Participação da Comunidade na cogestão da saúde pública no Brasil

Apresentação em tema: "Participação da Comunidade na cogestão da saúde pública no Brasil"— Transcrição da apresentação:

1 Participação da Comunidade na cogestão da saúde pública no Brasil
Boa noite colegas, Gostaria em primeiro lugar de parabenizar a organização do evento, os colegas que vieram das mais diversas partes deste mundo, o colega Targa presidente da mesa, Nosso tema hoje na mesa redonda sobre participação da comunidade na américa latina, é a participação da comunidade na cogestão da saúde pública no Brasil, vou abordar os aspectos macro e micro dessa co-gestão. Mas para começar tenho uma pequenas história infantil para contar. Rendez-Vous – Thunder Bay - Canada

2 Era uma vez – o gambazinho que não sabia sorrir – Rubem Alves
Rubem Alves escreveu um livro infantil com uma mensagem muito adulta e pertinente, cuja historia resumo a seguir: O gambazinho estava feliz na floresta até que um dia os entendidos chegaram, como eram especialistas, olharam para o pequeno animal e como sua boca estava em formato côncavo, decidiram que era um animal infeliz (fig 1),

3 Resolveram ajudá-lo seguindo seus livros científicos que ensinavam como fazer um gambá feliz e o levaram a todos os lugares tentando torná-lo feliz, levaram-no ao parque de diversões, para ver televisão, à parada militar e às compras de natal, esses lugares foram entristecendo muito o gambazinho, tanto consumismo, violência e desrespeito ao meio ambiente finalmente conseguiram mudar a face do gambá. Então escreveram livros e se candidataram para cargos públicos, e decidiram deixar o gambá onde ele parecia se sentir mais feliz: no lixão. (fig2).

4 Como ele já estava “feliz” ele foi jogado no lixão até que um menino, passando por lá, se incomodou com a situação do gambá, e embora não fosse estudioso do assunto, nem escritor, nem um zoólogo famoso, resolveu olhar o gambá por outro ângulo (fig 3)

5 Ele compreendeu que o gambá estava triste na realidade e então o levou de volta para a floresta onde ele havia dantes sido feliz de verdade (fig 4) (ALVES, 2001). O que impressiona nessa história é a verossimilhança com o processo burocrático atual e um dos motivos pelos quais há falhas na implementação de reformas institucionais no sistema público brasileiro que é o fato das pessoas que precisam ser ouvidas não o serem, muito embora, a “descentralização, controle social, flexibilidade, e inclusão social passam a ser valores ensejados pelas sociedades democráticas e conflitantes com modelos burocráticos tradicionais” (REZENDE, 2009, p.347).

