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Mila Pontes Ramos Cunha
HIPERTIREOIDISMO Mila Pontes Ramos Cunha
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CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO
Doenca de graves Bócio uni- e multinodular Secreção inapropriada de TSH Tireoidites Excesso de produção de hCG Tireotoxicose iodo-induzida Tireotoxicose induzida por amiodarona Tireotoxocose factitia
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DOENÇA DE GRAVES Primeiramente descrita por Parry em 1825.
Robert Graves 10 anos depois identifica associações de sintomas. Europa: doença de Von Basedow. Forma mais comum de hipertireoidismo (60%-80%), afetando principalmente mulheres (5-10:1) entre anos.
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DOENÇA DE GRAVES EUA - 0,4% da população.
Taxa de incidência de 0,5/1000 indivíduos/ano Risco calculado de mulheres e homens desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de suas vidas é de 5% e 1% respectivamente.
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INTRODUCÃO Auto-imune Geneticamente determinada
Ac contra receptor do TSH Principal causa de tireotoxicose espontânea até os 40 anos
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Bócio difuso Dermopatia Oftalmopatia infiltrativa Sexo feminino 7 – 10: 1 Puberdade Gravidez Menopausa
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ASSOCIAÇÃO - DOENÇAS AUTO-IMUNES
Nos homens a doença é mais tardia, mais grave e mais associada com a oftalmopatia infiltrativa Caráter hereditário: INCIDÊNCIA FAMILIAL ASSOCIAÇÃO - DOENÇAS AUTO-IMUNES
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Tireoidite de Hashimoto
Anemia perniciosa DM 1 Miastenia gravis Artrite reumatóide Doença de Addison Síndrome de Sjogren Púrpura trombocitopênica idiopática
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GENES TIREÓIDE-ESPECÍFICOS:
GENES TIREÓIDE-INESPECÍFICO: RECEPTOR DE TSH TPO ANTÍGENOS DE CLASSE II HLA
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ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREÓIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREÓIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH
TRAb COMPETE COM O R-TSH TRAb + R-TSH PROTEÍNA G (Gα-s) SISTEMA ADENILCICLASE PRODUÇÃO DE AMPc SÍNTESE E SECREÇÃO HORMONAL CRESCIMENTO GLANDULAR
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Ligação ao domínio extracelular do receptor de tireotropina
Ligação ao domínio extracelular do receptor de tireotropina. Produção de anticorpos T dependente. (Linf B produz Ac). Both TSH and autoantibodies can stimulate the TSHR on thymocytes to induce release of hormones such as thyroxine. Figure taken with permission from Holmes, 2001
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ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREÓIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREÓIDEAS
ANTICORPO ANTI-TIREOGLOBULINA ANTICORPO ANTI-TIREOPEROXIDASE AUTO-IMUNIDADE
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ETIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES
FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREÓIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL
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CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
Infiltração linfocitária da tireóide e ativação do sistema imune com linfócitos T Ausência de destruição de folículos Ac que se ligam ao TSH-R e que estimulam o crescimento e a função glandular. (Competem com o TSH nos receptores específicos de membrana) CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
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CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
As razões deste processo auto-imune ainda não estão completamente entendidas. Não é tireotropina que estimula e sim um Ac IgG. O hipertireoidismo do Graves é causado por Ac tireoestimulante que se liga e ativa o receptor de tireotropina nas células tireóideas.
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CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
A LIGAÇÃO DO TRAb AO RECEPTOR DE TSH: ATIVA ADENILATO CICLASE INDUZ CRESCIMENTO TIREOIDEANO AUMENTA VASCULARIDADE AUMENTA PRODUÇÃO E SECREÇÃO DE HORM. TIREOIDEANO.
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CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
CAUSAM NÃO SÓ HIPERSECREÇÃO COMO TB HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DOS FOLÍCULOS TIREOIDEANOS. TRAb (-) PODE EVENTUALMENTE APARECER EM PACIENTES DEPOIS DO TRATAMENTO COM RADIOIODO E DROGAS ANTITIREÓIDE OU CIRURGIA.
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CARACTERÍSTICAS AUTO-IMUNES
TRAb em altos níveis em mães grávidas pode levar a uma estimulação da tireóide fetal O fato do TRAb ser detectado apenas em pacientes com doença auto-imune indica especificidade à doença
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AS CÉLULAS INFLAMATÓRIAS INTRATIREOIDEANAS PRODUZEM CITOCINAS COMO IL-1, TNF -α E INF-γ
INDUZEM A EXPRESSÃO DE MOLÉCULAS DE ADESÃO, MOLÉCULAS REGULATÓRIAS E MOLÉCULAS DE HLA CLASSE II, QUE ATIVAM MAIS ATIVIDADE INFLAMATÓRIA LOCAL. AS DROGAS ANTITIREOIDEANAS DIMINUEM A PRODUÇÃO DE CITOCINAS INTRATIREOIDEANAS (AÇÃO IMUNOMODULADORA).
