Pediatrics 2015 (january);135:e

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1 Pediatrics 2015 (january);135:e117-125
Terapia antimicrobiana anaeróbica após enterocolite necrosante nos recém-nascidos de muito baixo peso Anaerobic Antimicrobial Therapy After Necrotizing Enterocolits in VLBW Infants. Julie Autmizguine, Christoph P. Hornik, Daniel K. Benjamin Jr Matthew M. Laughon, Reese H. Clark, C. Michael Cotten, Michael Cohen-Wolkowiez,Daniel KBenjamin, Brian Smith. Pediatrics 2015 (january);135:e Apresentação:Michelle Rocha Coordenação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 4 de março de 2015

2 O QUE JÁ SABEMOS SOBRE ESTE TEMA
A enterocolite necrosante está associada com alta mortalidade e morbidade em crianças prematuras. -A terapia antimicrobiana para anaeróbios tem sido associada com risco aumentado de estenoses intestinais num pequeno ensaio randomizado. -A ótima terapia antimicrobiana para enterocolite necrosante é desconhecida

3 Incidência e Mortalidade
Enterocolite necrosante (NEC) é uma doença comum e devastadora entre recém-nascidos (RN). Incidência: Peso 1251<1500g : 3%1 Peso < 750g: 11%1 Mortalidade (apesar do tratamento adequado): 15%2,3 Mortalidade: alcança 50% entre os RN com NEC cirúrgica2,3.

4 iNTRODUÇÃO Sobreviventes usualmente apresentam complicações4-6:
Estenose intestinal; Síndrome do intestino curto; Neurodesenvolvimento prejudicado.

5 A patogênese da NEC envolve COMBINAÇÃO DE FATORES7-10:
Predisposição genética; Imaturidade do trato gastrintestinal (TGI); Desequilíbrio do tônus microvascular; Colonização microbiana intestinal anormal; Agentes infecciosos.

6 INTRODUÇÃO O Papel da Infecção A infecção muito provavelmente desempenha um papel fundamental no processo da doença8,11,12. Demonstrado pelo super crescimento bacteriano na mucosa intestinal e a ocorrência de surtos de NEC Embora nenhum microrganismo isoladamente tenha sido identificado. Grande variedade de patógenos tem sido associada com NEC, incluindo aeróbios e anaeróbios10,13-19. Tratamento: inclui uso de ATB de amplo espectro que tenha cobertura contra bactérias do trato gastrintestinal.

7 O Papel da Infecção Em uma pequena coorte de RN com NEC, um ensaio controlado e randomizado com 42 crianças, não foi observada diferença na mortalidade e perfuração intestinal naqueles que receberam gentamicina + ampicilina + clindamicina em relação aqueles que receberam apenas gentamicina+ ampicilina. No entanto, ocorreu maior incidência de estenoses intestinais no grupo com clindamicina20. Apesar disto, a clindamicina tem sido frequentemente na NEC e a segurança e eficácia de outros regimes de antibióticos não tem sido estabelecidas20-22.

8 OBJETIVO Verificar a associação entre o uso de terapia antimicrobiana anaeróbica e desfechos subsequentes em RN de muito baixo peso (<= g).

9 MÉTODOS Desenho do estudo:
RN de muito baixo peso com NEC clínica ou cirúrgica. 348 UTIN que compõem PEDIATRIX MEDICAL GROUP Período: 1997 – 2012 Dados: capturados prospectivamente do arquivo eletrônico médico : demográficos; medicações; suporte ventilatório; resultado exames (laboratoriais e culturas); procedimentos e diagnósticos.

10 Métodos-DEFINIÇÕES Antibiótico (ATB) com cobertura para anaeróbio:
aqueles que apresentam cobertura in vitro para a maioria dos bacilos anaeróbios da flora intestinal. Metronidazol clindamicina cefoxitina carbapenêmicos moxifloxacina Piperaciclina + tazobactan Ampicilina e amoxacilina c/ sulbactan RN com mais de 1 episódio de NEC: apenas o 1º foi considerado neste estudo.

