Traumatismos do Plexo Braquial

Traumatismos do Plexo Braquial

Aspectos históricos: Antes de 1970:”o reparo do plexo braquial tem provado ser tão desapontador que este não deveria ser realizado; exceto para o tronco superior.” A partir de 1970: o advento e as melhorias técnicas dos instrumentos óticos, cirúrgicos e do material de sutura revitalizaram a técnica microcirúrgica.

Anatomia: O plexo braquial é responsável pela anatomia sensitiva e motora do mmss; Formado pelas raízes de C5, C6, C7,C8, T1; Após a emergência pelos forames vertebrais, as raízes se colocam no espaço intermuscular dos músculos escalenos anterior e médio; Neste nível formam os troncos superior(C5 e C6); médio(C7) e inferior(C8 e T1)

Anatomia: Os troncos sofrem novo rearranjo em estruturas chamadas cordões na passagem entre a clavícula e a primeira costela e nesse nível se dividem em divisões anterior e posterior; Embaixo do peitoral os cordões envolvem a artéria axilar, esta servindo de referência nominal aos cordões lateral, medial e posterior (conforme a localização em relação à artéria axilar).

Anatomia:

Anatomia: Raízes de C5/C6: movimentos do ombro e flexão do cotovelo; Raiz de C7: extensor do cotovelo, punho e extrínseco do polegar e dedos; Raízes de C8/T1: inervação motora de boa parte do grupo flexor extrínseco e musculatura intrínseca, responsáveis pela maior parte da motricidade e capacidade apreensora da mão.

Anatomia: N. toráxico longo, formado diretamente a partir das raízes de C5/C6/C7: inerva parte da musculatura interescapulovertebral, dentre eles o serrátil anterior, que mantêm a escápula junto ao tórax; N. supra-escapular: ramo direto do tronco superior, inerva os músculos supra e infra-espinhoso, importante na função estabilizadora do ombro.

Exame Físico As lesões do plexo podem ser parciais ou totais; Alta quando acometem as raízes C5,6,7, ou baixa, quando C8, D1 encontram-se lesadas;

Exame Físico Paralisia de Erb ou lesão alta: perda dos movimentos do ombro, da flexão do cotovelo (C5, C6); e da extensão do cotovelo, punho, polegar e MF dos dedos (C7). Preservação da musculatura intrínseca e parte da musculatura extrínseca da mão.

Exame Físico Paralisia de Klumpke: parcial baixa, menos freqüente que a paralisia de Erb, acometimento da mão (C8,D1);

Exame Físico Nem todos os elementos podem sofrer o mesmo grau de lesão:

Exame Físico Sinal de Horner: miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral no lado afetado indica lesão grave nas raízes de C8 e T1, pode ser avulsão de uma ou de ambas raízes inferiores; Dor intensa na extremidade anestésica é sinal de mau prognóstico e de avulsão radicular. Descrita como constante, profunda e incomodativa ou em queimação além de não ceder com analgésicos comuns; Na fase aguda de uma lesão por tração do plexo braquial, a região supraclavicular pode apresentar aumento de volume, edema e equimose; O teste de Tinel (presença de choque à percussão) quando presente na fossa supraclavicular após as primeiras semanas, evidencia alguma regeneração axial proximal, parâmetro mais animador e decisivo para indicação de tratamento cirúrgico, segundo Millesi.

Exame Físico Avaliar estabilidade glenoumeral; O pulso radial e o estado da circulação do membro deverão sempre ser avaliados; Mesmo na ausência de qualquer lesão arterial, o membro desnervado dará uma sensação fria ao pc, que poderá apresentar-se com temperatura diminuída e coloração azulada ao examinador.

Exame Físico O músculo rombóide, inervado pelo n. escapular dorsal que se origina em C5.

Exame Físico A sensibilidade deve também ser acurada e rapidamente testada, por meio do toque de um objeto agudo e rombo nos diferentes dermátomos; Teste do n. toráxico longo: escápula alada; A ficha de Merte d`Aubigne combina os dados do exame muscular, sensitivo e outros achados.

Exame Físico A ficha de Merte d`Aubigne:

Exames Complementares Radiografia da coluna cervical, tórax, clavícula e escápula. Rx do tórax em inspiração e expiração para avaliar o diafragma; A paralisia do diafragma é indicativo de lesão superior ao plexo braquial, devido ao acometimento do n.frênico.

