SEMINÁRIO O TRABALHADOR E A SAÚDE SUPLEMENTAR Atenção à Saúde do Trabalhador: garantias pelas operadoras de planos de saúde 22 de agôsto de 2007.

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1 SEMINÁRIO O TRABALHADOR E A SAÚDE SUPLEMENTAR Atenção à Saúde do Trabalhador: garantias pelas operadoras de planos de saúde 22 de agôsto de 2007

2 2 PLANO INDIVIDUAL OU COLETIVO ? INDIVIDUAL/FAMILIAR: MÍNIMA CAPACIDADE NEGOCIAL PREÇO DE VENDA LIVRE A PARTIR DE NOTA ATUARIAL ATUALIZADA NA ANS REAJUSTE ANUAL CONTROLADO PELA ANS PROIBIÇÃO DE RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA, EXCETO POR FRAUDE OU INADIMPLÊNCIA POR PARTE DO BENEFICIÁRIO CARÊNCIAS, REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE OBEDECE A REGRAS ESPECÍFICAS

3 3 PLANO INDIVIDUAL OU COLETIVO ? COLETIVO: MAIOR CAPACIDADE DE NEGOCIAÇÃO DEPENDENDO DO TIPO E Nº DE PARTICIPANTES PODE APRESENTAR MENOR PREÇO, REDUÇÃO OU ISENÇÃO DE CARÊNCIAS E VEDAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE REAJUSTE ANUAL É MONITORADO PELA ANS MÉDIA DAS NEGOCIAÇÕES É UTILIZADA PARA DEFINIÇÃO DO TETO DE REAJUSTE DO PLANO INDIVIDUAL RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA NECESSITA TER PREVISÃO CONTRATUAL

4 4 CUIDADOS NUM PLANO COLETIVO ! REPRESENTATIVIDADE DO NEGOCIADOR COM A OPERADORA DE PLANO, POIS DECIDIRÁ QUESTÕES COMO: PREÇO E REAJUSTE ALTERAÇÕES NO PLANO (REDE, AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS E CO-PAGAMENTOS POR UTILIZAÇÃO) CONDIÇÕES PARA RESCISÃO

5 5 O QUE BUSCAR NUM PLANO COLETIVO ? COBERTURA INTEGRAL: CONSULTAS, EXAMES, INTERNAÇÃO E ODONTOLOGIA INTEGRAÇÃO COM A SAÚDE OCUPACIONAL, ESPECIALMENTE NAS AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE DOENÇAS E PROMOÇÃO DA SAÚDE SE CONTEMPLAR DEPENDENTES, REDE ASSISTENCIAL NAS REGIÕES DAS RESIDÊNCIAS CONTRIBUIÇÃO MENSAL DO TRABALHADOR HABILITA O BENEFÍCIO DA CONTINUIDADE NO PLANO, INCLUSIVE DOS DEPENDENTES SOCIAL E ECONOMICAMENTE JUSTIFICÁVEL PELO COMPROMETIMENTO E VIGILÂNCIA DA OPERAÇÃO

6 6 Res. CONSU nº 14/1998 COLETIVO EMPRESARIAL: ADESÃO AUTOMÁTICA PARA GARANTIR TOTALIDADE OU MAIORIA ABSOLUTA DO GRUPO COLETIVO POR ADESÃO: ADESÃO ESPONTÂNEA DE CADA MEMBRO DO GRUPO TIPOS DE VÍNCULO: EMPREGATÍCIO, ASSOCIATIVO OU SINDICAL DEPENDENTES LEGAIS: PREVER NO CONTRATO

7 7 DOENÇA PREEXISTENTE E CARÊNCIA

8 8 Resolução CONSU nº 19/1999 A EMPRESA CONTRATANTE ENCERRA O CONTRATO E NÃO MAIS OFERECE BENEFÍCIO SAÚDE; SE A OPERADORA TIVER ALGUM PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR, DEVE OFERECÊ-LO AOS EMPREGADOS E DEPENDENTES SEM EXIGIR CUMPRIMENTO DE NOVOS PRAZOS DE CARÊNCIA A OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO DEVE SER NO PRAZO DE 30 DIAS DO CANCELAMENTO E INCLUI O GRUPO FAMILIAR VINCULADO O EMPREGADOR DEVE INFORMAR AO EMPREGADO EM TEMPO HÁBIL PARA ESSA OPÇÃO