6 História da participação da comunidade nas políticas públicas no Brasil
Caixas de Aposentadorias e pensões Reforma Sanitária Brasileira Rascunhos de democracia na gestão da saúde se iniciaram na República Velha (1889 a 1930). Segundo Lima, Fonseca e Hochman (2008), houve um movimento sanitarista durante a Primeira República, que se tornou uma das expressões mais importantes dos projetos nacionalistas e de reforma social que se intensificaram no contexto da Primeira Guerra Mundial. A ênfase dos movimentos intelectuais naquele período era a de construir o Brasil como nação e iniciar projetos que pudessem organizá-la e fortalecer a presença do Estado em todo o território nacional. Até 1923, os serviços ligados à invalidez, doença e morte eram conquistas de categorias de trabalhadores que organizavam associações para auxílio mútuo. A Lei Elói Chaves (Decreto n° 4.682, de 24 de janeiro de 1923) regulamentou a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões. Essa lei tem sido apontada como um momento inicial em que o Estado se responsabilizou pela concessão dos benefícios e serviços, especialmente assistência médica. Foi o início de uma política pública de saúde voltada à assistência. Mas a lista dos excluídos ainda era extensa e uma das questões mais instigantes no enfrentamento das crises que ocorreram durante a República Velha até 1930 dizia respeito exatamente à possibilidade de incluir novos segmentos da população no universo da cidadania: proteção aos pobres, direitos sociais, direito ao voto, entre outros (COHN, 2006; LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008; CÔRTES, 2002). Conforme Lima, Fonseca e Hochman (2008), um movimento ativo de Reforma Sanitária emergiu no país durante a Primeira República. Sob a liderança de médicos higienistas, como Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil, formados sob a orientação dos recentes conhecimentos e estilos de ciência ancorados na bacteriologia, teve como foco inicial os principais portos e centros urbanos. A partir da década de 1910, o movimento ganha força em áreas rurais e sertões. Uma das características mais marcantes na sequência desse Movimento Sanitarista da Primeira República, segundo Lima, Fonseca e Hochman (2008), foi o surgimento do pensamento social brasileiro que iniciou uma mudança no modo de pensar o país e os problemas das populações, na maioria rural. Com a revisão dessas teses que enfatizavam a inferioridade racial e o abandono pelo poder público como o principal obstáculo aos projetos civilizatórios, nas décadas que se seguiram importantes cientistas sociais, entre eles, Gilberto Freyre, Florestan Fernandes, Emílio Willems e Antonio Candido, estabeleceram intenso diálogo com as representações sobre a sociedade brasileira que tiveram origem no Movimento Sanitarista. No âmbito político, houve a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) em 1920, dirigido até 1926 por Carlos Chagas. [...] crescimento da consciência das elites em relação aos graves problemas sanitários do país e da percepção de que o Estado nacional deveria assumir a responsabilidade pelas questões relativas à saúde das populações e ao saneamento do território (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008, p. 37). Enfim, o período da Primeira República pode ser caracterizado como a “era do saneamento”, identificando-se o período de 1910 a 1930 como de: Durante o período compreendido pelo Governo Provisório ( ) e o período constitucional ( ), houve uma diversidade de interesses políticos. Essas divergências se refletiram nos acordos que marcaram a prática política do período, em especial a partir de 1933, nos debates travados no interior da Assembléia Nacional Constituinte. O debate mais acirrado girava em torno de qual deveria ser o papel do Estado sobre os municípios e sobre os Estados da federação. Havia duas facções: uma centralizadora e intervencionista, assumida pelos tenentes e crítica do liberalismo; a outra, formada por setores oligárquicos, lutava pelo federalismo e modelo de Estado que deveria manter a autonomia estadual e restringir a interferência da União (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008). Nesse período, na esfera institucional, a principal mudança foi a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP), cujos quatro primeiros anos foram conduzidos por três ministros – Francisco Campos, Belisário Penna e Washington Pires. Após a promulgação da nova carta constitucional, Gustavo Capanema ficou no cargo até o final do governo Vargas. Era função do MESP prestar serviços para aqueles identificados como “pré-cidadãos”: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que não se encontravam habilitados a usufruir os serviços oferecidos pelas caixas e pelos institutos previdenciários. Era mais um passo rumo à inclusão, mas ainda não se falava em cidadania includente em que o cidadão deveria participar das decisões das políticas públicas de saúde em seus diversos cenários. Em 1941, a reforma administrativa do MESP implicou a verticalização das ações de saúde, a centralização e a ampliação da base territorial da ação do governo federal, ou seja, alguns passos para trás na descentralização e no empoderamento da comunidade (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008). No período de 1930 a 1945, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), com o objetivo de consolidar e integrar os diversos países da América Latina, realizou vários congressos internacionais, mantendo um debate regular sobre as políticas de saúde. O modelo de gestão em saúde adotado no Brasil começou a adequar a essas propostas. Estabeleceu-se um padrão que combinava a centralização normativa com a descentralização executiva (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008). Com a queda de Vargas, em 1945, e a eleição de Eurico Gaspar Dutra, bem como com a promulgação da Constituição de 1946, o país iniciou um período de 19 anos de experiência democrática; porém, mantendo a estrutura centralizada, a burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos políticos sociais até Ainda limitados os rumos da saúde púbica e da assistência médica foram debatidos e decididos no campo político-partidário, por meio de eleições livres, funcionamento dos poderes republicanos, liberdade de imprensa e organização por direitos individuais e coletivos. O “sanitarismo desenvolvimentista”, que tinha em Samuel Pessoa, Mario Magalhães e Gentile de Melo seus principais representantes, surgiu como uma reação ao campanhismo, à centralização das ações, à fragilidade dos governos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitário do país pela falta de informações dos dados vitais – legados do Estado Novo. O movimento tinha como proposta uma compreensão ampliada da relação entre o social, o econômico e a doença, e de todos esses fatores como importantes para a transformação de um país (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008). Institucionalmente, esse período foi marcado pela criação do Ministério da Saúde, em 1953, e a reorganização dos serviços nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), em 1956, a campanha nacional contra a lepra, as campanhas de controle e erradicação de doenças, como a malária, de 1958 a 1964, e a 3ª Conferência Nacional de Saúde, em dezembro de 1963, reforçaram pontos importantes. A criação do Ministério da Saúde e a reforma dos serviços nacionais, até então especializados na definição e implementação de medidas isoladas para cada doença, como sua integração em um órgão único, o DNERu, mantinham como posição hegemônica a defesa do foco central nas doenças das coletividades, em especial nas endemias rurais que obstaculizavam o desenvolvimento em um país ainda rural. Entretanto, o modelo ainda se mantinha vertical, orientado para enfermidades rurais e centralizado (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008). Os movimentos para o deslocamento da compreensão das relações de coordenação, de estratégias e proposições das políticas de saúde tomaram pouco mais de força a partir de Em discursos de 1955, por exemplo, Aramis Athayde, Ministro da Saúde do Governo Café Filho, já defendia abertamente a idéia da saúde como questão de superestrutura, isto é, não como causa do desenvolvimento econômico e social, mas uma consequência dele. Assim, a saúde dependeria da estrutura socioeconômica de cada sociedade específica, e ainda se defendia a ampliação do papel dos municípios e a necessidade de melhor aparelhamento dos serviços sanitários. Durante a 3ª Conferência Nacional de Saúde, em 1963, houve uma crítica da realidade sanitária do país e uma clara posição da importância de municipalizar os serviços de saúde (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2008; POSTAI, 2004). Segundo Escorel (2008b), o golpe militar de 1964 abreviou o confronto político entre forças conservadoras e progressistas. A curta experiência democrática foi abortada por duas alegações básicas: restaurar a ordem social e política e recolocar a economia nos eixos. A primeira se deu pela repressão franca e supressão dos canais de comunicação entre o Estado e a sociedade. A segunda significou exclusão econômica de grande segmento da população e a despolitização de temas que retomaram a ótica tecnicista. Como é sabido, os militares permaneceram no poder até 1985. A saúde pública foi então relegada a um segundo plano, dotada de uma máquina ineficiente e conservadora cuja atuação era restrita a campanhas de baixa eficácia. Os recursos não chegavam a 2% do PIB, com graves consequências para a saúde da população e altas taxas de mortalidade. Esse quadro seria ainda agravado pela repressão política que atingiu também o campo da saúde, com cassações de direitos políticos, exílio, intimidações, inquéritos policial-militares, aposentadoria compulsória de pesquisadores, falta de financiamento e fechamento de centros de pesquisas (ESCOREL, 2008b). De 1970 a 1974, já no final do governo do general Médici, observavam-se os primeiros sinais do desgaste do modelo político e social. Segundo Escorel (2008b) e Cortês (2002), a insatisfação com o governo militar vigente se exprimiu pela primeira vez nas eleições de novembro de 1974, quando a classe média urbana e amplos setores da população retiraram seu apoio ao regime. Nesse momento começaram a ganhar maior visibilidade alguns estudos que mostravam os efeitos maléficos do desenvolvimento adotado no país para a qualidade da saúde e excesso de gasto sem retorno para melhoria da qualidade de vida da população. À medida que os movimentos sociais foram se rearticulando, cada vez mais surgiam denúncias sobre a situação degradante da saúde pública e dos serviços previdenciários. As reivindicações de solução imediata do problema começaram a ganhar voz. Esse cenário começou a ser composto de cientistas, médicos, acadêmicos que, em seminários e congressos, debatiam as epidemias, as endemias e a degradação da qualidade de vida do povo. Um movimento por essa transformação, na década de 1970, fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimensões imanentes à democracia. Era a Reforma Sanitária em seu berço (ESCOREL, 2008b). No âmbito acadêmico, como afirma Nunes (2006), ganharam força os primeiros Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) que haviam sido criados na década de 1950, na Faculdade Paulista de Medicina e na de Ribeirão Preto. A Reforma Universitária de 1968 incorporou a medicina preventiva ao currículo das faculdades e tornou obrigatórios os DMPs. Nesse novo campo da especialidade médica, começou a se organizar o Movimento Sanitário, que buscava conciliar o conhecimento científico à prática política, ao mesmo tempo em que ampliava o campo de ação deles a partir do envolvimento com a comunidade e as organizações da sociedade civil em suas demandas pela democratização do país.

