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Fraturas do rádio distal
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Epidemiologia 1/6 das fraturas em Emergências
2 grupos : osteoporóticos e trauma de alta energia em jovens 3 picos : 5 a 14 anos, homens abaixo 50a, mulheres acima 40 a
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Epidemiologia Maioria das fraturas em idosos é extra- articular - resultado de queda Maior incidência de fraturas intra- articulares é em pacientes mais jovens - maioria secundária a acidente de veículo e esporte
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Diagnóstico Exame da função neurovascular e tendínea completo e da deformidade Desvio dorsal com fragmento proximal proeminente + hematoma pode resultar em síndrome do túnel do carpo aguda - Dor em queimação desproporcional ao trauma Pode ocorrer STC crônica
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Diagnóstico Encurtamento do rádio relativo à ulna > 5 mm resulta em ruptura dos ligamentos da ARU distal Fratura do rádio distal e cabeça do rádio pode indicar energia suficiente para causar lesão de Essex-Lopresti
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Diagnóstico Fraturas expostas são tipicamente palmar e ulnar, tendo em vista que rádio desloca dorsal e extremidade da ulna expõe palmar. Extensor longo do polegar pode ser lesado agudamente pelo tubérculo de Lister ou sofrer ruptura espontânea tardia
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Diagnóstico - Rx AP + P+ Oblíquas AP + P com tração
Contralateral : avaliar variância ulnar e ângulo escafolunar Alguns autores indicam TC para avaliar melhor incongruência articular
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Diagnóstico - Rx Importante : fazer perfil com 20º de angulação radial em direção ao feixe de RX para avaliar fossa lunar e possível penetração da superfície articular por parafuso durante cirurgia Esta angulação retira sombra do estilóide radial
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Classificação AO Fernandez Universal Frykman Melone Gartland e Werley
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Considerações para Tratamento
Objetivo: movimento livre de dor e estabilidade para permitir atividades normais Pouca concordância quanto a características radiográficas que garantem este resultado
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Incongruência Intra-articular
Parâmetro mais importante para resultado funcional e mudanças degenerativas Se 2 mm de incongruência - 100% têm mudanças degenerativas em rx. Resultados funcionais da incongruência continuam a ser debatidos, tendo alguns autores não correlacionado incongruência com má função
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INCLINAÇÃO PALMAR Perda da inclinação palmar normal de 11 a 12 º tem efeito significante no resultado clínico Perda da inclinação palmar normal #McQueen aceita até 12 º de perda # Porter até 20 º de perda
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COMPRIMENTO RADIAL Encurtamento radial leva a perda de força
#McQueen : > 2mm encurtamento #Jenkins: > 4mm encurtamento
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INCLINAÇÃO RADIAL Carpo desliza ulnarmente em resposta à perda da inclinação radial, resultando em carga na ulna e no complexo da fibrocartilagem triangular Deformidades frequentemente não ocorrem em isolado, são tridimensionais ( inclinações + rotação). Isto dificulta avaliação do efeito de cada deformidade
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Mal-alinhamento carpal
Algum grau de aumento do ângulo escafolunar devido a flexão palmar do escafóide pode ser aceitável Parece que semilunar dorsifletido (DISI) é associado com pior resultado.