11 MÉTODOS-Definições RN que recebeu tratamento antimicrobiano contra anaeróbios: aquele que recebeu ATB no 1º dia do diagnóstico de NEC. Severidade da NEC: classificada como NEC clínica ou cirúrgica. Indicação cirúrgica incluía a drenagem peritoneal. A severidade da NEC não foi baseada em critérios padronizados e foi assinalada diariamente pelo médico assistente. Severidade da NEC foi definida no 1º dia de curso da doença, a despeito da severidade futura.

12 MÉTODOS-definições Critério de exclusão:
RN que receberam ATB por < 5 dias consecutivos a partir do início da NEC (a menos que eles tenham morrido neste período). Critério de avaliação da mortalidade: mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa mortalidade dos que foram transferidos não foi considerada. Estenose intestinal: qualquer diagnóstico de obstrução intestinal não congênita, após o início de um episódio de NEC.

13 Dados demográficos incluíam:Idade gestacional, idade pós-natal, Apgar de 5 minutos.
A severidade da doença no primeiro dia da NEC foi avaliada por: idade pós natal, suporte ventilatório, FiO2, suporte inotrópico no 1º dia de NEC,PIG, gênero, raça, Apgar de 5 min, ano e local da alta.

14 MÉTODOS ESTATÍSTICOS Desfecho primário: morte intra-hospitalar e desenvolvimento de estenose intestinal. Desfechos secundários: morte ou estenose intestinal isoladamente. Subgrupo de RN com NEC clínica: A) evolução da NEC clínica ou cirúrgica. B) morte nos primeiros sete dias de NEC. Os desfechos foram comparado entre os RN que usaram terapia ATB anaeróbia e os que não usaram.

15 MÉTODOS ESTATÍSTICOS Devido os RN com quadro mais grave de NEC terem maior probabilidade de ter recebido ATB contra anaeróbios, foi usado o “Propensive Score” (PS) com pareamento 1:1 para comparação de crianças similares23. O modelo PS foi construído a partir de uma análise de regressão logística multivariada a partir dos dados demográficos e fatores de risco de severidade da doença24 (colocados anteriormente).

16 Métodos estatísticos Pareamento entre caso x controle: diferença em PS < 0.01 Na coorte pareada, foi analisado o efeito de terapia antimicrobiana anaeróbica no desfecho clínico usando regressão logística condicionada ao par pareado. Como existe literatura associando o uso da clindamicina com estenose intestinal, foi investigado os efeitos da clindamicina especificamente numa análise secundária.

17 MÉTODOS ESTATÍSTICOS Foi realizada uma regressão logística multivariada para comparar o desfecho entre RN expostos e os não expostos a qualquer terapia ATB anaeróbica, ajustando para o mesmo grau de severidade (PS). Psra calcular a diferença entre os grupos foram usados o Teste quiquadrado para variáveis categóricas e Wilcoxon Test ou t test para variáveis contínuas Análise estatística: Stata 12 Valor de significância p < 0.05

18 RESULTADOS Amostra: 6.737 RN Terapia ATB anaeróbio: 3.358 (50%)
Não usaram: 3.379 NEC clínica: RN (74%) NEC cirúrgica: ( 26%) Média de idade gestacional (IG): 27 sem (tanto nos casos como controle) Média de peso: 936g (caso) e 952g (controle)

19 RESULTADOS OS RN sob antibioticoterapia anaeróbica, em relação aos que não usaram, receberam mais: ventilação mecânica (2.152 [64%] X [45%] . P < 001) Terapia vasopressora (Sim: 839 [25%]; Não: 283 [8%]. P<0.01) Maior FiO2: 30% x 25% (P < 0,01)