7 História da participação da comunidade nas políticas públicas no Brasil
Alma Ata 8ª Conferência Nacional de Saúde Constituição de 1988 e a Construção do SUS Em 1978, a Declaração de Alma-Ata, que foi formulada durante a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, em 12 de setembro de 1978, manifestava que: expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saúde de todos os povos do mundo (DECLARAÇÃO..., 1978). Havia o pressuposto de que o envolvimento das comunidades com os serviços de saúde poderia resultar no estabelecimento de um controle externo, um controle sobre as burocracias que relutavam em aceitar as propostas de mudança ou reforma nos sistemas de saúde. Reza a ainda a Declaração (1978): “É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde”. No Brasil, os programas que aplicaram as teses dessa medicina comunitária vinculavam-se aos DMPs. Na primeira fase, “os projetos de medicina comunitária tinham o objetivo de fornecer ao estudante uma visão extra-classe, extra-hospitalar e integral”. Como exemplos: Vila Lobato (Ribeirão Preto, SP) e Vale do Ribeira (São Paulo). Na segunda fase avançou-se para a formação de internos e residentes nos DMPs no Vale do Jequitinhonha, MG, Paulínia (Campinas, SP), Sobradinho e Planaltina (ESCOREL, 2008b, p. 64). Conforme Cortes (2009), o Movimento Sanitário dessa época, portanto, foi constituído a partir dos DMPs, e confrontava o modelo preventivista liberal de matriz americana, a racionalizadora que se opunha ao estrito modelo liberal, e o médico-social que pretendia integrar a comunidade não só para receber os serviços de saúde, mas para discuti-los. Assim, o Movimento Sanitário tenta ocupar espaços com um pensamento contra-hegemônico e quebrar o paradigma da atenção à saúde vigente na época. Em 1974, iniciou-se um projeto de autorreforma, a fim de ampliar a base de legitimação do governo e enfrentar o avanço da oposição, cujo partido, o Movimento Democrático Brasileiro (MDB), tivera um grande sucesso eleitoral nas capitais dos Estados. Em 1975, o Governo Federal decretou o fim da censura à grande imprensa. Em 1977, o Ministro da Justiça iniciou uma rodada de negociações com a Ordem dos Advogados do Brasil, a Associação Brasileira de Imprensa, a Confederação Nacional dos Bispos do Brasil e o MDB, visando a uma abertura política “lenta, gradual e segura”. (ESCOREL, 2008 b). Durante o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi feito o diagnóstico da situação de saúde em âmbito nacional. Ele denunciava a carência da capacidade gerencial e estrutura técnica, o que reduzia a eficácia dos recursos públicos a elas destinados e elevava o risco das decisões de aumentá-las substancialmente. Para enfrentar esses desafios, o governo criou o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), à semelhança do Conselho de Desenvolvimento Econômico, e o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) (CÔRTES, 2002). O regime precisava lançar mão de políticas sociais para a sua legitimação, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. [...] no entanto, não tinha quadros para ocupar todos os espaços abertos e terminou por criar espaços institucionais para pessoas de pensamento contrário, senão antagônicos, ao dominante em seu setor. Por esta brecha, lideranças do movimento sanitário entraram na alta burocracia estatal, na área de Saúde da Previdência Social (ESCOREL, 2008b, p. 66). Essa estratégia de distensão política possibilitou ao Movimento Sanitário apresentar propostas transformadoras com a finalidade de melhorar e democratizar o atendimento à saúde das populações mais carentes. E atuando sob forte pressão do regime autoritário, ele ganhou, gradualmente, uma força política construída a partir da articulação de uma série de propostas que contestavam o regime. Para viabilizá-las criou, em 1976, o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES), e sua revista Saúde em Debate foi o veículo que divulgava suas ideias e sua plataforma de propostas de lutas, bem como um canal de debates do Movimento Sanitário. Foi também um veículo de denúncia de iniquidades e perversidades do sistema privatizado e antissocial, bem como um instrumento de luta para a democratização do país pela racionalização na organização dos serviços de saúde. Outra organização que teve papel protagonista na luta do Movimento Sanitário foi a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), criada em 1979, que assumiu, então, duas funções: uma de caráter mais corporativo, que seria a defesa da investigação e do ensino em saúde coletiva, e outra, de porta-voz dos pensamentos da comunidade científica. Ainda alguns projetos tornaram-se modelos de serviços oferecidos pelo sistema de saúde. O Plano de Localização de Unidade de Serviços (PLUS) e o Projeto Montes Claros (MOC). Esse último foi uma experiência que “incorporou na sua prática os conceitos de regionalização, hierarquização, administração democrática e eficiente, integralidade da assistência à saúde, atendimento por auxiliares de saúde e participação popular” (ESCOREL, 2008b, p. 69). O Programa de Interiorização das Ações da Saúde e Saneamento, criado pela equipe de saúde do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), propôs a interiorização das ações de saúde por meio de programas de extensão seguindo as propostas da OPAS. Teve como área de ação privilegiada a região Nordeste, mas também foi implantado em vários Estados, inclusive no Vale do Ribeira em São Paulo (ESCOREL, 2008b). O PIASS utilizou amplamente pessoal de nível auxiliar, originários das próprias comunidades a serem beneficiadas pelo Plano. Teve por objetivo diminuir os seus custos e criar uma ponte de nível técnico entre as populações a serem atendidas e a própria unidade de saúde. Dessa forma, a rede de minipostos, com a utilização de pessoal auxiliar, garantia a interiorização das ações de saúde. Há de se observar, todavia, que esse modelo de participação comunitária tornou-se campo favorável para a ação do clientelismo político local. Como citado anteriormente neste trabalho, o PIASS tinha a intenção de ser um programa de impacto que desse alta visibilidade para a população e legitimasse o regime. Suas diretrizes principais eram a universalização, a acessibilidade, a descentralização, a integralidade e a ampla participação comunitária na assistência à saúde, porém não no sentido de tomar decisões, mas de as pessoas serem atendidas dentro de suas próprias comunidades por membros delas. Destaca-se, como ponto positivo, que o PIASS foi a semente que gerou, em 1980, o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) (ESCOREL, 2008b). A década de 1980 se iniciou com a força do movimento de contestação ao sistema de saúde governamental, apresentando propostas como a democratização do sistema, a participação popular, a universalização dos serviços, a defesa do caráter público do sistema e a descentralização. Nesse mesmo tempo, a Previdência Social teve sua crise agravada. Em 1981, o governo lançou o “pacote da previdência”. Este previa o aumento da alíquota de contribuição, a diminuição dos benefícios dos aposentados, além, e fundamentalmente, de “uma certa intervenção na área da assistência médica da Previdência Social, considerada “gastadora” e parcialmente responsável pelo défice. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) (ESCOREL, 2008b; CAMPOS, 1988). As Ações Integradas de Saúde (AIS) possibilitaram a rápida celebração dos convênios com serviços e entidades. Apesar de todos os problemas em sua implementação, elas significaram avanços consistentes no fortalecimento da rede básica ambulatorial, na contratação de recursos humanos, na articulação com os serviços públicos municipais, na revisão do papel dos serviços primados e, em alguns casos, na participação da população na gestão dos serviços. Esses avanços, entretanto, não impediram retrocessos, pois, a partir de 1984, a direção-geral do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) passou a praticar uma política que favorecia a iniciativa privada, por meio da fraude ao sistema Autorização de Internação Hospitalar (AIH), aumentos dos valores das tabelas e outras fraudes (CORTES, 2002; POSTAI, 2004). Nessa década, a pressão das organizações internacionais, como o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), foi um importante apoio para o Movimento da Reforma Sanitária. Segundo Cortes (2009), ao final do regime militar havia muita pressão por mais participação popular. Ao mesmo tempo existiam instituições setoriais e diferentes atores políticos que propunham a democratização do sistema político. A Reforma Sanitária, como já citada, ganhava força de organismos internacionais. Os idealizadores e participantes desses mecanismos entendiam que a articulação entre os gestores e os burocratas, de um lado, e a sociedade civil, por meio dos seus trabalhadores, usuários do SUS, beneficiários da previdência e de políticas públicas, de outro lado, afetaria positivamente a sensibilidade dos governos às demandas pela democratização do acesso aos serviços e aos bens públicos. Esperavam também que os gestores se responsabilizassem por suas ações e as expusessem claramente aos usuários destes bens e serviços, ou seja, que se responsabilizassem pela sua accountability. Embora houvesse discordância sobre a natureza dos interesses representados e do processo político que ocorria nesses fóruns, havia concordância sobre sua importância em países em desenvolvimento, como o Brasil, para promover a boa governança e reduzir as possibilidades de manutenção de padrões autoritários de decisão e de formas clientelistas de relação entre governos sociais. Até então, o sistema público de saúde tinha características verticalizadas, centralizadas e setorializadas (CORTES, 2009). Desde 1985 começaram experiências especialmente na área da saúde, que foram precoces em relação às demais áreas administrativas, pois nelas constituíram fóruns participativos, e, nesse mesmo processo, houve a descentralização e integração da gestão dos serviços que são financiados pelos recursos públicos, com mecanismos para induzir a maior transparência no uso destes. Conforme alguns autores, entre os quais Cortes (2009), Escorel (2008a) e Nunes (2006), na segunda metade dos anos de 1980 foram criadas as Comissões Interinstitucionais de Saúde nos três níveis, federal, estadual e municipal, por meio do Programa das Ações Integradas de Saúde, de Esse programa foi fortalecido pelo Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS), que foi um trampolim para a constituição legal do SUS que existe legalmente hoje, cujo arcabouço legal a partir das Leis no 8.080/1990 e no 8.142/1990, criou e regulamentou o funcionamento dos conselhos e conferências de saúde, a sua obrigatoriedade para recebimento das transferências de recursos nos diversos níveis e incidiu sobre o processo institucional, que já estava em curso, a respeito da descentralização e implantação dos mecanismos de participação social. A década de 1980 a 1990 foi crucial para a participação da comunidade no que é denominado hoje de SUS, após todo o Movimento Sanitário ocorrido na década de Com os movimentos populares, os quadros técnicos políticos inseridos nos ministérios da Saúde e da Previdência Social houve condições para a realização, em março de 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), com participantes, advindos dos mais diferentes segmentos, agentes e políticos da sociedade civil organizada (BRASIL, 2006b). A proposta de criação dos conselhos de saúde em todos os níveis de gestão do sistema adquiriu, durante a 8ª Conferência, contornos mais precisos. A ênfase maior desse encontro foi a democratização do aparato estatal e a formalização dos espaços institucionais de debate e de pactuação de interesses, com destaque nos interesses dos excluídos. Na sequência, mantendo-se os debates, as disputas mais importantes se encontraram na esfera da Assembleia Nacional Constituinte (BRASIL, 2006b). Os defensores da Reforma Sanitária formaram a Plenária Nacional de Saúde com o objetivo de inserir as teses e propostas do Movimento Sanitário em especial as deliberações da 8ª. CNS no texto constitucional. Enfim, a Constituição Federal incorporou as principais diretrizes dessa Conferência, quanto à participação, conforme o art. 198 da seção II, que fixou a descentralização, com direção única em cada esfera de governo; a integralidade de atendimento, priorizando-se ações preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais; e a participação da comunidade (BRASIL, 2006b). Cohn (2006), por sua vez, afirma que, quanto à integralidade, hierarquização e regionalização do sistema de saúde (que são princípios do SUS), a regionalização acabou se defrontando com duas questões importantes: uma foi o caráter da federação, e a outra, a forma de financiamento da saúde, que tornaram os municípios e os Estados competitivos entre si na arrecadação de recursos, ocorrendo a distribuição desigual dos equipamentos de saúde. De acordo com Nakagawa (2007), o conceito de accountability constitui um elemento importante da boa governança, uma vez que envolve a obrigação de se prestar contas pelos resultados das decisões das ações governamentais, com frequência, com a finalidade de prevenir o mau uso do poder e outras formas inadequadas de gerenciamento. No setor público essa obrigação deve ser entendida como um dever imposto àqueles que detêm o poder de Estado para que dêem visibilidade aos seus atos e, por consequência gerem um maior grau de confiança entre governantes e governados. O autor refere que parece haver um consenso, na literatura, de que o fundamento dos sistemas democráticos se encontra verdadeiramente na accountability, já que o pressuposto básico da transparência dos negócios públicos deve ser a informação, e sem ela os cidadãos ficam privados de realizar julgamentos adequados em relação aos atos praticados por seus governantes.

