13º ENCONTRO DO S.P.A. SAÚDE E ASSOCIADAS “Promoção e Prevenção da Saúde, Regulação e Sustentabilidade”

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1 13º ENCONTRO DO S.P.A. SAÚDE E ASSOCIADAS “Promoção e Prevenção da Saúde, Regulação e Sustentabilidade”

2 Entendendo a Regulação dos Planos de Saúde

3 1. A SAÚDE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E VISÃO GERAL DA REGULAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE

4 O Dever do Estado Art. 196 da CF – “A Saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

5 A Participação da Iniciativa Privada
Art A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado

6 SUS Saúde Suplementar Sistema Particular

7 O setor está submetido à fiscalização e ao controle do Estado mediante:
Disciplina das condições gerais dos contratos de seguro e planos privado de assistência à saúde necessidade de autorização governamental para funcionamento e comercialização de contratos; fiscalização das atividades das empresas envolvidas, podendo o Estado intervir ou liquidá-las extrajudicialmente; imposição de contratação, pois não podem as operadoras negar acesso em razão de idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, bem como os recém-nascidos, nos contratos com cobertura obstétrica, têm assegurada a sua inscrição, sem a imposição de qualquer prazo de carência ou de cobertura parcial temporária.

8 Dirigismo contratual Marco regulatório – Lei nº 9.656/98 O CONSU ANS – órgão regulador, normatizador e fiscalizador – Poder de Polícia Base Securitária – incerteza, mutualismo e previdência.

9 Fatos marcantes nos últimos 25 anos
Código de Defesa do Consumidor Plano Real Lei 9.656/98 (MP de 24/08/2001) Lei 9.961/00 RN 279 ( ) Lei nº /14

10 “El mercado sanitário es imperfecto; existem numerosos “fallos”, como veremos más adelante, que determinam la intervención en términos de la gestión de los centros sanitários, provisión de recursos públicos y regulación de precios y cantidades”. (Indalecio Corugedo)

11 Existência do Direito da Saúde Suplementar
- Micro sistema de normas Relação operadora – usuário (Leis /98 – 8078/90) Operadora – prestadora de serviços (Rns 363, 364, 365 e DIDES 56) Relação operadora – órgão regulador (Lei 9.961/00) - Relação entre o beneficiário e seu empregador – RN.279

12 Intervenção por direção
(Eros Roberto Grau)

13 Lei 9656/98 Histórico

14 Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde
Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas , as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

15 Tratamento Isonômico das Operadoras de Planos de Saúde

16 Classificação das Operadoras
Administradoras de Benefícios Cooperativa Médica ou Odontológica Autogestão Seguradora Especializada em Saúde Medicina de grupo Odontologia de Grupo Filantropia

17 CARTÃO DE DESCONTO E CARTÃO PRÉ-PAGO Fica vedada às operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradoras especializadas em saúde a operação de sistemas de descontos ou de garantia de preços diferenciados a serem pagos diretamente pelo consumidor ao prestador dos serviços, bem como a oferta de qualquer produto ou serviço de saúde que não apresente as características definidas no inciso I e § 1º do art. 1º da Lei nº.9.656, de 1998.

18 Autorização de Funcionamento
Registro da Operadora Registro de Produto

19 Atendimentos de urgência e emergência e reembolso

20 Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.

21 O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora

22 A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus

23 Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2° deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

24 Garantias asseguradas aos desempregados e aposentados

25 2. DOS CONTRATOS E DA COBERTURA

26 RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009, ALTERADAS PELAS RNs 200 e 204
Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.

27 Plano Individual/Familiar
A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes. Não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento.

28 Plano Individual/Familiar
Agravo ou Cobertura Parcial Temporária Cumprimento de prazos de carência

29 Plano Coletivo Empresarial
Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

30 Plano Coletivo Empresarial
Quem poderá participar ? os sócios da pessoa jurídica contratante; os administradores da pessoa jurídica contratante; os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;

31 os agentes políticos; os trabalhadores temporários; os estagiários e menores aprendizes; e o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores, desde que o beneficiário titular participe do contrato com a operadora.

