supra e infraespinhal - Deltóide - Bíceps / Supinador - Braquioradial - Fraqueza em diafragma / rombóide /e serratio anterior sugerindo possível lesão

28 Pacientes com lesão repousam o braço em posição de rotação interna e adução ( ação oposta ao músc. peitoral maior e dorsal) Antebraço em fonação (ação oposta aos músc. pronador / tríceps / quadrado) Dedos flexionados pela fraqueza no músculo extensor

29 - Eletroneuromiografia: mostra potencial da unidade motora no tronco superior inervando músculos ligados ‘a respiração Menos comum é a lesão do tronco inferior ou das raízes de C8 e T Caracterizado por pobreza nos movimentos da mão com músculos proximais intactos

30 ELETRODIAGNÓSTICO: Dividido em 2 partes: - Estudo na condução do nervo - Estudo com eletroneuromiografia

31 Estudos na condução do nervo:
Feito sob estimulação elétrica Testa as funções sensitivas e motoras dos nn periféricos Axônios dos nervos são cobertos por mielina

32 Em caso de lesão na amplitude da resposta sensitiva e motora
Testes de resposta sensitiva são fundamentais para localização da lesão no nervo Após lesão ocorre degeneração do axônio levando à alterações no teste elétrico

33 Eletroneuromiografia:
São colocados pequenos eletrodos em cada músculo individualmente para avaliar a sua função No músculo sem lesão e em repouso – não é observado atividade elétrica espontânea Após lesão no axônio do nervo- há atividade elétrica espontânea em repouso

34 Esses testes em neonatos são mais difíceis de serem realizados que em adultos
Menor tamanho do nervo: dificulta o estudo de condução Pode não ser possível de se obter recrutamento voluntáriuo substancial do potencial motor

35 Se o RN se mexer, confunde-se a morfologia dos potenciais espontâneos e provocados
Se houver potencial motor voluntário em um músculo significa qua há conexão entre nervo e a musculatura Músculo deve estar totalmente relaxado (RN não coopera como adulto)

36 Alterações observadas são dinâmicas e dependem da gravidade da lesão na mielina ou no axônio
Após lesão axônio: amplitude motora decresce em 2 a 4 dias até 1 semana E a amplitude sensitiva decresce após 5 a 6 dias até 10 dias

37 INCIDÊNCIA: Cerca de 0,5 a 3 nascimentos/mil em países desenvolvidos
Gilbert et al em seu estudo reviu todos os nascimentos na Califórnia em um período de 2 anos (jan de 1994 a dez de 1995) Incidência de cerca de 1,5 por mil nascidos vivos Dados sugerem cerca de afetados pela PBO por ano nos EUA

38 HISTÓRIA NATURAL: Michelow et al : em sua revisão de 63 pacientes com PBO ,notaram recuperação espontânea em cerca de 92% dos casos Pacientes apresentaram recuperação total em até 12 meses Outros estudos são menos otimistas

39 Bager apresentou dados de um hospital na Suécia com 52 casos de PBO
49% dos casos: recuperação total 22% dos casos: lesão grave Aumento de 1,4 por mil nascidos vivos em 1980 para 2,3 por mil em 1994

40 Eng et al publicou série de casos de 186 pacientes com PBO em Washington
Maior pesquisa recente em prognóstico a longo prazo 22% dos casos: tiveram melhora com o tempo 78% dos casos: lesão persitia a longo prazo (maioria classificada em leve a moderada)

41 Lesões incluem: limitação na abdução e flexão do ombro
Movimento supino limitado no antebraço Deve-se ter muito cuidado no manejo do feto macrossômico para se evitar lesões permanentes do plexo braquial

42 PATOGÊNESE: Há mais de 100 anos, Erb notou que PBO era resultado de uma tração excessiva no plexo braquial no período explosivo Plaintiff’s : a mera presença de PBO prova que a excessiva tração do plexo ocorreu,e é causa da lesão Sugere que toda lesão de plexo pode ser evitada

43 Há evidências recentes de alguns casos de PBO ocorrer por insulto intra-útero
Koenigsberger : primeiro a sugerir que a lesão pode ocorrer intra-útero Mostrou 2 casos na qual a ENM sugeria lesão pré-natal Dunn e Engle : também relataram casos de PBO por lesão pre natal (ENM assim que nascidos em mães com útero bicorno)

44 Recém-nascidos nasciam com deformidades esqueléticas / atrofia muscular / e lesão no plexo braquial
Sugerem também que a evolução dos dados na ENM pode ser útil em datar o início da lesão nos casos de PBO Paradiso et al : achados também em casos ausentes de anormalidades do útero

