ANALGESIA NO TRAUMA Dra Eloisa Bonetti Espada

Apresentação em tema: "ANALGESIA NO TRAUMA Dra Eloisa Bonetti Espada"— Transcrição da apresentação:

1 ANALGESIA NO TRAUMA elo-espada@uol.com.br Dra Eloisa Bonetti Espada
Equipe de Controle de Dor da Disciplina de Anestesiologia HCFMUSP Hospital Universitário – HU-USP – 31 anos SAMMEDI

2 TRAUMA PRÉ-HOSPITALAR PÓS-HOSPITALAR SALA DE EMERGÊNCIA
SUPORTE BÁSICO & AVANÇADO VIDA HOSPITALAR PRÉ-OPERATÓRIO INTRA-OPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO PÓS-HOSPITALAR REABILITAÇÃO SALA DE EMERGÊNCIA SALA DE OPERAÇÃO SALA DIAGNÓSTICO UTI ENFERMARIA DOMICILIAR HOSPITAL RETAGUARDA CENTRO REABILITAÇÃO LOCAL DO TRAUMA MEIO DE TRANSPORTE

3 FLUXO DO SOBREVIVENTE NO TRAUMA
CUIDADO PRÉ HOSPITALAR RESSUSCITAÇÃO CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS ENFERMARIA REABILITAÇÃO

4 LOCAL DE ATENDIMENTO PRÉ ≠ INTRA HOSPITALAR ACESSO AO PACIENTE
RESTRITA ILIMITADA EXTENSIVA POUCO BARULHO POUCA PLENA LUZ SUPORTE EXTRA FORÇA HUMANA AUSENTE QTO NECESSÁRIO SUPERVISÃO INTERCONSULTA

5 TRAUMA Estabilização Fraturas Ex.: Bacia, Fêmur
Alívio Úlceras de Pressão Síndrome Compartimental Ferimento Descolante Curativo à Vácuo Lesão Nervos Periféricos

6 TRAUMA TORÁCICO EXCLUIR CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS:
PASSAGEM DO CATETER PERIDURAL : INFECÇÃO LOCAL DE INSERÇÃO COAGULOPATIA 2) USO PCEA – ANEST LOCAL: INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

7 MÚLTIPLOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS X ALTERAÇÃO DA FÇ RENAL ALTERAÇÃO FÇ HEPÁTICA CAQUEXIA (DIMINUIÇÃO DA ALBUMINEMIA) COLONIZAÇÃO BACTÉRIAS NOSOCOMIAIS

8 MANIPULAÇÃO DAS FRATURAS
Fixador Externo DOR BREAKTHROUGH: MANIPULAÇÃO DAS FRATURAS

9 AJUSTE DA ANALGESIA PARA DOR TIPO BREAKTHROUGH
PCA-IV AJUSTE DA ANALGESIA PARA DOR TIPO BREAKTHROUGH

10 PCEA ROPIVACAÍNA - 1 mg/ml + FENTANILA - 3 a 4 mcg/ml

11 Fx múltiplos arcos costais
Trauma Torácico Fx múltiplos arcos costais

12 CURATIVO À VÁCUO

13 MARÉ DO TRAUMA FASE BAIXO FLUXO FASE ALTO FLUXO LESÃO Minutos Horas
CATABOLISMO ANABOLISMO LESÃO Minutos Horas Dias Semanas

14 POPULAÇÕES ESPECIAIS

15 POPULAÇÕES ESPECIAIS Descartar hipótese de gravidez para mulher em idade fértil Usuário de drogas ilícitas: verificar possíveis interações farmacológicas, síndrome de abstinência, desenvolvimento dependência física e psíquica a opioide. Idosos: reduzir as doses conforme clearance corrigido Atletas de alta performance: ajuste conforme massa muscular Criança: correção por peso

16 Via de administração INTRAVENOSA INTRAMUSCULAR SUBCUTÂNEA ORAL RETAL
SUBLINGUAL TÓPICA TRANSDÉRMICA INTRAÓSSEA = COMPARÁVEL À IV

17 ANALGESIA NO TRAUMA – USO ADJUVANTES
INCENTIVAR USO DOS ADJUVANTES: REDUZEM O CONSUMO DE OPIOIDE REDUZEM DOR NEUROPÁTICA REDUZEM A TOLERÂNCIA