8 História da participação da comunidade nas políticas públicas no Brasil
Resolução 453 de 10 de maio de 2012 A experiência Brasileira para a abertura da gestão com uma visão includente foi recheada de lutas. As três resoluções que regularizaram mais especificamente os conselhos de saúde (Lei nº 8.142/1990) são: a Resolução nº 33, de 23 de dezembro de 1992 (BRASIL, 1993); a Resolução no 319, de 7 de novembro de 2002, e a Resolução no 333, de 4 de novembro de 2003, que revogou as duas primeiras. As conferências e conselhos de saúde são considerados nesse documento como instâncias de “fortalecimento do exercício da cidadania por meio do controle social da sociedade, em especial na área da saúde”, exigindo-se o respeito as suas decisões. No entanto, também são apontados problemas na elaboração dos regimentos dos conselhos e conferências, que nem sempre são discutidos de forma democrática com os conselheiros (ESCOREL, 2008a; COELHO, 2007). A mais recente resolução que revoga todas essas outras é a RESOLUÇÃO Nº 453, DE 10 DE MAIO DE 2012(*) É bem claro para os autores que se referiram à história da participação da comunidade na saúde que há uma necessidade premente de reformas políticas no Brasil. Pontual (2008) relata que tais reformas são fundamentais para regulamentar e criar mecanismos de exigibilidade de direitos em relação à institucionalização de diversos mecanismos de democracia participativa, como os conselhos, conferências e orçamentos participativos, e de democracia direta, como é o caso dos plebiscitos, referendos e projetos de iniciativa popular. Em função desse pano de fundo atual, desde 2005 um conjunto de redes e organizações da sociedade civil vem se mobilizando na construção e no debate público da “Plataforma dos Movimentos Sociais para a Reforma do Sistema Política do Brasil”, composta de cinco eixos para discussão: a) fortalecimento da democracia direta; b) fortalecimento da democracia participativa; c) aprimoramento da democracia representativa: sistema eleitoral e partidos políticos; d) democratização da informação e da comunicação; e) democratização e transparência no poder judiciário. Enfim, os movimentos sanitários e de reforma política têm sido, ao longo da história, construtores pacientes, com momentos de grande intensidade de ações e outros formando as bases, educando e fortalecendo o capital social brasileiro. Foram e são muitos os atores engajados nessa história, cujas marcas são por vezes indeléveis, que engrossaram e engrossam os cordões de militância para manter o Sistema Político Brasileiro sob a égide da democracia e que se espera nunca mais venha a estar sob o peso de uma ditadura.