45 Relato de um caso de RN: Ao exame com 18 dias de vida,mostrou atrofia do musc. deltóide e do bíceps ENM mostrou da amplitude do neurônio motor Achados clínicos de perda muscular precoce com achados eletroneuromiográficos crônicos lesão antenatal

46 Os dados sugerem que pode ocorrer lesão braquial antenatal
Todos os casos de PBO ENM para definir o mecanismo e o tempo da injúria Há casos bem documentados de PBO em que não houve tração no momento do parto Gilbert et al em estudo recente: 47% de todos os casos não envolvia distocia de ombro e tração braquial

47 60 casos : presença de PBO em partos cesarianas
Conclui que nem todos os casos de PBO são por tração no plexo Má apresentação fetal: pode acarretar PBO

48 McFarland et al : cesareana apesar de proteger contra PBO ,não elimina todos os casos de lesão
PBO na cesarena :tração lateral excessiva no momento do nascimento Forças intraparto no plexo antes do nascimento

49 Gherman et al : 40 casos de PBO
- Distócia de ombro: lesão permanente em 42% dos casos - Ausência de distocia: lesão permanente em 8,7% dos casos - Diferença estatisticamente significante

50 Se a definição inicial de Erb fosse correta:
PBO como resultado de tração lateral excessiva do plexo braquial pela passagem do ombro anterior na sínfise púbica Ombro lesado seria sempre o anterior!

51 Walle e Hartikainen-Sorri : revisão de 170 casos de lesão de ombro e concluíram que 30% eram do ombro posterior Lesão do ombro posterior: impacto do ombro posterior na região do promontório do sacro no momento da descida pela pelve Tração excessiva do obstetra: não explica todos os casos de PBO

52 FATORES DE RISCO: Importante identificar fatores de risco pra se adotar estratégias de prevenção da PBO Vários estudos tentam identificar fatores de risco Gilbert et al - revisou 1611 casos na Califórnia: - Diabetes gestacional (OR=1.9) - Uso de fórceps (OR=3.4) - Extração à vácuo (OR=2.7) - Distócia de ombro (OR=76.1)

53 Mc Farland et al usando os dados de Washington também identificou fatores de risco para PBO
Peso ao nascimento: principal preditor da lesão Peso entre 4001g – 4500g (OR=2.7) Peso > 4501g (OR=21) Uso de fórceps: também associado com PBO Alto peso e uso de fórceps: forte associação,mas 92% não tiveram complicações

54 Baskett et al : gravidez anterior com PBO chances de novo episódio em gravidez posterior
Al-Quattan e Al-Kharfy: estudo cuja recorrência da lesão foi de cerca de 33% Outros autores : não é possível afirmar tal fato Alguns autores recomendam parto via alta em casos de PBO anterior à gravidez atual

55 FATORES DE PROTEÇÃO: Prematuridade ( em 20%)
Crescimento intra-uterino restrito ( em 90%) Partos via alta ( em 80%) Nenhum dos fatores acima teve 100% de proteção contra ocorrência de PBO

56 PREVENÇÃO: Vários mecanismos envolvidos:
Distócia de ombro: 47% lesões de plexo não estão relacionados Partos via alta: não previnem 100% dos casos Conclusão: não há como prevenir a ocorrência em todos os casos

57 Gone et al: antecipar o parto para evitar aumentos de peso fetal
Peso dos RN que tiveram parto induzido foi significativamente menor que os partos espontâneos Este ato, porém, não resultou em diminuição da ocorrência de distocia de ombro e da lesão do plexo braquial Amostra pequena: pode não detectar diferença estatisticamente significante

58 CONCLUSÃO: Após 100 anos da observação de Erb de que há relação entre lesão do nervo e trauma no parto: prevenção ainda é um desafio Incluem lesões intra útero que antecedem o parto Metade dos casos de PBO: associação com distocia de ombro (dificilmente prevista)

59 Fatores de risco: 1) Alto peso fetal
Cuidados evitando tração lateral excessiva da cabeça no momento do parto reduz o risco para PBO Fatores de risco: 1) Alto peso fetal 2) Uso de fórceps 3) Diabetes gestacional 4) Ocorrência em parto anterior OBS: Fatores são identificados na minoria dos casos

60 Parto via alta: proteção contra PBO ?
Alto custo Ainda é controverso Necessário mais estudos Avaliação de cada caso ainda é a melhor estratégia aliada`a experiência individual

61 OBRIGADO

62 Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Dr, Felix Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional Da Asa Sul-27/9/2007

63 Residentes e staffs da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
Da Asa Sul-279´´2007