18 SEDAÇÃO PROLONGADA: TOLERÂNCIA OPIOIDE
MIDAZOLAM FENTANILA

19 CETAMINA S (+) AMNÉSIA ANALGESIA PROFUNDA
REFLEXOS LARINGOFARINGEANOS NORMAIS MANTÉM TONO MUSCULAR ESQUELÉTICO NORMAL OU LIGEIRAMENTE AUMENTADO DISCRETO ESTÍMULO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO INTERAÇÃO INDESEJÁVEL COCAÍNA CONTRA-INDICADO NO TCE OCASIONALMENTE ACARRETA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MÍNIMA, DE CARÁTER TRANSITÓRIO

20 CETAMINA S (+) A S(+)Cetamina é um anestésico geral de ação rápida, não barbitúrico, para uso parenteral Quimicamente a S(+)Cetamina é designada de S-(o-clorofenil)-2- (metilamino) ciclohexanona É apresentada na forma de solução ligeiramente ácida (pH 3,5- 5,5), para administração intravenosa ou intramuscular.

21 CETAMINA S (+) Indução anestésica: 2mg/kg IV 10mg/kg IM Analgésico:
ADULTO Indução anestésica: 2mg/kg IV 10mg/kg IM Analgésico: 0,3 mg/kg IV 25 mg IV

22 CETAMINA S (+) A BIOTRANSFORMAÇÃO DA S(+)CETAMINA INCLUI N- DESALQUILAÇÃO (METABÓLITO I), HIDROXILAÇÃO DO ANEL CICLOHEXONA (METABÓLITOS III E IV), CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO E DESIDRATAÇÃO DOS METABÓLITOS HIDROXILADOS, PARA FORMAR O DERIVADO CICLOHEXENO (METABÓLITO II). APÓS A ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA A CONCENTRAÇÃO DE S(+)CETAMINA TEM DIMINUIÇÃO INICIAL (FASE ALFA) QUE PERMANECE POR 45 MINUTOS COM MEIA-VIDA DE 10 A 15 MINUTOS. ESTA PRIMEIRA FASE CORRESPONDE CLINICAMENTE AO EFEITO ANESTÉSICO DO MEDICAMENTO.

23 CETAMINA S (+) A AÇÃO ANESTÉSICA É FINALIZADA PELA COMBINAÇÃO DA REDISTRIBUIÇÃO A PARTIR DO SNC, EQUILIBRANDO LENTAMENTE OS TECIDOS PERIFÉRICOS E PELA BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO METABÓLITO I. ESTE METABÓLITO TEM CERCA DE 1/3 DA ATIVIDADE DA S(+)CETAMINA NA REDUÇÃO DO HALOTANO NECESSÁRIO (MAC) DO RATO. A ÚLTIMA MEIA-VIDA DA S(+)CETAMINA (FASE BETA) É DE 2,5 HORAS.

24 CETAMINA S (+) O ESTADO ANESTÉSICO PRODUZIDO POR S(+)CETAMINA TEM SIDO DENOMINADO DE "ANESTESIA DISSOCIATIVA", NA QUAL PARECE INTERROMPER SELETIVAMENTE AS VIAS DA CONDUÇÃO CEREBRAL ANTES PRODUZIDA PELO BLOQUEIO SENSORIAL SOMESTÉTICO. PODE DEPRIMIR SELETIVAMENTE O SISTEMA TALAMONEOCORTICAL ANTES DE ABRANDAR SIGNIFICATIVAMENTE OS CENTROS CEREBRAIS MAIS VELHOS E AS VIAS DE CONDUÇÃO (ATIVANDO OS SISTEMAS RETICULAR E LÍMBICO).

25 CETAMINA S (+) A ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL INICIA-SE BREVEMENTE APÓS A INJEÇÃO, ALCANÇANDO UM MÁXIMO DENTRO DE POUCOS MINUTOS E NORMALMENTE RETORNA PARA VALORES PRÉ-ANESTÉSICOS EM 15 MINUTOS APÓS A INJEÇÃO. NA MAIORIA DOS CASOS, A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E SISTÓLICA, ATINGE PICOS DE 10% A 50% ACIMA DO NÍVEL PRÉ- ANESTÉSICO LOGO APÓS A INDUÇÃO DA ANESTESIA, MAS A ELEVAÇÃO PODE SER MAIS ALTA OU MAIS LONGA DEPENDENDO DE CADA CASO INDIVIDUAL (VER CONTRA- INDICAÇÕES)