9 O SUS seus princípios e Diretrizes
UNIVERSALIDADE – Todos tem direito ao atendimento do SUS INTEGRALIDADE - Todos os brasileiros têm direito a atendimento preventivo e curativo - sem distinção a todas as suas demandas. EQUIDADE - Todos têm direito a atendimento, sem discriminação ou privilégios, de acordo com as suas necessidades, oferecendo mais a quem precisa mais, reduzindo a desigualdade Universalização Historicamente quem tinha direito à saúde no Brasil eram apenas os trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS isto é diferente, a saúde é um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito. Neste sentido, o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a responsabilidade de tornar realidade este princípio. Eqüidade O objetivo da eqüidade é diminuir desigualdades. Mas, isso não significa que a eqüidade seja sinônimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades diferentes. Eqüidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida. A eqüidade é um princípio de justiça social. Integralidade O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.

10 O SUS seus princípios e Diretrizes
REGIONALIZAÇÃO – Processo de articulação dos serviços por regiões de saúe. HIERARQUIZAÇÃO - Organização das ações de saúde das diferentes esferas de governo para o atendimento de níveis diferentes de complexidade e incidência. Princípios Organizativos Para organizar o SUS, a partir dos princípios doutrinários apresentados e levando-se em consideração a idéia de seguridade social e relevância pública, existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na verdade, tratam-se de formas de concretizar o SUS na prática. Regionalização e Hierarquização A regionalização e a hierarquização de serviços significa que os serviços devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada área geográfica, planejados a partir de critérios epidemiológicos, e com definição e conhecimento da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de “princípios”, de indicativos, este conhecimento é muito mais uma perspectiva de atuação do que uma delimitação rígida de regiões, clientelas e serviços. A regionalização é, na maioria das vezes, um processo de articulação entre os serviços já existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquização deve, além de proceder a divisão de níveis de atenção, garantir formas de acesso a serviços que componham toda a complexidade requerida para o caso, no limite dos recursos disponíveis numa dada região. Deve ainda incorporarse à rotina do acompanhamento dos serviços, com fluxos de encaminhamento (referência) e de retorno de informações do nível básico do serviço (contra-referência). Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema.