9 9 Art. 30 da Lei nº 9.656/1998 Resolução CONSU nº 20/1999 DEMITIDO OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA TEM DIREITO A MANTER VÍNCULO COM O PLANO, DESDE QUE TENHA CONTRIBUÍDO REGULARMENTE PARA O SEU PAGAMENTO E O ASSUMA INTEGRALMENTE O PLANO DE INATIVOS É COLETIVO POR ADESÃO E DEVE SER SEPARADO DO DE ATIVOS POR ACORDO COM EMPREGADOR E ATIVOS O GRUPO DE INATIVOS PODE PERMANECER NO MESMO PLANO DOS ATIVOS A ADESÃO DEVE SER FEITA ATÉ 30 DIAS DO DESLIGAMENTO FORMAL, CABENDO À EMPRESA COMUNICAR O BENEFÍCIO NO ATO DA RESCISÃO

10 10 Art. 30 da Lei nº 9.656/1998 Resolução CONSU nº 20/1998 O PRAZO DE PERMANÊNCIA É DE 1/3 DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO, COM UM MÍNIMO DE 6 MESES E MÁXIMO DE 24 MESES A CRITÉRIO DO EX-EMPREGADO E SE O REGULAMENTO DO PLANO PERMITIR, O TEMPO DE PERMANÊNCIA PODE SER INDETERMINADO O BENEFÍCIO DEIXA DE EXISTIR SE HOUVER ADMISSÃO DO TITULAR EM NOVO EMPREGO ESTE DIREITO NÃO EXCLUI OUTRAS VANTAGENS OBTIDAS EM DECORRÊNCIA DE NEGOCIAÇÕES COLETIVAS DE TRABALHO

11 11 Art. 31 da Lei nº 9.656/1998 Resolução CONSU nº 21/1998 APOSENTADO TEM DIREITO A MANTER VÍNCULO INDETERMINADO COM O PLANO, DESDE QUE TENHA CONTRIBUÍDO REGULARMENTE PARA O SEU PAGAMENTO POR NO MÍNIMO 10 ANOS E O ASSUMA INTEGRALMENTE A ADESÃO DEVE SER FEITA ATÉ 30 DIAS DO DESLIGAMENTO FORMAL, CABENDO À EMPRESA COMUNICAR O BENEFÍCIO NO ATO DA RESCISÃO PARA QUEM CONTRIBUIU POR MENOS DE 10 ANOS, O PRAZO DE PERMANÊNCIA É DE UM ANO PARA CADA ANO DE CONTRIBUIÇÃO DEMAIS CONDIÇÕES IGUAIS ÀS DO EX-EMPREGADO

12 12 SAÚDE PÓS-EMPREGO A ASSISTÊNCIA MÉDICA É UMA DAS MUITAS PROVIDÊNCIAS QUE CADA TRABALHADOR EM VIAS DE SE APOSENTAR DEVE PLANEJAR, SEMPRE OBSERVANDO SUA CAPACIDADE ECONÔMICA. CASO NÃO TENHA ESSE BENEFÍCIO LEGAL PORQUE O PLANO DA EMPRESA NÃO É CONTRIBUTÁRIO, DEVERÁ CONTRATAR UM PLANO INDIVIDUAL ANTES DO SEU DESLIGAMENTO PARA QUE POSSA CUMPRIR PRAZOS DE CARÊNCIA OU COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE, AINDA TENDO COBERTURA NO PLANO COLETIVO.

13 13 SAÚDE PÓS-EMPREGO ESTE PRAZO DE ANTECEDÊNCIA É DE NO MÍNIMO 6 MESES AMPLIAR PARA 10 MESES SE PRECISAR DE COBERTURA OBSTÉTRICA OU 24 MESES, SE TIVER DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE PARA DECLARAR ESSES PRAZOS PODEM TENTAR SER REDUZIDOS JUNTO À NOVA OPERADORA, INCLUSIVE PARA OS CASOS DE FILHOS QUE PERDEM A DEPENDÊNCIA, APRESENTANDO DECLARAÇÃO DA OPERADORA ATUAL DESDE QUANDO AQUELA PESSOA ESTEVE SOB SUA ASSISTÊNCIA CONTINUADA

14 Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação “Avaliar para mudar” Gilson Caleman-Diretor de Gestão (2004-2007)

15 15 Avanços Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANSImplementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANS Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISSIndicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISS Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANSAções efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS

16 16 Avanços Ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na linha de cuidadoAmpliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na linha de cuidado Explicitação da necessidade de se adotarem ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencialExplicitação da necessidade de se adotarem ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencial Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituiçõesde referênciaPotencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituições de referência

17 17 Avanços Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúdeAmpliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúde Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setorDesenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setor Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúdeConstrução do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde Qualificação do processo regulatórioQualificação do processo regulatório

18 18 Metas Operadoras: Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário Beneficiários: Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos Prestadores: Prestadores: são produtores do cuidado de saúde e devem articular os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário ANS: ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde

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