26 CETAMINA S (+) A AÇÃO SIMPATOMIMÉTICA DE S(+) CETAMINA É MENOR DO QUE A DA CETAMINA RACÊMICA A S(+)CETAMINA TEM AMPLA MARGEM DE SEGURANÇA. ALGUNS EXEMPLOS DE ADMINISTRAÇÃO ACIDENTAL DE SUPERDOSES DE S(+)CETAMINA (ATÉ 10 VEZES O NORMALMENTE NECESSÁRIO) TEM SIDO SEGUIDA POR PROLONGADA MAS COMPLETA RECUPERAÇÃO. S(+)CETAMINA, APRESENTA EM RELAÇÃO À MISTURA RACÊMICA, AS VANTAGENS DE SER MENOS ALUCINÓGENA, SENDO QUE QUANDO OCORREM ALUCINAÇÕES AS MESMAS SÃO AGRADÁVEIS, MENOR EXCITAÇÃO SIMPÁTICA, RECUPERAÇÃO PÓS- ANESTÉSICA PRECOCE E PARECE POSSUIR MAIOR POTÊNCIA ANALGÉSICA E ANESTÉSICA

27 complicações pulmonares
trauma Dor > estresse > taquicardia, hipercoagulabilidade, imunossupressão e persistência do estado catabólico, complicações pulmonares

28 SÍNDROME ABSTINÊNCIA Respiratory, metabolic and hemodynamic effects of clonidine in ventilated patients presenting with withdrawal syndrome. Intensive Care Med 2009

29 SÍNDROME ABSTINÊNCIA Agonista de receptores Alfa 2 pré-sinápticos inibindo liberação de noreadrenalina periférica Sedativo e analgésico Alternativa para aliviar sintomas de abstinência Melhor preservação neurocognitiva Menor efeito depressão respiratória x opioide

30 Síndrome abstinência Objetivo: medir efeitos hemodinâmicos (FC, PAM, PAS com ECG, PAI), metabólicos (VO2, VCO2, REE por calorimetria indireta + Harris and Benedict) e respiratórios (Vol min, VC, FR) e utilidade como sedativo na Síndrome de Abstinência melhorando a VM.

31 Síndrome abstinência Ef. Adversos: hipotensão e bradicardia

32 Síndrome abstinência 30 pctes em VM de suporte
Pós Síndrome de Abstinência Clonidina 0,9mg + 0,9mg + cont. 1,8- 2,5mg/24h Escore de Ramsay durante remifentanil- propofol, depois da interrupção da sedação e depois da clonidina

33 Síndrome abstinência 25 responderam
Diminuição não intensa da FC e da PAM, sem arritmias Diminuição do escore de 3,5 p/ 2,5 Extubação da maioria dos pctes em 24-48h da clonidina Dose 2,5-25mcg/kg Diminuição metabólica causada pela sintomas da Sd. de Abstinência

34 UTI: SEDAÇÃO PROLONGADA X Síndrome abstinência
EMPREGO DA METADONA DEVE SER INCENTIVADO DESMAME DO OPIOIDE CONFORME REDUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ESTRATÉGIA DE ANALGESIA APÓS O TÉRMINO DA NECESSIDADE DA SEDAÇÃO CONTÍNUA USO DO PCA SEMPRE POSSÍVEL (SEGUIR CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO)

35 UTI -TRAUMA 44% dos pacientes que lembram de detalhes da UTI, lembram de terem sentido dor

36 Avaliação da INTENSIDADE dor
Escalas de avaliação da intensidade da dor (C) < 3 anos: expressão facial, resposta motora e índices fisiológicos 3 a 8 anos: escala facial > 8 anos: escala verbal, visual (VAS) e numérica (NRS) de 0-10

37 Enquanto trabalhava em seu jardim no dia 30 de julho, Leroy Luetscher deixou a ferramenta cair, declarou o Centro Médico da Universidade de Tucson em comunicado à imprensa. A tesoura caiu apontada para baixo. Quando Luetscher se abaixou para pegá-la, perdeu o equilíbrio e caiu virado para baixo sobre o cabo, que perfurou sua órbita ocular e desceu para dentro de seu pescoço. O homem foi levado de ambulância ao hospital, onde uma equipe de cirurgiões removeu a ferramenta, reconstruiu a cavidade ocular com uma malha de metal e salvou o olho. Uma fotografia de raio-X divulgado pelo Centro Médico mostra a imagem da sombra da tesoura embutida no crânio com a lâmina encostada na testa. "Só queria saber como o cabo da tesoura chegou lá. A alça estava sobre a artéria carótida externa no pescoço", disse Lynn Polonski, professor de oftalmologia. O que restou do acidente foi um ligeiro inchaço das pálpebras superiores e inferiores e visão dupla no olho afetado, disse a universidade em comunicado. TRAUMA NEWS

38 reabilitação Controle da dor incidental
Tratamento não farmacológico deve ser incentivado

39 Muito obrigada!