11 O SUS seus princípios e Diretrizes
DESCENTRALIZAÇÃO - A responsabilidade pelo atendimento cabe às três esferas governamentais (federal, estadual e municipal). COMANDO ÚNICO - Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único.Cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando osprincípios gerais e a participação da sociedade. COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO - Este princípio se traduz nas condições sob as quais o setor privado deve ser contratado, caso o setor público se mostre incapaz de atender a demanda programada Descentralização e Comando Único Descentralizar é redistribuir poder e responsabilidades entre os três níveis de governo. Na saúde, a descentralização tem como objetivo prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização pelos cidadãos. Quanto mais perto estiver a decisão, maior a chance de acerto. No SUS a responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada até o município. Isto significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. A decisão deve ser de quem executa, que deve ser o que está mais perto do problema. A descentralização, ou municipalização, é uma forma de aproximar o cidadão das decisões do setor e significa a responsabilização do município pela saúde de seus cidadãos. É também uma forma de intervir na qualidade dos serviços prestados. Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade. Assim, a autoridade sanitária do SUS é exercida na União pelo ministro da saúde, nos estados pelos secretários estaduais de saúde e nos municípios pelos secretários ou chefes de departamentos de saúde. Eles são também conhecidos como “gestores” do sistema de saúde. Um último aspecto que merece destaque é o da complementaridade do setor privado. Este princípio se traduz nas condições sob as quais o setor privado deve ser contratado, caso o setor público se mostre incapaz de atender a demanda programada. Em primeiro lugar, entre os serviços privados devem ter prioridade os não lucrativos ou filantrópicos. Para a celebração dos contratos deverão ser seguidas as regras do direito público. Em suma, trata-se de fazer valer, na contratação destes serviços, a lógica do público e as diretrizes do SUS. Todo serviço privado contratado passa a seguir as determinações do sistema público, em termos de regras de funcionamento, organização e articulação com o restante da rede. Para a contratação de serviços, os gestores deverão proceder a licitação, de acordo com a Lei Federal nº 8666/93.

12 O SUS seus princípios e Diretrizes
PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE - Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis de governo, são órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. As Conferências de Saúde são fóruns com representação de vários segmentos sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e ajudar na definição da política de saúde. Participação Popular O SUS foi fruto de um amplo debate democrático. Mas a participação da sociedade não se esgotou nas discussões que deram origem ao SUS. Esta democratização também deve estar presente no diaa- dia do sistema. Para isto, devem ser criados os Conselhos e as Conferências de Saúde, que têm como função formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde. Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis de governo, são órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composição deve ser paritária, com metade de seus membros representando os usuários e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores da saúde e prestadores privados. Os conselhos devem ser criados por lei do respectivo âmbito de governo, onde serão definidas a composição do colegiado e outras normas de seu funcionamento. As Conferências de Saúde são fóruns com representação de vários segmentos sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e ajudar na definição da política de saúde. Devem ser realizadas em todos os níveis de governo.

13 História da participação da comunidade nas políticas públicas no Brasil
A implantação da Estratégia de Saúde da Família no Brasil – Para consolidação do SUS – agosto 2011 Na década de 1990, uma das principais características das políticas de saúde foi o Programa de Saúde da Família iniciado em 1994 (BRASIL, 1994), que teve um crescimento contínuo e progressivo. Em 1998, eram equipes em municípios e em janeiro de 2010, equipes instaladas em municípios, segundo o Departamento de Atenção Básica (DAB). A Figura 5 mostra a expansão do Programa de Saúde da Família, hoje denominado Estratégia de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde. Figura 6 - Situação de implantação de equipes de saúde da família no Brasil – agosto 2011. Fonte: Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde (SCNES). Cohn (2006) refere também que não se deve menosprezar a atuação da Estratégia de Saúde da Família como mudança do modelo e principalmente para o financiamento da atenção básica municipal, já que o pagamento não se dá mais por produção mas, segundo as necessidades de saúde da população e implantação das equipes de Saúde da Família. Em 2006, pelo pacto de gestão, os fóruns nacionais, estaduais e municipais já estavam em funcionamento e formados em todos os estados e municípios do país, bem como a formação de conselhos gestores em outras unidades de serviços de saúde como unidades ambulatoriais e hospitalares, fóruns participativos em hospitais públicos. Nesse novo cenário, a sociedade civil se ampliou e tem se preparado para se envolver mais profundamente na vida política do país. O novo espaço público se desenvolveu e nele se situaram conselhos, fóruns, redes e articulações entre essa nova sociedade civil e os representantes do poder público para a gestão de parcelas da coisa pública que dizem respeito ao atendimento das demandas sociais. Essas demandas passaram a ser tratadas como parte da “questão social” do país. O “empoderamento” da comunidade, para que ela seja ator de sua própria história, tem sido um termo usado com muita frequência entre analistas e estudiosos das políticas públicas nesse novo milênio. Autores como Gohn (2004) e Presoto e Westphal (2005) referem-se ao “empoderamento” como os processos que capacitam o desenvolvimento autossustentável, por intermédio de agentes externos, ou seja, de novos atores sociais – fundamentais na organização e no desenvolvimento dos projetos. O novo processo tem ocorrido, predominantemente, sem articulações políticas mais amplas principalmente com partidos políticos ou sindicatos. Gohn (2004) ainda destaca que o significado da categoria empowerment ou “empoderamento”, como tem sido traduzida no Brasil, não tem um caráter universal. Pode se referir ao processo de ação e mobilização destinadas a promover e impulsionar a comunidade no sentido do seu crescimento, autonomia e qualidade de vida; como pode se referir a ações destinadas à prática de dar ao que precisa, itens elementares à sobrevivência, serviços dentre outros projetos e ações sociais assistencialistas. Os conselhos gestores municipais são espaços coletivos, concretos em sua forma, lugar e tempo, destinados à comunicação, elaboração e tomada de decisão. Ou seja, um sistema de cogestão como forma de efetivar o que se chamou de controle social. No SUS, o que dispõe sobre a organização desses conselhos gestores é a Lei no 8.142/1990: dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e condiciona o recebimento de recursos financeiros à existência de Conselho Municipal de Saúde funcionando de acordo com a legislação. Há de se destacar que a função desse Conselho não é apenas fiscalizadora, mas também tem caráter deliberativo. Sua composição é paritária, mantendo-se 50% de participação do usuário e 50% divididos entre trabalhadores, serviços e gestores. Citando diretamente o artigo 2º da lei: § 2º - O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo (BRASIL, 1990). Disponível em: < Acesso em: 21 fev