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FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DE GRAVES (POSSIBILIDADES)
Susceptibilidade genética Fatores constitucionais Fatores ambientais Ação dos agentes infecciosos ?
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FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DE GRAVES (POSSIBILIDADES)
Iodo e drogas (amiodarona) Irradiação (ainda sem evidência, porém é comum aumento de auto-ac em população exposta) Tabagismo—oftalmopatia??? Terapia antiretroviral??? Lítio???
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QUADRO CLÍNICO Sinais e sintomas com progressão gradual
Aumento difuso da tireóide Nervosismo Ansiedade Dificuldade de concentração Irritabilidade Labilidade emocional Palpitação
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QUADRO CLÍNICO Cansaço muscular Dispnéia Intolerância ao calor
Pele fina e úmida Perda de peso Polifagia Diarréia Irregularidade menstrual
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QUADRO CLÍNICO No idoso Sintomas cardíacos Neurológicos Psiquiátricos
Perda de peso
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QUADRO CLÍNICO Nas crianças e adolescentes Diagnóstico mais difícil
Baixo rendimento escolar Distúrbio de comportamento
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QUADRO CLÍNICO METABOLISMO INTERMEDIÁRIO
MÚLTIPLAS VIAS METABÓLICAS Consumo de O2 Metabolização de proteínas, lípides, carboidratos e vitaminas Síntese e degradação de hormônios e fatores de crescimento
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QUADRO CLÍNICO PELE E FÂNEROS
Pele quente e úmida Sudorese Rubor Telangectasias Prurido – hepatopatia ? mixedema pré-tibial Cabelos finos e quebradiços Queda de cabelo Unhas frágeis
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Pele- mixedema pré-tibial (1-2%)
Conteúdo de ácido hialurônico e condroitina na derme está aumentado Ativação de fibroblastos Compressão de linfático dérmico Edema - fibras colágenas separadas e fragmentadas Infiltração linfocítica da derme é maior Resposta auto-imune LESÕES CRÔNICAS- PODE OCORRER FORMAÇÃO DE NÓDULOS E PLACAS. APARECIMENTO EM DETERMINADA ÁREA DEPENDE DE TRAUMA.
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Patient with pretibial myxedema
Patient with pretibial myxedema. Figure taken pending permission from
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OFTALMOPATIA FISIOPATOLOGIA
Não totalmente esclarecida Auto – imunidade Fatores genéticos e ambientais
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OFTALMOPATIA FISIOPATOLOGIA
Ac CIRCULANTES REATIVIDADE CRUZADA Ag COMUNS AOS TECIDOS DA TIREÓIDE E DE FIBROBLASTOS DA REGIÃO RETROORBITÁRIA
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QUADRO CLÍNICO - OFTALMOPATIA
50 – 80% dos pacientes com graves Ardor ocular Lacrimejamento Intolerância a luz Dor Pressão ocular Diplopia Visão embaçada Diminuição da acuidade visual
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QUADRO CLÍNICO - SINAIS OCULARES
Proptose Alteração na mobilidade da musculatura ocular extrínseca Edema palpebral e periorbital Hiperemia conjuntival Quemose Ceratite de exposição Aumento de pressão intra-ocular LID LAG
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ESCORE DE ATIVIDADE CLÍNICA DA OFTALMOPATIA DE GRAVES
DOR 1 DOR OU PRESSÃO RETROBULBAR NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS 2 DOR À MOVIMENTAÇÃO OCULAR NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS RUBOR 3 RUBOR PALPEBRAL 4 RUBOR DA CONJUNTIVA EDEMA 5 EDEMA PALPEBRAL 6 QUEMOSE 7 AUMENTO DAS CARÚNCULAS 8 AUMENTO DA PROPTOSE > 2 mm EM UM PERÍODO DE 1 A 3 MESES DISFUNÇÃO 9 DIMINUIÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO OCULAR EM QUALQUER DIREÇÃO EM UM PERÍODO DE 3 MESES 10 DIMINUIÇÃO DA AUIDADE VISUAL EM UM PERÍODO DE 3 MESES
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