Exames Complementares TC(mielotomografia) ou RM podem ser solicitados; Exames realizados poucos dias após o acidente levou a alto índice de falso-positivos, porque o contraste pode vazar por pequenas lacerações da dura, não necessariamente associados com avulsão de raiz; Evidências de lesão grave: aparência vazia da bainha da raiz e desvio da medula em relação à linha média do canal vertebral; A RM visa evidenciar não só a avulsão de raízes, mas também o espessamento e agrupamento da porção supraclavicular da lesão correspondente ao neuroma, além de avaliar a integridade dos vasos subclávios e estruturas musculares adjacentes.

Exames Complementares ENMG: avaliação do estado funcional da unidade motora, sendo constituída pelo ENG (estudo da condução sensitiva e motora) e EMG (estudo da fibra muscular através de eletrodos de agulha); Enquanto a ENG pode produzir informações precoces, a EMG deve ser realizada em um mínimo de 21 dias, prazo equivalente ao término da degeneração walleriana.

Exames Complementares PESS (potencial evocado somatossensitivo): avaliação da continuidade elétrica de uma raiz traumatizada ou coto proximal a esta, feito durante a fase de exploração na cirurgia do plexo braquial.

Classificação: Leffert propôs uma classificação baseada no tipo de lesão: I – Lesão aberta do plexo braquial; II – Lesão fechada (tração) do plexo braquial; A- Supraclavicular 1 – Supragangliônica 2 - Infragangliônica

Classificações: B – Infraclavicular e subclavicular; C – Combinada; D – Paralisia pós-anestésica. III – Lesão por radiação do plexo braquial; IV – Paralisia obstétrica.

Millesi enfatiza a classificação a níveis da lesão nervosa: Nível 1 – Lesões supragangliônicas, proximais ao gânglio espinhal. As raízes são avulsionadas na medula. As fibras motoras degeneram, porém as sensitivas mantêm condutividade para impulsos aferentes. Não há formação de neuroma, e o teste de Tinel está negativo.

Nível 2 – Lesões infragangliônicas, periféricas ao gânglio espinhal. Os axônios motores e sensitivos degeneram e há perda da condutividade elétrica sensitiva e motora. Há formação de neuroma, e o sinal de Tinel está presente, indicando regeneração proximal.

Nível 3 – Nas lesões dos troncos e cordões há formação de neuroma dos níveis supra e infraclaviculares, com teste de Tinel positivo e perda da condutividade sensitiva e motora. Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cordões ou a combinação entre lesões supra e infraclaviculares pode ocorrer.

Indicações Cirúrgicas: A cirurgia imediata deve ser evitada, só estando indicada nas lesões penetrantes com lesão neurológica e vascular e em lesões iatrogênicas; Na fase aguda, nas lesões por tração, é difícil avaliar completamente a lesão neurológica, pois algum tempo é necessário para que possa haver distinção real da extensão de algumas lesões; Existe risco adicional de se provocar uma fístula licórica, nos casos em que a dura-máter foi aberta, devido a força de tração e avulsão de raízes.

Indicações Cirúrgicas: A maioria dos autores concorda, que o período ideal para a cirurgia de reparo neural seja por volta do segundo e terceiro mês da lesão, já que a cirurgia imediata não oferece vantagens com os procedimentos cirúrgicos atualmente utilizados. Após as primeiras semanas da lesão, os exames complementares já terão sido feitos com confiabilidade, a lesão anatômica já se organizou e se definiu, inclusive com as possíveis respostas regenerativas locais que orientam a reconstrução nervosa, além de ter sido dado tempo para a recuperação das lesões que não se acompanham de degeneração;

Indicações Cirúrgicas: A intervenção cirúrgica deverá ser realizada até o sexto mês, pois a partir deste período o músculo a ser reinervado ainda necessita aguardar o tempo do percurso da regeneração axonal; A presença, o avanço ou a ausência do avanço do sinal de Tinel podem ser um guia útil; A presença do sinal de Tinel na fossa supraclavicular indica que existe raiz em regeneração, portanto, não avulsionada e passível de tratamento.

Indicações Cirúrgicas: Quanto maior a sensação dolorosa de choque à percussão, maior será a expectativa da quantidade e qualidade da reparação e do resultado cirúrgico; A ausência do sinal de Tinel na presença de paralisia C5-C6 é sinal de mau prognóstico para recuperação espontânea (provável avulsão); A parada da progressão do Tinel significa que está havendo algum tipo de impedimento na progressão da regenereção neste nível. Ambas as situações são indicativas da necessidade de tratamento cirúrgico.

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