14 História da participação da comunidade nas políticas públicas no Brasil
A implantação da Estratégia de Saúde da Família no Brasil – Para consolidação do SUS

15 A Estratégia de Saúde da Família e seus princípios
BREVE HISTÓRICO PACS 1991 PSF 1993 O MS em 2000 ressalta que o PSF incorpora e reafirma os princípiosacima, e estrutura a Unidade de Saúde da Família (USF) da seguinte forma: A história do PSF tem início quando o MS formula o PACS, em A partir daí começou–se a enfocar a família como unidade de ação programática de saúde e não mais (tão somente) o indivíduo (VIANA; DAL POZ, 1998). Por volta de 1993, o MS (gestão Henrique Santillo) iniciou a implementação do PSF no Brasil, através da Portaria n.º 692. A referida portaria veio como resposta e normalização ao documento elaborado pelo MS, no qual se observa: “o Programa Saúde da Família - PSF tem como propósito colaborar decisivamente na organização do Sistema Único de Saúde e na municipalização da integralidade e participação da comunidade. Atenderá prioritariamente os 32 milhões de brasileiros incluídos no Mapa da Fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem acesso permanente ao serviços de saúde” (VASCONCELLOS, 1998). Em janeiro de 1994, formaram-se as primeiras equipes de Saúde da Família, incorporando e ampliando a atuação dos ACS (BRASIL, 2000-b). Tal processo se consolidou em março de 1994, quando o mecanismo de financiamento do PACS se inseriu no pagamento por procedimentos operado pelo SUS, ou seja, a tabela do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS). Cabe assinalar que o êxito do PACS impulsionou a formação do PSF, levando ao primeiro documento do programa, com a data de setembro de 1994 (BRASIL, 1994) (VIANA; DAL POZ, 1998).

16 A Estratégia de Saúde da Família e seus princípios
CARÁTER SUBSTITUTIVO Caráter substitutivo: o PSF não significa a criação de novas estruturas de serviços, exceto em áreas desprovidas de qualquer tipo de serviço. Implantá-lo significa substituir as práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por um novo processo de trabalho comprometido com a solução dos problemas de saúde, a prevenção de doenças e a promoção da qualidade de vida da população.

17 A Estratégia de Saúde da Família e seus princípios
INTEGRALIDADE E HIERARQUIZAÇÃO Integralidade e hierarquização: a USF está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias, de modo que sejam asseguradas a referência e contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir.

18 A Estratégia de Saúde da Família e seus princípios
TERRITORIALIZAÇÃO E CADASTRAMENTO DA CLIENTELA Territorialização e cadastramento da clientela: a USF trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população vinculada (adstrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no máximo, pessoas.

19 A Estratégia de Saúde da Família e seus princípios
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Equipe multiprofissional: cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros profissionais – a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos- poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A USF pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade.

20 Portaria MS/GM 2488/2011 A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. A qualificação da Estratégia de Saúde da Família e de outras estratégias de organização da atenção básica deverão seguir as diretrizes da atenção básica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locoregionais.

21 Portaria MS/GM 2488/2011 Princípio V.
V – estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, na organização e orientação dos serviços de saúde a partir de lógicas mais centradas no usuário e no exercício do controle social.

22 A participação da comunidade atualmente
Conselho Nacional e Conselhos Estaduais de saúde Conselhos Municipais de Saúde – Imperativos para repasses Federais e Estaduais Conferências de Saúde. Conselhos Gestores Locais – Dependem de Estratégias Municipais – Não estão vinculados a repasses financeiros. Atualmente então o cidadão possui várias esferas de participação. Os conselhos Nacionais, Estaduais e Municipais de Saúde e as Conferências Municipais, Estaduais e Nacionais de saúde. Todos com lei que regulamenta. Os conselhos locais de saúde, estes extritamente dependentes de ação municipal, do gestor municipal, de lei, de estratégias de implantação, de dependência das equipes locais de saúde, sendo assim, é onde reside os maiores desafios e, creio eu, os maiores frutos democráticos.

23 A participação da comunidade atualmente
O Conselho Local de Saúde em uma equipe de Saúde da Família Rural – ESF CAPITÃO BRAZ – CAJATI - SP Apresento aqui fotos do primeiro conselho local de saúde de uma área considerada a menos desenvolvida do estado de São Paulo, Chamada Vale do Ribeira, com várias características próprias populacionais, como por exemplo a presença de comunidades tradicionais como os Remanescentes de Quilombos, os Caiçaras (comunidades dedicadas à pesca artesanal), Indígenas e Comunidades rurais tradicionais constituida de pequenos lavradores cuja lavoura de subsistência é traço marcante na região. Estas fotos são de reuniões com a comunidade em que se discute problemas da comunidade, desde o funcionamento da unidade de saúde, a presença de utlização de aviões para defensivos agricolas, zoonoses, problemas ambientais, etc.

