Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis”

Apresentação em tema: "Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis”"— Transcrição da apresentação:

1 Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis”
Sistema de Investigação até a raiz do problema Fernanda Fuscaldi Almeida

2 Evento Sentinela Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito ou lesão física ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos Qualquer variação significativa do processo caracterizada por risco aumentado de resultado adverso sério deve ser objeto de investigação Se a recorrência da mesma variação do processo puder ser associada a  50% de chance de resultado adverso sério, esta variação deve ser considerada como evento sentinela

3 Evento Sentinela Sua ocorrência requer atenção imediata.
É resultado de ações erradas: medicamento administrado em dose inadequada Cirurgia realizada em membro errado ou de ausência de ação: medicamento prescrito não administrado morte fetal por demora na realização de cesárea

4 Evento Sentinela Sua ocorrência gera 2 desafios:
Compreender como e por que o evento ocorreu Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou evento similar no futuro

5 Evento Sentinela Embora o evento sentinela seja uma variação inesperada do processo, variação é inerente a todo processo Para reduzir a variação, é necessário determinar a causa da mesma. Causas comuns de variação Causas especiais de variação

6 Evento Sentinela Causas comuns de variação
Inerente a todo processo, é consequência da forma como o processo foi desenhado O processo que varia apenas devido a causas comuns é dito como ESTÁVEL Tempo de espera para o laudo da radiologia Grau de sobrecarga do serviço de radiologia Solicitação de RX entre 24:00 e 06:00 hs : menor número de profissionais

7 Evento Sentinela Causas especiais de variação
Circunstâncias ou eventos não usuais difíceis de serem antecipadas e que podem resultar em variação marcante Cirurgia realizada no local errado Malfuncionamento de equipamento Frequentemente é resultado de causas comuns de variação sistema de comunicação, preparo para cirurgia, discussão prévia do caso atividades de manutenção preventiva

8 Evento Sentinela A causa direta ou proximal do evento sentinela pode ser um fator não controlável Ex.: Óbito per-operatório devido a falta de energia elétrica e não funcionamento do gerador durante a cirurgia : fator não controlável pela equipe cirúrgica

9 Erro Desvio em relação ao que é direito ou correto, em relação a uma norma. Pode ou não gerar um mal resultado ou um evento sentinela.

10 Evento Sentinela Classificação de acordo com 3 fatores críticos:
Processo Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico, erros relacionados a equipamentos etc Resultado Óbito, ausência de sequela, sequela temporária, sequela permanente Etiologia ou causalidade (causa raiz) Ex.: deficiência no treinamento dos profissionais, procedimento inadequado de administração de medicamentos etc

11 Root cause analysis Análise de erros por abordagem retrospectiva
Prática comumente utilizada na investigação de grandes acidentes industriais Fundamentada na psicologia industrial e reengenharia Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados

12 Root cause analysis Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela. Tipos de abordagem: Reativa Proativa (redefinição de processos considerando a antecipação de problemas ou falhas)

13 Root cause analysis Características:
Enfoca primariamente sistemas e processos, não o desempenho individual Evolui de causas especiais em um processo clínico para causas comuns em processos organizacionais Pesquisa profundamente o processo através de questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela

14 Root cause analysis Problema ou Evento inesperado Correção Sintomas
Recorrência do Problema ou Evento inesperado Causa Proximal Causa Raiz Prevenção

15 Root cause analysis Definir o evento Identificar as causas proximais
Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz) Avaliação das etapas do processo relacionado ao evento Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às causas proximais e subjacentes Estabelecer e implementar mudanças Medir o sucesso das intervenções

16 Investigando a raiz do problema
Organizar uma equipe para investigar o evento Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças) Núcleo base Disponibilidade de Recursos (estrutura e tempo)

17 Investigando a raiz do problema
Estabelecer um cronograma de atividades Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento (“brainstorming”) Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito) Identificar as causas raiz ( Por quê?)

18 Investigando a raiz do problema
Propor e realizar intervenções Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos estão inseridos, para eliminar as causas raiz Medir o impacto das intervenções

19 Investigando a raiz do problema
Definir o evento Descrever a ocorrência de forma precisa e suscinta Identificar as áreas/setores envolvidos

20 Investigando a raiz do problema
Utilização de ferramentas para análise: Fluxogramas Diagrama de Causa-Efeito Gráfico de Pareto FMECA etc Identificação das causas proximais ( causas especiais de variação)

21 Investigando a raiz do problema
Identificação das causas subjacentes às causas proximais: RH Informação Comunicação Ambiente Cultura institucional

22 Desenvolvendo um Plano de Ação
Planejar as intervenções considerando: Quem é o responsável pela ação? Quando as ações serão implementadas? (Cronograma) Como será medida a efetividade das ações ? (Indicadores)

23 Sangramento Per-operatório

24 Sangramento Per-operatório

25 Sangramento Per-operatório

26 Protocolo para sangramento em cirurgia cardíaca

27 Solução Cardioplégica s/ K+

28 Solução Cardioplégica s/ K+

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