20 RESULTADOS Após exclusão: 2780 RN (41% da coorte total)
50% (1390RN) usaram ATB para anaeróbios 50% (1390 RN) não usaram (Figura 1) NEC clínica: n = 2074 (75%) NEC cirúrgica: n =706 (25%)

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22 resultados Antibióticos mais usados: Clindamicina (56%)
Metronidazol (9%) Piperacilina + tazobactan (9%) No entanto, o uso da clindamicina diminuiu e o uso do metronidazol aumentou durante este período (Figura 2)

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24 RESULTADOS Desfecho (A) = Todos os RN
Desfecho primário: morte + estenose intestinal RN 725 (26%) Desfecho secundário: Morte: 645 (23%) Estenose intestinal: 84 (3%) Grupo que usou ATB contra anaeróbio: **menor risco de morte ou estenose combinadas, mas não foi significativo[OR]0,96; IC 95% 0,80 -1,14 (Tabela 2) ** menor risco de morte isoladamente, porém, também não foi significativo [OR]0,87;95% IC 0,72-1,05). **ocorreu mais estenoses no grupo da antibioticoterapia anaeróbica [OR] 1,73;95% IC 1,11-2,72)

25 RESULTADOS Grupo (B) = RN com NEC clínica (n=2074)
Nota-se aumento de morte ou estenose no grupo que usou ATB para anaeróbio, porém não significativo. [OR] 1,0; 95%, CI 0,87 -1,37 Estenose foi > no grupo que usou ATB anaeróbio, porém, não significativo. [OR] 1,60; 95%,CI 0,97 - 2,64 (Tabela 2)

26 RESULTADOS GRUPO C = NEC cirúrgica (n=706).
Morte ou estenose: foi > no grupo que não usou ATB contra anaeróbio, porém não significativo [OR] 0,77; 95%, IC 0,57 – 1,03 Morte isoladamente foi MENOR no grupo que usou ATB contra anaeróbio e foi significativo [OR 0,71; 95%, IC 0,52 – 0,95 Estenoses foram maiores no grupo que recebeu ABT para anaeróbios, porém não significativo [OR] 2,40; 95% IC 0,85-6,81) (Tabela 2)

27 resultados Valor de significância p < 0.05

28 RESULTADOS RN que receberam clindamicina: Morte + estenoses
Morte isoladamente e estenoses isoladamente: Sem significância estatística. (Tabela 3)

29 resultados Análise de toda coorte após modelo de regressão logística multivariada: Morte ou estenoses: sem diferença significativa [OR]0,90; 95%, 0,76-1,07 Morte isoladamente: menor ocorrência no grupo tratado com ATB para anaeróbio (significativo) [OR]0,80; 95%, 0,67-0,97 Estenose isoladamente: maior ocorrência no grupo que usou ATB para anaeróbio (significativo) [OR] 1,67; 95%, 1,16-2,39

30 DISCUSSÃO Não foi encontrada diferença significativa para o desfecho morte ou estenoses em todos os RN com NEC, expostos ou não a terapia antimicrobiana contra anaeróbios. De fato, foi encontrada uma MENOR mortalidade entre os RN com NEC cirúrgica tratados com ATB contra anaeróbios e AUMENTO do risco de estenose entre RN com NEC cirúrgica que receberam esta terapia.

31 DISCUSSÃO Mortalidade total: 26% no presente estudo.
Em estudos de coorte combinando NEC clínica e cirúrgica: mortalidade de 15% a 25%20,21,25. Incidência de estenoses intestinais foi bem menor do que a encontrada na literatura: 3% vs 4-30%4,20,21,26-30. Motivo provável: falta de definição quanto ao diagnóstico de estenoses. Alguns estudos: diagnóstico feito por testes radiológicos, outros, podem ter reportado apenas estenoses sintomáticas. No estudo atual: consideramos apenas aquelas descritas pelo médico assistente em prontuário eletrônico.