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Parâmetros aceitáveis no RX Fratura consolidada de radio em Pacientes Ativos e Saudáveis
Comprimento radial : 2 a 3 mm do punho contralateral Inclinação palmar : 0 º(neutra) Degrau articular : < 2 mm Angulação Radial : < 5 º de perda
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Anatomia Óssea Rádio distal
# metáfise: cortical mais fina dorsal e radial. Colapso das fraturas dorsal e radial #Faceta escafóide #Faceta lunar #Incisura sigmóide
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Anatomia Óssea Estilóide radial roda palmarmente 15º fora do eixo do rádio, isso dificulta acesso por abordagem dorsal ao estilóide Cortical óssea mais forte palmar e ulnar Parâmetros: comprimento radial(12 mm), angulação radial( 23º) e inclinação palmar (11 a 12 º)
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Anatomia Óssea NO AP: osso mais forte subjacente à faceta lunar do rádio Inserção dos ligamentos R-U distais palmares e para o lig radiolunar mais forte Deslocamento deste fragmento leva a restrição da rotação e deslocamento palmar do carpo
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Figura 26-10
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Anatomia Ligamentar Palmares :lig extrínsecos são oblíquos desde estilóde radial porém verticais na faceta lunar Desvio ulnar restaura comprimento radial mas pouco reduz faceta lunar
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Anatomia Ligamentar Difícil conseguir redução a 12º de desvio palmar usando só distração: ligamentos dorsais em “Z”(mais horizontais) e mais finos que palmares, os últimos tornando-se tensos antes
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Tratamento Conservador
Dificuldade é prever posição final após consolidação Fraturas estáveis que alcançam resultados RXs traçados inicialmente Pacientes idosos de baixa demanda
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Tratamento Conservador
# critérios de instabilidade Cominuição dorsal do rádio que excede 30 % Cominuição metafisária volar Inclinação dorsal maior que 20º Associação de fratura na ulna e encurtamento excessivo do rádio Afastamento dos fragmentos articulares maior que 2 mm
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Tratamento Conservador
Considerações com relaçaõ ao paciente : demandas, estado de saúde, estilo de vida, comorbidades, trabalho. OBS: faltam estudos randomizados definitivos para papel do tto conservador.Porém existem alguns trabalhos demonstrando que resultado clínico tem pobre correlação com RXs
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Tratamento Conservador
Evitar flexão excessiva na tala: > 30º de flexão eleva risco de sindrome tunel carpo Flexão excessiva +hematoma da fratura : síndrome do tunel do carpo Posição de rotação adequada não é definida, alguns dizem supinação , outros dizem não ter diferença a longo prazo
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Tratamento Conservador
Rockwood : 30 graus de supinação. Rx com 7, 14 e 21 dias.
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Tratamento Operatório
Rockwood :Indicações # fratura intra-articular cominutiva deslocada #Fratura exposta #Fratura associada do carpo #Lesão neurovascular ou tendínea associada #Falha no tratamento conservador #Fraturas bilaterais #Extremidade contra-lateral defeituosa
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Tratamento Operatório
Momento #Depende das partes moles e do procedimento proposto #Agudamente ou quando edema diminuiu suficientemente para prevenir complicações #Com redução assistida por astroscopia tratamento deve ser retardado no mínimo 3 a 5 dias : evitar extravasamento do fluido de irrigação
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Pinagem e gesso Indicado para fraturas extra-articulares e simples articulares 1º estilóide 2º coluna intemediária (fossa lunar) de dorsal ulnar para proximal radial 3º fragmentos impactados podem ser suportados por fios subcondrais transversais
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Pinagem e gesso Maior desvantagem: não elimina “doença da fratura” – edema e rigidez dos dedos Infecção superficial dos pinos Fixação em diáfise proximal resulta em orientação oblíqua dos pinos, a qual pouco previne colapso dos fragmentos
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Kapandji Fios intrafocais radial e dorsal servindo de suporte
Original 1 fio dorsal e 1 estilóide Modificada: 2 fios dorsais e 1 estilóide Tendência a translação do fragmento distal Efetivo para fraturas extra-articulares
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Fixação externa Em relação a gesso e pinagem neutralizaria forças axiais dos flexores e extensores Fixador externo sozinho pode não ser suficiente para prevenir algum grau de colapso e perda da inclinação palmar Está se introduzindo fixadores que incluem fragmento distal do rádio, sem fazer ponte transarticular
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Fixação externa + Enxerto