32 Plano Coletivo por Adesão
Garantir a representatividade das instituições O reconhecimento do vínculo em razão da profissão 32

33 Plano Coletivo por Adesão
Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: 33

34 associações profissionais legalmente constituídas;
conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; 34

35 cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;
caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução 35

36 entidades previstas na Lei no 7
entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e 36

37 Plano Coletivo por Adesão
Facultada a participação do Grupo Familiar Dependerá da participação do Beneficiário Titular 37

38 Plano Coletivo por Adesão
Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário. 38

39 Plano Coletivo por Adesão
Carência No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo. 39

40 A cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que: o beneficiário tenha se vinculado, na forma do artigo 9º, após o transcurso do prazo definido no caput deste artigo; e a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato. Após o transcurso dos prazos definidos no caput e no inciso II do § 1o poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, nos termos da regulamentação específica, limitados aos previsto em lei. 40

41 Plano Coletivo por Adesão
Cobertura Parcial Temporária O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor. 41

42 Precificação mais adequada Maior previsibilidade para o beneficiário
Reajuste Periodicidade anual Linariedade Isonomia Precificação mais adequada Maior previsibilidade para o beneficiário 42

43 Orientação ao Beneficiário Clareza Reduzir a assimetria de informações
43

44 Franquia, limites financeiros e percentual de co-participação

45 CÁLCULOS ATUARIAIS

46 Características Contrato de: Massa Adesão Aleatório De execução continuada Coletivo de longa duração Relacionais ao longo do tempo (Ronaldo Porto Macedo Jr.) Rede de contratos (Cláudia Lima Marques)

47 Elementos para determinação do valor atuarial
Morbidade e conseqüentes despesas relativas ao consumo de procedimentos médicos e hospitalares; Despesas de comercialização e administrativas; Garantias e reservas; Lucro Cálculo atuarial

48 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 387, DE 28 DE OUTUBRO DE Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas – RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, RN nº 349, de 9 de maio de 2014; e da outras providências.

49 Esta Resolução é composta por quatro Anexos: I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II - o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;

50 III – o Anexo III apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e também definem a cobertura mínima obrigatória; e IV - o Anexo IV apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol.

51 Das Coberturas Assistenciais

52 Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

53 No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária – CPT. A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo médico assistente, não cabendo nova contagem ou recontagem dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN nº 259, de 2011.

54 O procedimento “Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos” é considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, não cabendo nova contagem ou recontagem de prazo de atendimento para aquele procedimento. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na presente Resolução Normativa e em seus Anexos, de acordo com a segmentação contratada.

55 São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

56 II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita

57 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos no inciso XII do art. 20 e inciso X do art. 21 desta RN e, ressalvado o disposto no artigo 14 desta Resolução Normativa.

58 Do Plano Ambulatorial

59 Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente as seguintes características:

60 medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente – ANVISA.

61 Do Plano Hospitalar

62 Cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos: a) crianças e adolescentes menores de 18 anos; b) idosos a partir do 60 anos de idade; e c) pessoas com deficiência.

63 Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

64 III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta médica.

65 Do Plano Hospitalar com Obstetrícia

66 O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

67 ANEXO II Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar

68 1.1. Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária/ Laqueadura Tubária Laparoscópica) Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. mulheres com capacidade civil plena; b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

69 d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes; e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado; f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.

70 2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores; b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;

71 c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente; d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

72 CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1
CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);

73 d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e
d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos; f. pacientes ostomizados; g. após cirurgia gastrointestinal; h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.