32 DISCUSSÃO Tratamento empírico para adultos e crianças maiores: existem fortes evidências que recomendam o uso de terapia ATB contra anaeróbios31. A ótima ATB para NEC não é conhecida, incluindo a ATB empírica.

33 discussão Estudo randomizado31 com 42 RN que receberam ampicilina + gentamicina, com clindamicina associada ou não. Clindamicina não interferiu na mortalidade, na perfuração intestinal ou necrose, mas esteve associada a ocorrência SIGNIFICATIVAMENTE maior de estenoses intestinais. 6/15 sobreviventes vs 1/18 do grupo controle p = 0,02)

34 discussão No estudo citado, os RN que apresentavam perfuração antes de 12h do inicio do tratamento eram excluídos. Portanto, se assemelha mais ao grupo de NEC clínica do presente estudo. Desta forma, para os RN com NEC clínica os achados foram consistentes com resultados de prévios estudos20: Não há benefício adicional da terapia ATB contra anaeróbio sobre a mortalidade, mas há um discreto aumento do risco de estenose.

35 Discussão Além disso, terapia ATB contra anaeróbio não previne a evolução de uma NEC clínica para cirúrgica nem a mortalidade até 7 dias. No entanto, esta terapia foi associada a MENOR mortalidade em RN com NEC cirúrgica.

36 DISCUSSÃO Estenose pós enterocolite: é uma obstrução intestinal resultante da cicatrização da lesão, mais proeminente na submucosa26. A estenose é um marcador da severidade da NEC. Provavelmente, a menor taxa de estenoses no grupo que não recebeu tratamento contra anaeróbios pode ser secundária a morte desses RN, que certamente tiveram quadros mais severos de NEC.

37 DISCUSSÃO Estenoses podem estar relacionadas a uma única droga: clindamicina (o mecanismo é desconhecido) No estudo atual, observou-se achado semelhante ao de Faix et al20: RN tratados com clindamicina vs RN não tratados com ATB contra anaeróbios: mais estenoses nos tratados. Porém, o no de pacientes foi insuficiente para comparar os desfechos com cada terapia isoladamente.

38 DISCUSSÃO Mortalidade na NEC clinica X NEC cirúrgica:
MENOR mortalidade no grupo NEC cirúrgica para aqueles que usaram ATB contra anaeróbios. Sugere que bactérias anaeróbicas têm papel proeminente no processo de NEC cirúrgica. Há uma ampla variedade de patógenos associada à NEC15. Muitas séries de casos descrevem a presença de bactérias no sangue ou fluido peritoneal3117,19,32-36: Clostridium perfingens Bacteroides fragillis

39 DISCUSSÃO Kosloske et33 al associaram a presença de Clostridium spp no fluido peritoneal a > gravidade da doença: pneumatoses mais extensas > incidência de gás em veia porta > extensão da necrose

40 DISCUSSÃO Relação exata entre bactérias anaeróbicas e fisiopatologia da NEC ainda é desconhecido. No entanto, os achados do presente estudo sugerem que elas contribuem com a doença, especialmente nas NEC cirúrgicas. O uso de clindamicina diminuiu muito durante o estudo, provavelmente devido ao conhecimento de possível estenose20; maior segurança com uso de outros ATB (metronidazol e piperacilina + tazobactan; maior resistência do B. fragillis à clindamicina37. Os dados do presente estudo não permitem indicar qual o melhor ATB a ser usado empiricamente na NEC (talvez a resposta possa vir do ensaio clínico fase II/III que está ocorrendo envolvendo crianças complicadas com infecção intestinal:NCTO

41 DISCUSSÃO Força deste estudo: tamanho da amostra. Maior avaliação do tratamento de NEC em RN de muito baixo peso. Exclusão de aproximadamente 60% da amostra: perda de poder para determinar diferenças no tratamento entre os 2 grupos. Limitações: coorte desenhada sem randomização (estudo observacional) limitações quanto ao diagnóstico (definições) Diagnóstico não foi feito através de um critério padronizado, e sim por descrição do médico assistente. Sobreposição do diagnóstico de perfuração espontânea e NEC na base de dados.