Visam à remoção precoce do fixador externo para reabilitação( cerca de 3 semanas) sem colapso ósseo Existem alguns estudos demonstrando bons resultados utilizando osso esponjoso autólogo, allograft ou cimento ósseo
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Fixação externa + Pinagem
Aumenta estabilidade e previne perda de redução com relação ao FE isolado Maior complicação é lesão do nervo radial superficial Fazer incisão de 5 mm e utilizar hemostática para liberar trajeto
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Colocar fig
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Figura 26-21
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Fixador Externo Overdistraction
Distração Excessiva (DE) leva a piores resultados funcionais, menor mobilidade, menor força e maior dor Distração não reduz fragmentos afundados que não tem ligamentos inseridos Fixador externo isolado não restaura 12º palmar em frat extraarticular
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Fixador Externo Overdistraction
DE + palmar flexão resultam em encurtamento relativo dos extensores, o qual limita flexão e pode levar a rigidez Suspeitar de DE quando gap na mediocarpal na fluoroscopia ou quando há dificuldade em conseguir mobilidade passiva completa dos dedos
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Fixador Externo Lesão nervosa cutânea
16 a 20 % casos Disestesias tendem a resolver em 6 meses Pode precipitar complexo regional de dor Colocar pinos com minincisão diminui riscos, além de mais dorsal
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Colocar Fig 26-20
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Figura 26-30
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Fixador Externo Infecção de pinos
Fio de Kirschner : 6 a 33% Pinos da fixador externo : 1 a 8 % Não se sabe se pré broquear aumenta ou não risco de infecçao
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Fixação Externa + Redução aberta e fixação interna
Cominuição dorsal e volar de alta energia, fragmentos não permitindo fixação interna somente Varias coortes com sucesso Evita abordagem dupla dorsal e volar
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Figura 26-22
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Fixador externo + Redução assistida por artroscopia
Alguns trabalhos demonstram vantagens clínicas, outros não (a redução seria perdida de qualquer maneira a posteriori)
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Figura 26-23
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Fixação interna - Placa dorsal
Vantagens: abordagem evita estruturas neurovasculares palmares apoio é no local de compressão da maioria das fraturas
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Fixação interna - Placa dorsal
Desvantagens: tendinite extensores ou ruptura, particularmente no tubérculo de Lister parafusos distais tem de ser orientados palmar e proximal, isto permite deslocamento palmar de fragmentos - incongruência ARUD e mais proeminência dorsal
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Figura
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Fig
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Fixação interna - Placa volar
Devido às complicações antes citadas, muitos autores têm indicado fixação das fraturas dorsalmente deslocadas através de abordagem palmar - não dá apoio contra dorsal deslocamento cuidar último parafuso para não penetrar articulação
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Fixação interna - Placa volar
Não pode haver cominuição dorsal Abordagens # entre flexor radial do carpo e artéria radial – melhor exposição para coluna radial(estilóide) #entre flexores e feixe ulnar – acessa coluna intemediária(fossa lunar)
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Fig 26-25
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Fig 26-26
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Fig 26-27
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Fig 26-28
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Fratura Articular Palmar Cisalhamento
Redução anatômica articular e compressão através da fratura Placa de apoio palmar é ideal Cuidar: placa deve apoiar fossa lunar e se fratura dorso radial a placa submoldada pode deslocar dorsalmente o fragmento distal
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Fig 26-29
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A,B Tração não reduziu córtex palmar C,D Placa volar com cominuição estilóide radial residual E,F placa de coluna radial utilizada( pode ser Fio K)
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Fraturas do estilóide ulnar
60 a 70 % das fraturas de radio distal 5 mm ou mais de encurtamento radial teoricamente significa fratura estilóide ulnar ou ruptura TFCC Indicações cirúrgicas estão em evolução
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Fraturas do estilóide ulnar
Fratura da base do estilóide ulnar com deslocamento significativo e/ou translação palmar grosseira do rádio relativo à ulna representa indicação para tratamento Manter punho em supinação durante reparo
