DENGUE 1.

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1 DENGUE 1

2 Vírus do Dengue É um arbovírus da família dos flavivírus
Transmitido por mosquitos Composto de RNA de filamento único Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4) Causa de todas as formas de dengue O vírus causador da dengue é um arbovirus (arthropode borne virus) da família dos flavivírus, É causador da dengue clássica e da febre hemorrágia da dengue, ou dengue hemorrágica O vírus é transmitido por mosquitos É constituído de RNA e são conhecidos 4 sorotipos (DEN1, DEN 2, DEN 3 E DEN 4)

3 Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti
Mosquito pica / Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Doença DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2 5

4 Distribuição do Dengue no Mundo

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7 Vírus da Dengue Cada sorotipo proporciona
imunidade permanente específica imunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas mais virulentas A infecção por um sorotipo proporciona imunidade permanente específica para aquele sorotipo e imunidade cruzada para outros sorotipos a curto prazo. Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Existe variação genética dentro de cada sorotipo e, aparentemente, algumas variantes genéticas podem ser mais virulentas.

8 Inaparente Oligo Resposta imunologica Tipo Intensidade Clínica Grave
Clássica

9 Espectro Clínico da Dengue
12 (0,06%) Óbitos 205 (1,1%) FHD/SCD O slide mostra a distribuição dos casos de dengue e FHD notificados e estimados durante a epidemia de dengue em Cuba, em 1997. (29%) DC/FHD 17.926 Infecções Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, Am J Epidemiol 2000; 152:793–99.

10 Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand
5.7% 47.1% 12.7% Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD Heller School, Brandeis University WHO, Geneva, October 2, 2006

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12 Características Clínicas da Febre do Dengue
Dor de cabeça Dor nos músculos e juntas Náusea/vômito Exantema Manifestações hemorrágicas 18

13 Manifestações Hemorrágicas do Dengue
Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, equimoses Sangramento gengival Sangramento nasal Sangramento gastrointestinal: hematêmese, melena, hematoquezia Hematúria Metrorragia em mulheres 20

14 Sinais de Alarme de Choque do Dengue
Dor abdominal severa Vômito prolongado Mudanças súbitas de febre para hipotermia Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência) Quatro Critérios para a FHD: Febre Manifestações hemorrágicas Permeabilidade vaso capilar excessiva Plaquetas £ /mm3 Quando o Paciente Desenvolve SCD: de 3 a 6 dias após o início dos sintomas Primeiros Sinais de Alerta: Desaparecimento da febre Queda em plaquetas Aumento no hematócrito

15 SINAIS DE ALARME de FHD/SCD
Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 24

16 Febre por Dengue VIREMIA log/ml 40 39 38 TEMPERAT. 37 ( C) 20480
6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anticorpos Días IgM IgG

17 SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
No. de pacientes 70 60 50 40 30 20 10 23.5% % FEBRE SEM FEBRE

18 FEBRE HEMORRAGICA DENGUE
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS VIRUS morte celular por APOPTOSIS ANTICORPOS reação cruzada proteínas do hospedeiro MONOCITO ativação do COMPLEMENTO anafilatoxinas LINFOCITO T CITOTÓXICO Indução de APOPTOSIS endotelio - plaquetas fígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão CITOQUINAS

19 Dengue: Imunopatologia

20 FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
FUGA CAPILAR EDEMA CHOQUE

21 DURAÇÃO DO CHOQUE 100% 0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h)

22 CHOQUE É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre. Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias. Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragias

23 DENGUE NA CRIANÇA, - Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas - Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. - Menores de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.

24 Espectro Clínico da Dengue
Forma Inaparente Febre indiferenciada Dengue Clássica FHD Este é o espectro clínico da dengue. As formas inaparente e febre indiferenciada constituem a grande maioria dos casos.

25 -Idade -Sexo -Raça -Estado Nutricional -Infecção Secundária -Resposta do Hospedeiro -Número de Susceptíveis -Alta Densidade do Vetor -Ampla Circulação Viral -Hiperendemi- cidade Fatores de Risco Individual Fatores de Risco Epidemiológico Fatores Virais -Virulência da cepa -Sorotipo

26 Definição de Caso Clínico para a Febre Hemorrágica do Dengue (OMS)
4 Critérios Necessários: Febre ou história recente de febre aguda Manifestações hemorrágicas Baixa contagem de plaquetas ( /mm3 ou menos) Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:” hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base) baixa albumina derrames cavitários ou outras efusões

27 Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque do Dengue
4 critérios para a FHD Evidência de insuficiência circulatória manifestada indiretamente por todos os seguintes: Pulso rápido e fraco Estreitamento da pressão diferencial (£ 20 mm Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade Pele fria e úmida e confusão mental Choque inconfundível é uma evidência direta de insuficiência circulatória

28 Dengue: Classificação da FHD, de acordo com o grau de gravidade (OMS)
Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do laço positiva, como única manifestação hemorrágica Grau I Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e outros) Grau II Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, irritabilidade. Grau III Grau IV Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte

29 Prova do Laço Aqui, a execução da prova do laço.

30 SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇAS
Plaquetas (miles x mm3) Antes Choque Depois 500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD

31 Plaquetas Os sangramentos não necessariamente têm relação com o nível de trombocitopenia As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque Normalmente não há necessidade de transfusões Quando aumentam, rapidamente normalizam

32 Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue
Febre Manifestações clínicas gerais Sangramentos Exantema Fase Febril (2-7 dias) Recuperação Sinais de ALARME Sindrome de Choque Derrames Sangramentos Fase Crítica (Horas –2 dias) Recuperação Atenção para Infecções Bacterianas

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34 Apresentações Não Usuais de Formas Graves da Febre do Dengue
Miocardiopatia Insuficiência hepática Encefalopatia Hemorragia gastrointestinal severa

35 Dengue: ESTADIAMENTO para Conduta Terapêutica
Grupo A Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais de alerta Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos: petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou plaquetas > mm³ ou prova do laço positiva. Sem sinais de alerta Grupo B Grupo C Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alerta, plaquetas < mm³. Ausência de choque. Graus I e II Grupo D Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV

36 SINAIS DE ALARME de FHD/SCD
Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 24

37 SINAIS DE ALARME de FHD/SCD Exames Complementares
Aumento do Hematócrito e Hemoglobina Queda acentuada de plaquetas Queda de albumina Imagens de Derrames e ou Edemas Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. 24

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43 Referencia de normalidade para pressão arterial em crianças   RN até 92 horas: Sistólica = a 90 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg Lactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Idade em anos x Ref.: Murahovschi J, 2003.

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47 1-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de infusão 2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada. 3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipevolemia. 4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada.

48 IMPORTANTE - Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastroentestinais.

49 Atendimento terciário Atendimento secundário 70% atendimento primário
Níveis de atendimento dos Pacientes com Dengue Atendimento terciário 5% 25% Atendimento secundário O slide mostra a distribuição dos casos de dengue e FHD notificados e estimados durante a epidemia de dengue em Cuba, em 1997. 70% atendimento primário

50 Rede de atenção ao paciente com Dengue Organização de serviço
-Pronto atendimento 24 hs -unid.curta permanência -unid. Internação -laboratório 24 hs Unidade de referencia internação -Processamento do HTº e plaquetas -envio para sorologia coleta para casos urgentes Laboratório regional -Atendimento inicial e subsequente ao paciente -coleta de sangue e entrega de resultados -Ações de controle da epidemia Unidades básicas

51 - As medidas propostas para EPIDEMIA.
- NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações de capacitação das equipes, sensibilização da comunidade e as medidas de controle ambiental, deverão ser intensificadas