42 discussão No entanto, um estudo randomizado e controlado muito improvável de ser realizado, devido ao tamanho da amostra necessária para se obter significância estatística (>7000 RN de muito baixo peso para detectar uma diferença de 3% nos resultados).

43 CONCLUSÃO O presente estudo demonstra efeitos diferentes com o uso empírico de antibioticoterapia para anaeróbios nos RN com NEC cirúrgica comparada com os RN com NEC clínica. RN com NEC cirúrgica tratados com ATB contra anaeróbios têm < mortalidade. RN com NEC clínica, não existe benefício para a sobrevivência em associar terapia contra anaeróbios. Antibioticoterapia contra anaeróbios esteve associado com maior risco de estenoses pós-NEC.

44 Então... A antibioticoterapia para anaeróbios associou-se com MAIOR risco de estenoses intestinais e PARA A NEC CIRÚRGICA, associou-se com MENOR mortalidade!

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49 O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA
-A terapia antimicobiana para anaeróbios foi associada a maior risco de formação de estenose. -Bebês com enterocolite necrosante cirúrgica tratados com antimicrobiano para anaeróbios tiveram menor mortalidade. -Para as crianças com enterocolite necrosante com tratamento clínico não houve benefício adicional relacionado com terapia antimicrobiana para anaeróbios

50 OBRIGADA !!!!! 2010

51 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Estudando Juntos! Aqui e Agora! Enterocolite necrosante, a lógica da prevenção Autor(es): Paulo R. Margotto (Reunião na Residência Médica em Pediatria do HRAS/HMIB/SES/DF)        -Perfuração intestinal espontânea ou enterocolite necrosante? -Dieta PREOCE na prevenção da enterocolite necrosante? -Uso de probióticos?

52 Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção
DEFINIÇÕES Enterocolite necrosante (ECN) x Perfuração intestinal espontânea (PIE) (Recém-nascido pré- termo) FATORES ENVOLVIDOS A LÓGICA DA PREVENÇÃO

53 Perfuração intestinal espontânea: (incidência:5-6%/RN≤1000g)
Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção (Recém-nascido pré-termo) Enterocolite necrosante (ECN) x Perfuração intestinal espontânea (PIE) Perfuração intestinal espontânea: (incidência:5-6%/RN≤1000g) necrose e perfuração focal de um pequeno segmento de intestino delgado (mais comum) geralmente: íleo terminal (devido à vascularização específica) e, secundariamente, o cólon transverso e o cólon descendente. intestino de aspecto normal, sem características macro ou microscópicas de enterocolite necrosante. RN em melhores condições Idade: primeiros dias de vida Clínica: distensão abdominal (comum e precoce)

54 Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção
Perfuração intestinal espontânea Etiologia Episódios de hipoxia e isquemia (hipoperfuração intestinal transitória, ulceração de mucosa e submucosa, necrose transmural e perfuração); Indometacina; ibuprofeno oral Uso de dexametasona precoce no tratamento da displasia broncopulmonar (aumenta o risco em 12,3 vezes mais(Gordon et al, 1999) Uso de sulfato de magnésio pré-natal (RN<25 semanas) Pré-eclâmpsia:risco de 13,5 (1,82-65,1) (Yilmaz et al, 2013) Corioamnionite subclínica/Candida; Staphylococcus coagulase-negativo

55 Observem que o sexo masculino, uso de antibióticos no pré-natal e
Regressão logística: Odds ratio ajustada para PIE versus não PIE:(sepse precoce (early onset sepsis), esteróide pós-natal e Centro foram também incluídos no modelo de regressão logística) Wadhawan et al,2013 Observem que o sexo masculino, uso de antibióticos no pré-natal e indometacina para o tratamento da PCA associaram-se significativamente com PIE