74 2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico. 3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

75 CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica); b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);

76 c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica; d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear; e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina;

77 ANEXO III Diretrizes Clínicas

78 1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA
2. CONSULTA – PUERICULTURA 3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

79 PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO – PROUT
ANEXO IV PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO – PROUT FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA

80 Garantir, no caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora

81 3. DA ANS

82 As Agências Reguladoras
Características: Autarquias de regime especial Autonomia financeira, administrativa e, especialmente, poderes normativos complementares à legislação própria do setor. Poderes amplos de fiscalização, instância administrativa final de litígios em matérias de sua competência; Controle de metas e defesa de coletividade Direção colegiada Mandato com prazo determinado Período de “quarentena”

83 Poderes quase legislativos
quase judiciais

84 4. DA RELAÇÃO COM OS PRESTADORES DE SERVIÇOS

85 LEI Nº 13. 003, DE 24 JUNHO DE 2014. Altera a Lei no 9
LEI Nº , DE 24 JUNHO DE Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a redação dada pela Medida Provisória no , de 24 de agosto de 2001, para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços.

86 Resolução Normativa n. 363, de 11.12.14
Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.

87 Resolução Normativa n. 364, de 11.12.14
Dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas

88 Resolução Normativa n. 365, de 11.12.14
Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares

89 Instrução Normativa DIDES n. 56, de 11.12.14
Regulamenta o Capítulo II da Resolução Normativa RN n. XX, de xx de dezembro de 2014, que dispõe sobre a disponibilização das informações relativas à substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, no Portal Corporativo das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

90 5. DA RESPONSABILIDADES DOS ADMINISTRADORES

91 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 311,
DE 1º DE NOVEMBRO DE 2012 Estabelece critérios mínimos para o exercício de cargo de administrador de operadora de planos privados de assistência à saúde, disciplina o procedimento para o seu cadastramento junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências.

92 6. DA REGULAÇÃO ECONÔMICA E FINANCEIRA

93 Garantias e Reservas Financeiras
RNs 209, 227, 392 e 393

94 Regras Patrimoniais Patrimônio mínimo ajustado Margem de solvência Provisões Técnicas Provisão de eventos/sinistros a liquidar Provisão para eventos ocorridos e não avisados Provisão por remissão - Provisão para prêmios ou contribuições não ganhas- PPCNG

95 Ativos Garantidores Aplicações de renda fixa;
Aplicações de renda variável. Imóveis

96 Princípio da Vinculação
Custódia; Fundo de Investimento dedicado ao setor da Saúde Suplementar.

97 DIREÇÃO TÉCNICA

98 DIREÇÃO FISCAL

99 Liquidação Extrajudicial

100 7. DA GARANTIA DE ACESSO

101 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN nº 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011
(com as alterações da Res. Normativa nª 268, de ) Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

102 Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário
No município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

103 A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

104 VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis; IX - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; X - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e XIV - urgência e emergência: imediato.

105 8. DAS PENALIDADES

106 As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: I - advertência; II - multa pecuniária;

107 III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras. VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora.

108 IV - demandas com relato de determinação judicial para resolução do conflito; V- demandas institucionais, oriundas dos Poderes Executivo, Legislativo, Judiciário, Ministério Público e integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor; VI – demandas que envolvam infração de natureza potencialmente coletiva; e VII – demandas que tenham sido instauradas de ofício pela ANS.

109 Resolução CFM n. 1956/2010 Disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito Art. 2º - O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

110 9. DO RESSARCIMENTO AO SUS

111

112

113

114 Problemas encontrados para elaboração das impugnações de ressarcimento ao SUS: A – Falta do envio de contratos; B – Falta de assinatura dos contratos; C – Contratos incompletos; D – Proposta de adesão não devidamente assinada; E – Falta do documento que comprove a exclusão de beneficiários inativos e/ou demitidos;

115 10. AVALIAÇÃO DE CENÁRIOS

116 I- REPENSANDO O NEGÓCIO

117 II Acirramento das relações com os prestadores de serviços

118 III - JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

119 TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS
OBRIGADO. José Luiz Toro da Silva TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS Rua Santa Luzia, nº.48 – 11º andar Liberdade – SP –Tel. (11)