نظام گزارش دهي خطاي پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

Apresentação em tema: "نظام گزارش دهي خطاي پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه"— Transcrição da apresentação:

1 نظام گزارش دهي خطاي پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه
Kermanshah Medical Error Reporting System (K M E R S) نظام گزارش دهي خطاي پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

2 عدم آگاهي از ميزان و حجم واقعي خطاهاي پزشكي در نظام هاي ارائه خدمات سلامت از مهمترين عوامل ايجاد آسيب هاي مخاطره آميز جهت بيمار و مراكز درماني به شمار مي رود.

3 به منظور افزايش سطح آگاهي مسئولين و متوليان مراكز درماني نسبت به وقوع خطاها نظام گزارش دهي خطاهاي پزشكي در دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه طراحي گرديده است . نظام گزارش دهي خطاهاي پزشكي دو قسمت : گزارش اختياري خطا و گزارش اجباري خطا

4 گزارش دهي خطا (E.C.R اجباري ( (E.V.R اختياري (
-گزارش اختياري خطا به صورت داوطلبانه توسط پزشكان و كاركنان شاغل در مراكز درماني كه بصورت باليني و پاراكلينيكي با بيمار در ارتباط مي باشند با استفاده از روشهاي متنوع در اين مكانيسم تهيه مي گردد. -گزارش اجباري خطا با توجه به مأموريت و شرح وظايف افراد در سيستم بهداشتي و درماني تهيه و ارائه مي گردد.

5 افراد داراي نقش در گزارش اختياري خطا: E.V.R
پزشـك دستيـار اينتـرن كاركـنان دانشجـو بيـمار-همراه

6 افراد داراي نقش در گزارش اجباري خطا: E.C.R
سرپرستاران كارشناس دفتر حاكميت باليني سوپروايزر ها كارشناس رسيدگي به شكايات متـرون كارشناسان ستادي ستاد هدايت مديران ستادي دانشگاه بيمار-همراه

7 پزشک محترم، همکار گرامی، دانشجوی عزیز
روش اختیاری گزارش خطا پزشک محترم، همکار گرامی، دانشجوی عزیز اطلاع وآگاهی از وقوع یک خطای تشخیصی، درمانی، دارویی، پرستاری و.... همواره می تواند در جلوگیری از تکرار دوباره آن خطا مؤثر باشد. به منظور کاهش اثرات غیر قابل جبران خطاهای پزشکی، خواهشمنداست درصورت انجام یک پروسیجر خطا، یا مشاهده خطا ویا اطلاع از وقوع خطا به یکی از روش های زیر اقدام گردد:

8 : تکمیل فرم اختیاری گزارش خطا وتحویل آن به دفتر حاکمیت بالینی یا سوپروایزر ویا قراردادن درصندوق شکایات وبررسی خطا.A : گزارش تلفنی موارد به دفترحاکمیت بالینی معاونت درمان به شماره B : گزارش ( حضوری یا تلفنی) به دفترحاکمیت بالینی بیمارستان.C : گزارش موارد خطا در ساعات عصر وشب به سوپروایزر بیمارستان .D E : با مراجعه به سایت معاونت درمان به نشانی و ثبت آن در قسمت خطاهای پزشکی و درمانی F : با مراجعه به سایت بیمارستان امام رضا (ع) به نشانی وثبت آن درقسمت خطاهای پزشکی ودرمانی. توجه : ثبت ویا گزارش موارد خطا بدون ذکر نام ومشخصات فرد یا افراد عامل انجام دهنده خطا می باشد.

9 تاریخ : شیفت : نام بخش: فرم اختیاری گزارش خطا نوع خطا: علت خطا:
تاریخ : شیفت : نام بخش: نوع خطا: علت خطا: اهمیت خطا: بالا متوسط کم  عارضه یا معضل ایجاد شده: امکان وقوع مجدد خطا : زیاد متوسط ضعیف  پیشنهادها جهت کاهش خطا:

10 گزارش دهي اجباري: سرپرستاران واحد ها -سوپروايزرهاي آموزشي-باليني-عصروشب-مديران كشيك شب-مديران و مسئولين بيمارستان ها وكارشناسان حوزه هاي ستادي معاونت درمان نظير : ستادهدايت، كارشناسان ارزشيابي بيمارستان ها ، دفاتر پرستاري ،مامايي ، آزمايشگاه ،کارشناسان ساماندهی اورژانس ها، تجهيزات پزشكي و... به لحاظ قانوني مؤظف به گزارش كليه خطاهاي مشاهده شده در بيمارستان ها و مراكز درماني مي باشند.

11 معاونت درمان کرمانشاه نحوه گزارش:A- گزارش اختیاری
B-گزارش اجباری فرم هفتگی گزارش موارد خطا بیمارستان از تاریخ لغایت شیفت نتیجه یا عارضه علت منبع گزارش نحوه گزارش خطا ردیف 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12 اولویت های حاکمیت بالینی وزارتخانه
محدوده فعالیت حیطه حیطه اقدامات اقدامات انجام شدهاقدامات انجام شده تشکیل گروه حاکمیت بالینی در بیمارستان ها تعامل با بیمار، همراهان و جامعه عملیاتی نمودن منشور حقوق بیمار نظام مند نمودن رسیدگی به شکایات سیاست گزاری تعامل با بیمار سایر موارد آموزش و مهارت آموزی

13 مدیریت خطر و ایمنی بیمار
فرهنگ سازی و بستر سازی مناسب حمایت و رهبری کارکنان در مسیر مدیریت خطر ایجاد نظام مدیریت خطر با رویکرد واکنشی و رویکرد پیشگیرانه ترویج گزارش دهی خطا تعامل با بیمار و مردم و استفاده از نظرات آن ها در مدیریت خطر یادگیری و به اشتراک نهادن درس های آموخته شده از خطا های پزشکی نهادینه کردن و اجرایی نمودن درس های آموخته شده از خطاها سایر موارد تدوین شاخص های عملکردی استفاده از اطلاعات ایجاد| ارتقای سیستم His اثربخشی بالینی استفاده از گایدلاین های موجود ممیزی بالینی مدیریت کارکنان تدوین PDP کارکنان تهیه شناسنامه آموزشی کارکنان نظام آموزش کارکنان جدیدالورود