56 Ibuprofeno oral Tatli et al (2004), descreveram dois casos de PIE em RN sob o uso de ibuprofeno oral (um RN de 29 semanas fez uso de ibuprofeno oral profilático e o outro, de 30 semanas, usou a medicação aos 2 dias, devido a uma PCA de 2mm). Mecanismo provável: -por via oral, a administração de indometacina causou perfuração intestinal via inibição local da síntese de prostaglandinas (segundo Alpan, 1985) e da mesma forma, o ibuprofeno de uso oral pode enfraquecer os mecanismos de proteção do intestino via mecanismos similares ao da indometacina Embora o ibuprofeno é um tratamento alternativo razoável à indometacina, ensaios clínicos randomizados, são necessários ensaios clínicos que abordem os potenciais efeitos adversos incluindo a perfuração intestinal espontânea.

57 Corioamnionite Ragouilliaux et al (2007) constataram que existem diferenças nos achados histopatológicos de placentas de recém-nascidos que desenvolveram perfuração intestinal espontânea (PIE) em comparação com as crianças que não desenvolveram. Ragouilliaux C (2007): 15 casos de PIE (média de 9,5±3,5 dias dias)) X 33 controles Maternal factors in extremely low birth weight infants who develop spontaneous intestinal perforation. Ragouilliaux CJ, Keeney SE, Hawkins HK, Rowen JL.Pediatrics Dec;120(6):e Artigo Integral!

58 Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)
Dados de doença infecciosa PIE:16(%) Controles:33 (%) Uso de antibiótico materno(%) ,018 Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de lnterleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e Staphylococcus para circulação sistêmica Whyte (1982): 18 casos de Corioamnionite por Candida (alta proporção de mães tratadas com antibiótico)

59 A fisiopatogenia é diferente.
As perfurações intestinais espontâneas, muitas vezes, tem sido classificadas como ECN. A fisiopatogenia é diferente. A perfuração intestinal espontânea geralmente ocorre nos primeiros dias após o nascimento e não está associada com alimentação enteral. É uma doença grave que provoca necrose da mucosa do intestino delgado ou do colo. Doença de RN de baixo peso e prematuro É consequência direta da isquemia intestinal, a qual decorre de uma redução no fluxo sanguíneo mesentérico;

60 Caso Clínico> Perfuração intestinal espontânea
Caso Clínico: Data do parto: 29/01/14 (HRSM); IG: 27s+5d; Peso 1000g; tempo de bolsa rota de 11 horas; leucocitose materna no momento do parto; A radiografia com 50 horas de vida apresentou pneumoperitônio e infiltrado pulmonar bilateral; Com 97 horas de vida foi submetida à laparotomia exploradora, que evidenciou perfuração intestinal em íleo distal a 10 cm da válvula ileocecal; Foi então realizada a enterectomia de cerca de 2cm, incluindo o local da perfuração, com enteroanastomose término-terminal íleo- ileal; Laudo: segmento de intestino delgado exibindo edema, vasocongestão acentuada e processo inflamatório agudo; presença de células ganglionares em plexos nervosos ; 9º dia: ecografia cerebral evidenciou dilatação ventricular esquerda de 7mm e Infarto Hemorrágico parieto-occipital a direita (hemorragia grau IV)(vide imagens a seguir) Caso Clínico: Perfuração intestinal espontânea em um recém-nascido pré-termo extremo Autor(es): Thales da Silva Antunes, Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa, Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso, Paulo R. Margotto      

61 Ecografia cerebral 13,5mm VE VD Escape diastólico-PCA
Hemorragia intraventricular Grau III 13,5mm VE VD Margotto, PR Infarto hemorrágico periventricular a direita Margotto, PR Escape diastólico-PCA Margotto, PR

62 Portanto... Trata-se de um recém-nascido pré- termo extremo que apresentou perfuração intestinal espontânea com 2 dias e a provável causa, corioamnionite (patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de linterleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e Staphylococcus para circulação sistêmica)