24 O Conselho Local de Saúde
Por que é tão difícil?? Operações complexas para a resolução de problemas gerenciais No entanto alguns autores apontam para algumas dificuldades para a efetivação desta participação. A participação cidadã é, sem dúvida, um avanço nas relações entre Estado, sociedade civil organizada, mercado e cidadãos. No entanto, seu exercício é complexo e muitas vezes angustiante. A conquista dessa democracia participativa não se fez nem se faz sem obstáculos e possui entraves desde o âmbito cultural até metodológico/prático. Estudos e artigos de autores como Carvalho (2007), Cotta, Cazal e Rodrigues (2009), Lyra (2007), Nogueira, M. (2004), Oliveira, V. (2004), Moreira e Escorel (2009) e Vianna (2009) apresentaram algumas dessas dificuldades no exercício da participação cidadã. Um primeiro ponto é que nos dias atuais, em que a resolução de problemas sempre requer operações complexas, tanto na administração quanto na política, não há como improvisar ou achar que se pode governar apenas com base em experiência, bom-senso, intuição ou honestidade. Nenhuma comunidade pode se autogovernar se seus governantes não se profissionalizarem e não aceitarem a evidência de que precisam absorver conhecimentos técnicos e científicos especificamente concebidos para o governar. O segundo ponto se refere ao ônus e sacrifício daquele que participa. O cidadão arca com custos financeiros, físicos e emocionais. E mais, se o aparato público se abre para a participação, mas não se desburocratiza, a participação não se completa. Se os cidadãos se mobilizam, mas as coisas não saem do lugar, eles retrocedem e deixam de participar. O ônus e sacrifício de quem participa

25 O Conselho Local de Saúde
Transferência deliberada de responsabilidades gerenciais para os usuários Ineficiência, ineficácia e falta de resolutividade da participação quando há burocracia O terceiro ponto é a presença de ações deliberadas de transferência de responsabilidades gerenciais para os usuários ou para parceiros não governamentais. Isso pode implicar a perda de um direito ou adoção de uma política não respaldada por direitos. O que acontece é um jogo de “empurra” do gestor para o usuário ou para a sociedade civil. O quarto ponto é a ineficiência, ineficácia e falta de resolutividade da gestão por intermédio da participação cidadã. Na realidade, isto ocorre quando há falta de objetividade e excesso de burocracia na tomada de decisões, emperrando a máquina administrativa, lentificando a tomada de decisão e muitas vezes levando o grupo a tomar decisões erradas por meio de um processo de informação não transparente, o que remete ao quinto ponto.

26 O Conselho Local de Saúde
O Processo de participação corre o risco de ser manipulado Enfim, como quinto ponto, todo o processo de participação corre o risco de ser manipulado ou instrumentalizado. Os mais fortes não são necessariamente aqueles que têm mais dinheiro ou mais recursos financeiros, mas sim o poder político, e então se retoma a importância do processo da tomada de decisão: quem realmente toma as decisões no processo de participação cidadã de que se está aqui tratando? Tatagiba e Teixeira (2006), em um estudo de caso em que avaliam a participação popular com as subprefeituras da cidade de São Paulo, ressaltaram em um dos pontos do seu trabalho que as lideranças apontavam a falta de resultados concretos da participação social nos conselhos gestores formados e uma “tendência à manipulação e instrumentalização dos espaços participativos” (p. 225).

27 However... Quando ele acontece de verdade
Efeitos não só políticos mas inclusive políticos Esse tipo de gestão, ou melhor cogestão, como afirma Campos (2007), produz alguns efeitos não só políticos mas inclusive políticos. A cidadania se constrói no dia a dia, lutando por ela. A interação entre o cidadão e a política pública gera consequências e pode ser alocada em quatro planos, segundo o autor: político-social; subjetivo; pedagógico; e estritamente gerencial. O político-social seria o que já se espera: as instâncias de deliberação política, o espaço para disputa de poder e construção de projetos; o aspecto subjetivo seria a possibilidade de permitir uma nova visão de mundo, de reconhecimento como cidadão, construindo-se em sujeitos políticos hábeis e potentes para induzir mudanças, aptos para a efetivação da reconstrução da organização social, do pertencimento à comunidade e seus valores, à subjetividade do grupo e das pessoas; como função pedagógica, os conselhos contribuem para a educação continuada, por meio da inclusão de atividades de ordem educativa, de discussões, de busca de melhoria como instituição. Os conselhos têm o potencial de funcionar como escola de política, de cultura e dos mais variados saberes técnicos. Vianna (2009) cita três trabalhos em que os autores mostraram os conselhos como catalisadores de educação para a cidadania e promoção da consciência sanitária. Esses estudos identificaram uma tendência dos representantes do segmento dos usuários a complexificarem as questões de saúde. Por último, o aspecto gerencial, funcionando como intelectual coletivo ao analisar problemas, demandas e inventar projetos, pelo comprometimento com a gestão dos processos de trabalho, planejamento estratégico, correção de problemas, definição de prioridades e caminhos (CAMPOS, 2007). Quatro planos Político – social Subjetivo Pedagógico Gerencial

28 O Conselho Local de Saúde
Recurso para a comunidade Concluindo, então, a despeito do espaço local ser um terreno fértil para a estruturação dos conselhos locais, abrindo então a oportunidade de uma inclusão para a comunidade no sentido de tomar decisões com o Executivo local, priorizar e planejar ações que sejam impactantes nas necessidades sentidas por eles, não cabe apenas abrir o espaço, mas investir nele, qualificá-lo, não sendo apenas para participação de “fachada” como dizem Tatagiba e Teixeira (2006, p. 228) porque esta faz “estragos em muitas das dimensões participativas”. Uma vez criado o espaço ele pode ser uma alavanca para o crescimento da comunidade, tornando-se um recurso para a mesma, no entanto, o envolvimento da equipe é fundamental. Freire (2005) refere que a confiança implica as reais e concretas intenções que um sujeito dá aos outros. Ele diz muito apropriadamente que não pode existir a palavra que não coincida com os atos, que dizer uma coisa e fazer outra jamais pode ser um estímulo à confiança, por exemplo, falar em democracia e silenciar o povo é uma farsa. Por isso a proposta de um regime democrático mais flexível, mais adaptado à realidade de cada espaço com seu contexto histórico, alguns mais experientes na busca da liberdade e da inclusão, e outros ainda tão distantes dessa busca e que ainda não identificam dentro deles sequer o desejo de querer mudar, de conquistar a cidadania. Este super curta, mostra uma feira de produtores e artesãos realizados à partir do conselho local de saúde do capitão braz, aquele que mostrei para vocês, nas fotos anteriores.

29 A minha alma tá armada E apontada para a cara Do sossego Pois paz sem voz Paz sem voz Não é paz é medo Thank you!!!