63 Enterocolite necrosante Uma tragédia Neonatal! Patologia devastadora!
Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto           patologia multifatorial: determinada fundamentalmente por isquemia intestinal, lesão da mucosa, edema, ulceração e passagem de ar ou bactérias pela parede da víscera Riscos: peritonite, pneumoperitôneo e choque Doença dos sobreviventes: ocorre nos pacientes que sobrevivem a várias intercorrências Incidência:7% e mortalidade de 20-30% (500 a 1500g) Idade de ocorrência: 3ª semana (<32 semanas) Custos (nos EUA):500 milhões a 1 bilhão de dólares/ano

64 Enterocolite necrosante
Fisiopatologia: principais fatores imaturidade da barreira mucosa, isquemia intestinal, dieta nutritiva precoce e a colonização intestinal Apnéia Baixo peso Canal arterial pérvio Asfixia/ Centralização Choque endotóxico/ hipovolêmico Má irrigação mesentérica

65 Dieta e Enterocolite

66 Enterocolite Necrosante Uso de Nutrição Enteral Mínima
Desculpas mais frequentes para não iniciar nutrição precoce nos prematuros Medo de enterocolite necrosante: Distensão abdominal; Índice de Apgar baixo; Aspirado gástrico esverdeado; Cateter umbilical venoso e arterial; Apnéia e bradicardia; Policitemia; Anemia. Ray, W, 2012

67 Nutrição Enteral em bebês prematuros
Enterocolite Necrosante Nutrição Enteral em bebês prematuros Uso de Nutrição Enteral Mínima A nutrição precoce de pequenas quantidades de dieta a partir do primeiro ou segundo dia após o nascimento, chamada de trófica ou ‘priming’ alimentação: o objetivo não é nutrição sistêmica, mas é o de começar a desenvolver o intestino; Este tipo de alimentação precoce pode promover o desenvolvimento das vilosidades intestinais, a ativação enzimática para melhorar a digestão e absorção, e o desenvolvimento de um microbioma intestinal que impede a infecção e a enterocolite necrosante e reduz a inflamação local e sistêmica. William W. Hay Jr, 2013

68 Nutrição enteral precoce em recém nascidos de muito baixo peso Autor(es): Hamilton E, Massey C, Ross J, Taylor S. Apresentação: Deisiane Castanho, Fernanda Alves, Paulo R. Margotto      RN DE MUITO BAIXO PESO alimentados nas primeiras 24 h, quando comparados a bebês com início de alimentação posterior, demonstrou significativamente menor incidência ECN (4,6 vs 14%) (RR, IC 95% = 0,3, 0,13-0,71) e significativamente menor do ECN ou morte (6,3 vs 15,1%) (RR, IC 95% = 0,28, 0,13-0,58), respectivamente. RN alimentando dentro das primeiras 24 h, foi associado com menos dias de nutrição parenteral quando comparado com crianças alimentadas posteriormente [mediana (intervalo interquartil) 10 (7-18) vs 18 (10-27) dias (p < 0,0001)]. Além disso, quando controlados quanto a peso ao nascer, IG, raça e sexo, o início da alimentação precoce foi associada com a diminuição da ENTEROCOLITE NECROSANTE ou morte (p = 0,004)

69 Alimentação de recém-nascidos abaixo de 29 semanas de gestação com Doppler pré-natal anormal: análise a partir de um estudo randomizado Autor(es): Kempley S, Gupta N, Linsell L et al (Reino Unido) . Apresentação: Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso ; Thales da Silva Antunes; Paulo R. Margotto Em fetos com crescimento restrito, que apresentam fluxo diastólico final ausente ou reverso na artéria umbilical o estudo demonstrou que a alimentação entérica precoce em prematuros com crescimento restrito com Doppler pré-natal anormal é benéfico. No entanto, na análise de subgrupos sugere que as crianças com restrição de crescimento < 29 semanas podem exigir um aumento na duração da nutrição enteral mínima e uma taxa mais lenta de avanço de alimentação para facilitar a adaptação do intestino, pois o risco de enterocolite necrosante é muito alto. Os médicos devem ter calma na alimentação deste grupo, sendo a média de idade para alcançar a nutrição enteral plena de 28 dias, com muitas crianças levando muito mais tempo. Ainda é necessário determinar se diferentes abordagens na alimentação pode modificar esse risco.

70 Qual dieta? LEITE MATERNO CRU
Cossey V et al, (303 RN:151: leite cru própria mae/152: pasteurizado ECN grave  casos cirúrgicos relacionados aos que receberam leite pasteurizados Para cada aumento de 10 ml por kg de leite materno por dia, o risco de sepse diminuiu por 12%.

71 Leite humano e enterocolite necrosante
ECN: devido a isquemia com translocação bacteriana ou translocação bacteriana levando a isquemia?Talvez os dois Vasoconstrição e isquemia: elementos importantes BH4 (tetrahidrobiopterina): cofator fundamental da endotelial sintetase para gerar óxido nítrico vasodilatação (na ausência: estresse oxidativo vasoconstrição) Leite humano: 500 vezes mais BH4 em relação às fórmulas Leite humano: protege da ECN através da vasodilatação intestinal Tetrahydrobiopterin is present in high quantity in human milk and has a vasorelaxing effect on newborn rat mesenteric arteries.Artigo integral Weinmann A, 2011; Belik, 2012

72 Leite humano e enterocolite necrosante
Na era do surfactante, o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentaram-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal. Nesse período, ferramentas importantes para a prevenção da ECN foram desenvolvidas, como o uso preferencial de dietas com leite humano e medidas criteriosas para o início e progressão da alimentação enteral no prematuro, incluindo uma fase de dieta enteral mínima (Devemos sempre iniciar a alimentação dos bebês pré-termos logo após o nascimento para manter a integridade do intestino, para prevenir a atrofia e permeabilidade intestinais e a translocação bacteriana

73 LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU de toda a Equipe!Começa ao nascer!)
PARA O SEU PRÉ-TERMO NA UTI NEONATAL (um trabalho diuturno de toda a Equipe!Começa ao nascer!) MENSAGEM

74 Probióticos na Enterocolite Necrosante
Então, devemos mudar nossas práticas? Há dados promissores que dão suporte ao uso de probióticos na redução do risco de ECN (é difícil não implementar algo na prática que se tem mostrado prevenir séria doença com risco de vida) NO ENTANTO... Yowell,M (2014)

75 O uso de probióticos parece constituir estratégia promissora
Probióticos na Enterocolite Necrosante O momento para confirmar a prevenção da enterocolite necrosante com probiótico nos recém-nascidos de extremo baixo peso na América do Norte é agora! Autor(es): Thomas R. Abrahamsson, Samuli Rautava, Aideen M. Moore, et al. Apresentação: Raquel Matias, Rebeca Donadon e Paulo R. Margotto        O uso de probióticos parece constituir estratégia promissora No entanto, os dados são ainda insuficientes para recomendação geral para o seu uso Agora é a hora de se conduzir ensaio de alta qualidade na América do Norte para confirmar a prevenção da ECN com os probióticos

76 Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal e suas interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de podermos rotineiramente manipular o ecossistema microbiano intestinal. Após estes esclarecimentos, no futuro talvez venhamos usar probióticos! Neu J, 2014

77 Católica de Brasília e Escola Superior de Ciências da Saúde
OBRIGADO! Dra Márcia Pimentel Dr. Paulo R. Margotto Dda. Michele Rocha Dra. Márcia Pimentel, Dr. Paulo R, Margotto e Estudantes da 6ª Série da Universidade Católica de Brasília e Escola Superior de Ciências da Saúde Ciências da Saúde